Infections maternofœtales

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1 Infections maternofœtales S309PROCINFLAM09JC 14 octobre 2016 Dr Julie Chas SMIT, Hôpital Tenon (Paris)

2 I. Infections materno-fœtales 1) Généralités Préoccupation constante en néonatologie (traiter dans le doute) Le Fœtus peut-être infecté par voie hématogène : Septicémie maternelle (ex : listéria) Amniotite par voie ascendante (contamination du LA par strepto B par ex) Passage par voie génitale lors de la naissance (ex : chlamydiae) Manifestation avant le 4 ème jour de vie (contrairement aux infections néonatale secondaires souvent nosocomiales)

3 2) Diagnostiques A) Arguments anamnestiques Critères majeurs : si au moins 3 de ces critères sont présents, on traite le bébé et on le bilante : Fièvre maternelle >38 avant/pendant/dans les 24h suivant l'accouchement Amniotite évoquée sur LA teinté (sauf motif obstétrical) si aspect louche, fétide Rupture prolongée des membranes au dessus de 12h Accouchement prématuré inexpliqué ( = 2 critères!) Critères secondaires : Infection urinaire (mal ou non traitée) Infection vaginale Tachycardie fœtale inexpliquée Leucocytose maternelle > 18000/mm3

4 B) Arguments cliniques Un seul de ces critères suffit pour débuter un traitement dans le doute: Détresse respiratoire : geignement, tachypnée et surtout si apnée Troubles hémodynamiques avec augmentation du temps de recoloration (normale<3sc) hypotension, teint gris Ballonnement abdominal Trouble de la régulation thermique (hypo ou hyperthermie) Troubles cutanés : Ictère précoce, purpura, éruption maculovésiculeuse Trouble viscéral : hépato/splenomégalie Troubles neurologiques (convulsions)

5 C) Bilan Sanguin : NFS : leucopénie (30000), thrombopénie (<100000) CRP : normale entre 0 et 12mg/l (peut être négative à la naissance car monte dès H12) Pro calcitonine (peut monter dès H2 ou H3 infection si >à 5µg/ml) Hémoculture (recherche de septicémie) Autres prélèvements : Centraux : gastrique par aspiration + placentaire (bout au labo) Lombaire : recherche de méningite (labo de cytologie : nombre d'éléments/labo de bactériologie : germe en cause/labo de chimie : protéines + glucose. Glucorachie éffondrée en cas d'infection car le germe consomme du sucre. Protéinorachie augmente. Normale de la glucorachie=protéinorachie /2)

6 3. Germes en causes Streptocoque B : Clamoxyl 100 à 150mg/j//7j (si méningite 200mg//21jours) Netromycine (Amiklin, gentamycine etc) : 6mg/kg/j//48h IVL 30mn Escherichia coli : 20% de résistance au Clamoxyl donc Claforan dose idem et netro idem Listeria : traitement idem

7 II. Infections virales Rubéole, Varicelle, CMV, Parvovirus B19 HIV, Hépatite B, Hépatite C, Herpès Transmission pendant la grossesse Transmission en fin de grossesse et pdt accouchement Effet tératogène ou maladie foetale Maladie infantile

8 Transmission Virus Fréquence chez la femme enceinte (nombre de cas annuels en France) Pendant la grossesse Rubéole 61 cas en 2000 Varicelle < 500 (38 en 2001) CMV En fin de grossesse ou l acct Parvov B19 4 à HIV à Hépatite B à Hépatite C 5 à Herpès Plus de !

9 1. Herpès génital A) Généralités Très fréquent Virus HSV 1 ou 2 Primo infection (femmes n'ayant jamais rencontré le virus) très sévères, excrétions virales : 2 à 3 semaines Primo infection HSV2 chez femme ayant eu HSV1 : signes moins sévères, excrétions virales moins longues. Récurrence clinique : Eruption en bouquet, excrétion virale 3 à 5 jours Asymptomatique chez 0,1 à 1 % des femmes enceintes, excrétion virale 1 à 2jours : 2/3 des infections néonatales.

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11 B) Pathologies fœtales et néonatales infection in utero possible, secondaire à une virémie lors d'une primo-infection maternelle Lésions neurologiques graves Lésions cutanées cicatricielles choriorétine (TTT pendant 1 à 2 ans) Herpès néonatal : conséquence d'une infection dont la porte d'entrée est mal élucidée (œil? muqueuse?)

