Sta$nes en préven$on primaire. Le doute est- il possible?

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1 Sta$nes en préven$on primaire Le doute est- il possible? Déclara$on d intérêt YLN et JPV : aucun conflit d intérêt financier YLN et JPV : membres de la SFDRMG et à ce Btre inibateurs du wikidpc JPV : rédacteur de Bibliomed et rédacteur en chef de Médecine etc. Vigne9e 1 Un directeur de services financiers âgé de 55 ans a eu lors d une visite systémabque une évaluabon de son risque cardio- vasculaire : 15% de risque de survenue d'un événement cardiovasculaire majeur dans les 10 ans. Il demande à son médecin généraliste si ce risque nécessite la prise d'une stabne. Ses autres facteurs de risque sont un surpoids et un tabagisme modérés, une pression artérielle à 150/90 mmhg, un cholestérol total à 5,5 mmol/l (2,13 g/l), des HDL- C à 1,2 mmol/l (0,47 g/l), des LDL- C à 3,5 mmol/l (1,36 g/l), triglycérides 1,7 mmol/l (1,49 g/l). Sta$nes ou non? (la discussion sur «le reste» n a pas lieu ici). Vigne9e 2 Une retraitée âgée de 72 ans prend une stabne depuis des années à faible dose (pravastabne 10 mg) en raison d antécédents familiaux (infarctus du myocarde paternel mortel à l âge de 54 ans). Elle n a pas de facteurs de risque autres : poids normal, acbvité physique modérée mais régulière, alimentabon «saine». Elle en a un peu marre de ce pebt comprimé, mais craint de le «lâcher» et vous demande de vous prononcer «fermement» : sta$ne ou non?

2 Sta$nes en préven$on primaire : «sous influences», en fonc$on d apports mul$ples Dyslipidémies : prévalence et effet des interven$ons sur le RCV 1 Données patient Données scientifiques R t Données médecin 0 Deux mots-clés : justification et utilité 0 A R 1 c B 5 6 Où trouver l informa$on? Données sources («primaires») : les essais cliniques ou thérapeubques Données «secondaires» : arbcles de synthèse, documents divers (livres, etc.), guidelines de toutes origines, analysant et interprétant les données sources Donc : quelle fiabilité (lecture «cribque» de toute informabon) et quelle applicabilité à la situabon actuelle (passer du théorique au réel)? Niveaux de preuves Niveau 1 (ERC puissants et MA de ces ERC) Niveau 2 (ERC peu puissants) Niveau 3 (essais comparabfs contemporains NR, études de cohortes) Niveau 4 (essais comparabfs avec séries historiques) Niveau 5 (séries de cas) Grade A Grade B Grade C A défaut : Accord professionnel 7 8

3 Qualité des preuves selon GRADE Type d étude Essais randomisés Etudes observabonnelles Niveau de preuve de 1 à 4 Elevé (1) Modéré (2) Faible (3) Très faible (4) Augmenter de 1 ou 2 (selon l importance ou la probabilité) si : Diminuer de 1 ou 2 (selon l importance ou la probabilité) si : - Limites méthodo- - Effet de grande logiques amplitude - Inconsistance des - Gradient dose- résultats* réponse - Critères indirects - SituaBon dans - Imprécision laquelle tous les - Biais de publicabon biais plausibles diminueraient l amplitude de la réponse obtenue. GRADE Working Group [ Pour lire les yeux grand ouverts Chaque étape est exclusive de la suivante : on conjnue ou pas 1. Lire ou ne pas lire (selon la qualité de la preuve)? 2. L'informaBon peut- elle être uble à ma prabque? 3. L'étude est- elle fiable? 4. La différence envisagée mesure t elle réellement l'effet envisagé? 5. Est- elle stabsbquement significabve? 6. Est- elle cliniquement signifiante? 7. Le résultat est- il cohérent? 8. Le résultat peut- il être mis en prabque? exemples de textes récents 1. Abramson et al. Les sujets à faible risque cardiovasculaire doivent- ils prendre une stabne? (analyse dans le BMJ) 2. Krumholz. Cibler le risque cardiovasculaire plutôt que le taux de cholestérol Les sujets à faible risque cardiovasculaire doivent- ils prendre une stabne? (éditorial dans le BMJ) 3. Vallée. StaBnes en prévenbon primaire : oui ou non? Cochrane CollaboraBon 2013 : nouvelle évaluabon favorable... (commentaire dans Médecine) 4. Vital- Durand. StaBnes : des informabons disponibles à la prescripbon courante... (éditorial dans la Revue de médecine interne) 8 exemples de textes récents 5. Stone et al. Traitement du cholestérol sanguin pour réduire le risque de maladie athéromateuse cardiovasculaire chez l adulte : synopsis 2013 du guideline de l ACC / AHA (synopsis dans les Annals of Internal Medicine) 6. De Lorgeril. Quelles complicabons peut- on craindre lors de l'arrêt d'un traitement par stabne? (brève revue de la liuérature dans Médecine) 7. Lenzer. La majorité des membres du groupe de travail sur le nouveau et controversé guideline «cholestérol» ont des liens actuels ou récents avec les fabricants de médicaments (commentaire dans le BMJ) 8. Briggs et al. Une stabne par jour Bent le médecin au loin : évaluabon comparabve d un proverbe par étude de modélisabon (étude de modélisabon dans le BMJ)