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13 C) Clinique pour 80% des enfants atteints, apparition des signes entre 5 et 20 jours après la naissance : Atteinte pulmonaire (pneumonie) Atteinte méningo encéphalique Atteinte viscérale (hépatite) Mortalité 50% séquelles neurologiques 50% malgré le traitement anti viral

14 D) Attitude pratique en salle de naissance et après l'accouchement Mode d'accouchement selon l'ancienneté de l'infection Voie basse : pas de lésions cervico-vaginale lors de l'accouchement primo-infection >3 semaines sans récidive cervico-vaginale Primo-infection traitée au moins 10 jours avant l'accouchement, sans récidive ni lésions cervico-vaginales Avant l'accouchement : prélèvement du col utérin à la recherche d'herpès, envisager le traitement du bébé si besoin Si lésions : protéger le bébé de façon cutanéo-muqueuse : Savonnage à l'antiseptique type Bétadine ou Septivon Rinçage soigneux pommade Zovirax matin et soir pendant 5 jours

15 E) Traitement Durant la grossesse : Zovirax dès 36 SA 5cp ou mesurettes/j//5jours puis 2cp ou Mesurettes/j jusqu'à l'accouchement Si naissance par voie basse avec lésions présentes dans la semaine avant l'accouchement : traiter le bébé avec Zovirax 20mg/kg toutes les 8h en IVL d'1h examen virologique après 3 ou 4 jours de traitement préventif. Si + : Traitement idem pendant 10 à 15 jours.si forme neurologique disséminée, ttt 20jours Précautions d'usage en maternité : hygiène +++ masque, gants, blouse dédiée au bébé Allaitement possible sauf si lésions téton ou mamelon (arrêt temporaire)

16 2. Infection à CMV A) Généralités 40 à 50% des femmes immunisées (asymptomatique ne peuvent pas transmettre) 0,8/ naissances 20 à 30% de mort en cas de forme sévère. Parmi les survivants 90% de séquelles sensorielles (yeux, oreilles) ou neurologiques Diagnostic anténatal possible en cas de doute car signes chez la mère (isolement du CMV ou mise en évidence d'adn viral par PCR (ponction LA au moins 6 semaines après la séroconversion maternelle et >22SA) A 90% asymptomatique Virurie (Virus dans les urines) à CMV au cours de la 1 ère SA : risque d'infection foetale

17 Infection congénitale Asymptomatique (90%) Symptomatique (10%) Séquelles (15%) Atteinte sévère (50%) Atteinte modérée (50%) Décès (30%) Séquelles neuro graves (60%) Séquelles (30%)

18 B) Pathologies fœtales et néonatales RCIU Hépato/splénomégalie Purpura Ictère Thrombopénie Signes neurologiques : (microcéphalie, calcification péri ventriculaire ) Complications : Déficit auditif souvent bilatéral Microcéphalie avec retard mental et déficience neuromusculaire Anomalie de la dentition (dents jaunes)

19 Purpura microcéphalie calcification péri ventriculaire

20 C) Attitude pratique à la naissance Recherche de CMV en cas de signes cliniques à la naissance (souvent Dg postnatal) Sérologie CMV : présence d'igm anti CMV CMV urinaire pour confirmer le Dg 3 jours de suite Formes infra cliniques : pas de signes mais la mère a fait un CMV : recherche d'atteinte des transaminases + surveillance ORL (audiométrie régulière jusqu'à 2 ans)

21 D) Traitement CYMEVAN pour les formes sévères : 10 à 20mg/kg/j en IV //21jours E) Précaution en néonatologie ou en mater 1 à 2 % de nouveaux nés excrètent le CMV Risque de transmission par le personnel soignant : 7% Lavage de mains + blouse individuelle Allaitement possible même si diagnostique de primo infection pendant la grossesse

22 3. Varicelle A) Généralités Risque de primo infection maternelle faible : 1 à 5 pour Risque d'atteinte fœtale variable selon la période de la grossesse : <20SA risque 0,5 à 2% mais conséquences graves si survient Varicelle périnatale : haut risque fœtal et néonatal : quand la mère a débuté l'éruption dans les 5 jours avant ou 2 jours après l'accouchement : risque de 90%

23 Risques foetaux Varicelle Congénitale (2%) Avt 20SA Contamination Fœtale: 8% Varicelle maternelle Juste avt terme Varicelle Néonatale: 25-50% Décès Zona (1ière année)

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25 B) Traitement ZOVIRAX 20mg/kg IV pendant 15j en prévention si varicelle déclarée chez la mère C) Précaution en maternité Très contagieux Informer les parents, visiteurs et personnel soignant des risques de transmission dans les 2 sens Allaitement autorisé si varicelle survenue pendant la grossesse et guérie

26 4. Toxoplasmose congénitale A) Généralités 1 à 10% des nouveaux nés pour naissances vivantes Sérodiagnostic fait partie de l'examen prénuptial depuis 1978 Depuis 1985 : obligation de surveillance mensuelle de la femme enceinte séronégative à la toxoplasmose 54,3 % des femmes enceintes sont immunisées facteurs de risques de contamination : Viande de bœuf/mouton consommée peu cuite Crudités mal préparées ou industrielles Hygiène incorrecte (lavage des mains + ustensiles de cuisine)