4 Quelle en est la per$nence pour notre exercice? A quelle ques$on répondent- ils? Les pa$ents concernés sont- ils comparables aux nôtres? (extrapolabon possible des données apportées) Les études retenues apportent- elles des données de niveau de preuves «suffisant»? La présenta$on, l'interpréta$on et l'extrapola$on de ces résultats, permevent- ils une réponse à la ques$on posée ou reste t il des zones d ombre? 4 concepts pour la réflexion Le concept d efficacité thérapeujque (ou prévenjve), s il est déjà ancien, n est pas binaire (0 ou 1) : l efficacité thérapeubque varie entre 0 et 1 Le but de la décision est de fixer un objecjf pour ce malade, à ce moment (à quoi çà sert?) Dans bon nombre de cas, la décision suppose la prise en compte de données épidémiologiques La décision pour ce pabent concerne aussi, parfois beaucoup, ses contemporains (santé individuelle santé publique) Deux points de vue à accorder Point de vue du patient Se sent mal Se sent bien Point de vue du médecin Pas de maladie Maladie Ligne du temps Cholestérol et préven$on primaire Il est généralement «admis» que les dyslipidémies sont l un des 4 principaux facteurs de RCV, avec l HTA, le tabagisme, le diabète. Leur dépistage systémabque en prévenbon primaire n était consensuel il y a quelques années que chez les pabents «à risque». De nombreuses études jusbfient dans ce cas leur prise en charge, mais qu en est- il chez les autres? 15

5 Quels sont les problèmes? Les facteurs de risque comportementaux (avant toute prescripbon) sont- ils contrôlés : tabagisme, surpoids, acbvité physique A qui prescrire (seuils d intervenbon) Quel traitement et à quelle dose? La prescripbon sera- t- elle suivie (au cours des essais thérapeubques, 15 à 25% des sujets l arrête) Avec quels effets secondaires? Et pour quel coût pour un traitement a priori «à vie»? (plus d 1 milliard d annuels en France, plus de 5% des remboursements de l assurance maladie) Cholestérol «trop» élevé : prescrire ou non? ObjecBf : prévenir un accident cardio (cérébro) vasculaire précoce Ce qu il ne faut pas faire : prescrire une stabne parce que le LDL- cholestérol est élevé (et d ailleurs à parbr de combien?) Pour traiter l hypercholestérolémie Pour faire baisser le LDL- cholestérol Ce qu il faut faire Evaluer le risque cardiovasculaire du pabent en tenant compte des autres facteurs de risque existants Fixer l objecbf thérapeubque en foncbon de ceue évaluabon Choisir la thérapeubque (bénéfice/risque) Effets du traitement sur la mortalité Ques$ons toujours en suspens Le bénéfice clinique est- il seulement secondaire à l abaissement du LDL- C ou dû aussi à un effet «pléiotrope» des stabnes? (hypothèses de faible niveau de preuves) Quelle dose de stabne? (niveau de preuve : modéré) Quelle stabne? (niveau de preuve : modéré) Qui traiter? «On peut admeyre que seule une hypercholestérolémie sévère jusjfie vraiment le traitement compte tenu de la faiblesse du risque cardiovasculaire de la populajon française par rapport aux populajons des essais de prévenjon primaire» (Source : Lièvre M, Cucherat M. Les stajnes : données factuelles Médecine. 2006;2:10-15 et 58-62) 19 20

6 RCV (mortalité coronarienne) varia$ons géographiques Faeh D et al. Body Mass Index vs Cholesterol in Cardiovascular Disease Risk Prediction Models. Arch Intern Med. 2012;172: Vigne9e 1 Un directeur de services financiers âgé de 55 ans a eu lors d une visite systémabque une évaluabon de son risque cardio- vasculaire : 15% de risque de survenue d'un événement cardiovasculaire majeur dans les 10 ans. Il demande à son médecin généraliste si ce risque nécessite la prise d'une stabne. Ses autres facteurs de risque sont un surpoids et un tabagisme modérés, une pression artérielle à 150/90 mmhg, un cholestérol total à 5,5 mmol/l (2,13 g/l), des HDL- C à 1,2 mmol/l (0,47 g/l), des LDL- C à 3,5 mmol/l (1,36 g/l), triglycérides 1,7 mmol/l (1,49 g/l). Sta$nes ou non? Vigne9e 2 Une retraitée âgée de 72 ans prend une stabne depuis des années à faible dose (pravastabne 10 mg) en raison d antécédents familiaux (infarctus du myocarde paternel mortel à l âge de 54 ans). Elle n a pas de facteurs de risque autres : poids normal, acbvité physique modérée mais régulière, alimentabon «saine». Elle en a un peu marre de ce pebt comprimé, mais craint de le «lâcher» et vous demande de vous prononcer «fermement» : sta$ne ou non?