27 Rappels Toxoplasplasma Gondii 3 formes parasitaires: Trophozoïte (tachyzoïte) (très fragile, ingestion non contaminante) Kyste (forme de résistance et de contamination, survie à T C ambiante, détruit par chaleur ou congélation) Oocyste (très résistant, dans sol et plantes, détruit par cuisson, dessiccation ou congélation)

28 Malformation cérébrale majeure Risque transmission 90% 15% 30% Gravité atteinte foetale Choriorétinite T1 T2 T3

29 B) Diagnostique (1) Sérologie maternelle à la recherche de séroconversion : IgG et IgM négatifs : patiente non immunisée : contrôle mensuel IgG + IgM - : infection ancienne à recontrôler à 3 semaines (surtout si IgG>300Ui) car risque de début d'infection IgG- IgM + : 2 ème contrôle 3 semaines après car peut-être faux IgM IgG+ IgM+ : si test antérieur - : revérifier avec nouveau prélèvement immédiat.

30 B) Diagnostique (2) Si primo-infection maternelle : risque de transmission fœtale : 25% (augmente au fur et à mesure de la grossesse. Entre 0 et 10 Sa : 1,5% entre 27 et 34 SA : 28,9%) Mais risque d'atteinte fœtale + sévère en début de grossesse (malformations) Diagnostic anténatal du fœtus dont la mère a eu une séroconversion à la toxo : Amniocentèse : > ou = à 18 SA + délai de 4 semaines entre la séroconversion et le prélèvement : recherche du génome de toxoplasma par PCR (réponse en quelques heures) Echographie : signes d'atteinte fœtale (ex : dilatation ventriculaire cérébrale=hydrocéphalie) Si fœtus non atteint peut l'être plus tard. Si atteint : IMG ou TTT in utero selon gravité de l'atteinte.

31 C) Profil clinique néonatal Forme patente sévère : Hydrocéphalie ou microcéphalie Forme patente sans signes neurologiques : choriorétinite ou calcifications intra crâniennes (gravité selon l'atteinte oculaire) Forme infraclinique : (les + fréquentes) Mère : PCR placentaire + charge virale Bébé : sérologie veineuse à 3j + fond d'œil + echo transfontanellaire+ PL + charge immunitaire.

32 Hydrocéphalie

33 D) Traitement Limitation de la charge trans-placentaire in utero par : ROVAMYCINE 3millions d'unités x3/j (infection fœtale 2x moins fréquente) Si atteinte fœtale prouvée : dès 22SA 1 à 2 cures de 4 semaines de : MALOCIDE 50mg/j ADIAZINE 3g/j en 2 ou 3 prises Acide Folinique (LEDERFOLDINE) 50mg per os/ semaine alterné avec la ROVAMYCINE (2 semaines) Traitement du bébé : MALOCIDE per os : 1mg/kg/j //2 mois (Forme infra clinique à patente modérée) ou os 1mg/kg/j //6mois (Forme patente sévère) puis 1mg/kg x3 par semaine le reste de la première année. + ADIAZINE 100mg/kg/j en 2 ou 3 prises per os pendant 1 an + Acide Folinique (LEDERFOLDINE) 50mg en 1 prise per os par semaine pendant 1 an

34 E) Surveillance 1 NFS /mois (MALOCIDE : risque anémie, thrombopénie) Examen clinique + ophtalmologique + sérologie au début du 2 ème mois puis tous les 3 mois minimum même après 1 an.

35 5. Rubéole A) Risque de transmission materno-fœtale Incidence de cas malformatifs < 10cas / an grâce à la vaccination Vérifier l'immunisation avant la grossesse et vacciner si besoin B) Pathologies fœtales et néonatales Risque malformatif +++ sur infection précoce avant 12SA jusqu'à 20 SA. Risque de foetopathie existe jusqu'à l'accouchement RCIU Malformations Atteinte occulaire (cataracte, chloriorétinite, glaucome, micro ophtalmie ) Atteinte oreille interne Atteinte cardiaque : hypoplasie de l'artère pulmonaire, canal artériel, coarctation aortique Atteintes dentaires (agénésie) Microcéphalie

36 Cataracte Normal (32SA)

37 C) Attitude pratique en maternité IgM antirubéole chez le nouveau né atteste d'une primo infection : Isolement du nouveau-né (porteur de virus pendant plusieurs mois) Vaccination post partum des femmes à la sérologie pendant la grossesse est impérative (ne contre-indique pas l'allaitement)

38 Merci pour votre attention