DIAGNOSTIC DE LA MALADIE ALCOOLIQUE DU FOIE

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1 DIAGNOSTIC DE LA MALADIE ALCOOLIQUE DU FOIE ATOHOUN Nadine Hepatologie Jean verdier Cours D.E.S HGE

2 PLAN I. CLINIQUE II. BIOLOGIE III. TESTS NON INVASIFS IV. IMAGERIE V. HISTOLOGIE

3 INTRODUCTION Maladies hépatiques liées à consommation excessive d alcool( > 40 g/j chez l homme et > 30 g/j chez la femme) 4 Entités décrites : v Stéatose : accumulation de triglycérides dans hépatocytes vfibrose: accumulation excessive de matrice extracellulaire v Cirrhose alcoolique (CA) : nodules de régénération entourés de fibrose vhépatite alcoolique (HA) : nécrose hépatocytaire + inflammation à polynucléaires et de fibrose

4 I- CLINIQUE

5 1-INTERROGATOIRE Mode de consommation ou anciennetée Quantification en g/j selon critèresoms v > 40 g/j chez l homme v > 30 g/j chez la femme AUDIT (Alcohol Use Disorders Inventory Test): 10 questions vconsommation vdépendance vproblèmes liés à l alcool AUDIT C simplifiée ( 3 premières questions) v Fiable pour projection de consommation à risque

6 1-INTERROGATOIRE

7 2-EXAMEN CLINIQUE Stéatose hépatique Formes mineures: v asymptomatiques ++ avec examen clinique normal Formes majeures: v Ictère v Hépatomégalie de consistance molle avec bord inférieur mousse v Fièvre

8 2-EXAMEN CLINIQUE Cirrhose alcoolique Stade compensé: vdécouverte fortuite à l occasion d un examen clinique, anomalies des tests hépatiques ou échographie Stade décompensé: v Signes d hypertension portale: qcvc qsplenomégalie q Ascite+++ vsignes d insuffisance hépato-cellulaire (angiomes, ictère, gynécomastie ) vsignes d encephalopathie hépatique

9 2-EXAMEN CLINIQUE Hépatite alcoolique aigue Ictère cutanéo-muqueux (avec urines foncées+ selles décolorées) Signes d hépatopathie chronique +++ vhépatomégalie ferme v Angiomes stellaires vprésence d une ascite +++ vencéphalopathie hépatique = critère de gravité Signes généraux: Fièvre +/-

10 2-EXAMEN CLINIQUE Hépatite alcoolique aigue Signes d éthylisme chronique vhypertrophie des parotides vsignes de dénutrition vsignes de Dupuytren vneuropathie périphérique Examen clinique complet: coeur, pancréas nerfs

11 II-BIOLOGIE

12 BIOLOGIE Non spécifique de l alcool Élévation des GGT : simple vsensibilité 50 % à 80 % avec atteinte hépatique vspécificité 60 à 80 % Macrocytose sans anémie : simple, fiable Sensibilité : 60 % Spécificité limitée

13 BIOLOGIE 1-Stéatose alcoolique Tests hépatiques souvent normaux Transaminases modérément élevées avec ASAT >ALAT GGT: élevée +/- mais non constante

14 BIOLOGIE 2- Cirrhose alcoolique ASAT/ ALAT : N ou augmentées BT, PAL: N ou modérément augmentées Augmentation polyclonale immunoglobulines ++ TP et albumine sérique: N ou diminuées

15 Cytolyse BIOLOGIE 3-Hépatite alcoolique aigue v modérée 2 à 10 N v 90% ASAT > ALAT v ASAT / ALAT >1 Autres signes: vhypo-albuminemie, hyperleucocytose à PNN +++ (> 20000) Cholestase v PAL : modérément élevées vggt: N vbt : élevée (BC+++) vhypoglycémie vcréatininemie augmentée Baisse du TP et facteur V

16 III-TESTS NON INVASIFS

17 TESTS NON INVASIFS Paramètres Fibrotest : de 0,00 à 1 v Biomarqueur de fibrose vdosage sérique de α 2macroglobuline, bilirubine totale, haptoglobine, apolipoprotéine A1 et GGT Paramètres Fibromètre : vage, urée, plaquettes, TP, ASAT vα 2macroglobuline, acide hyaluronique Paramètres Hépatoscore : v BT, GGT, acide hyaluronique vα 2macroglobuline, âge et sexe

18 TESTS NON INVASIFS Standardisation des méthodes de dosage (ASAT, ALAT, GGT) v Automates identiques vréactifs identiques vcontrôle de qualité Reproductibilité et facilité méthodes de dosage

19 TESTS NON INVASIFS 218 patients ayant MAF

20 TESTS NON INVASIFS

21 TESTS NON INVASIFS Performance diagnostique des 3 tests similaire pour fibrose modérée et cirrhose Pas d intérêt à combiner plusieurs tests de fibrose Fibrotest : évaluation de l HAA Seuls Fibrotest et PBH sont corrélés à la mortalité de manière indépendante Même taux d erreur que PBH

22 TESTS NON INVASIFS Elastométrie impulsionnelle FIBROSCAN Mesure de l elasticité hepatique Corrélation avec degré de fibrose Cutoff pour F3/F4 + élevé que dans hépatopathies virales

23 TESTS NON INVASIFS Etude 147 patients FIBROSCAN Fibrose avancée vs modérée AUROC 0.94 Cirrhose vs non cirrhose AUROC 0.87

24 TESTS NON INVASIFS Limites v Inflammation, steatose vcholestase vcongestion vconsommation d OH FIBROSCAN Variation de l élasticité selon : v Etiologie : Cut off de 22,6 Kpa dans étude v Localisation de fibrose périsinusoïdale +++

25 IV. IMAGERIE

26 Écho-TDM-IRM hépatiques Utile devant perturbations du bilan hépatique pour éliminer d autres étiologies Detection de stéatose ou de dysmorphie Signes d hépatopathie chronique et ses complications Pas de bénéfice en termes de diagnostic étiologique et hépatopathie débutante

27 Écho-TDM-IRM hépatiques

28 V-HISTOLOGIE

29 HISTOLOGIE PBH gold standard Voie: v Percutanée échoguidée vtrans-jugulaire +++ (ascite, troubles de l hémostase) Methode invasive avec risque de complications Diagnostic de fibrose modérée n implique pas de prise en charge particulière Diagnostic de cirrhose amène à surveillance rapprochée

30 HISTOLOGIE OBJECTIFS Exclure les diagnostics différentiels Etablir un pronostic : Scores de fibrose (METAVIR, Knodell, Ishak, ) Prendre une décision thérapeutique : HAA

31 HISTOLOGIE: PBH INDICATIONS Pas clairemenent indiquée: v Patients au stade de début de MAF v Lorsque cirrhose établie révélée par clinique, données analytiques et d'imagerie HAA sévère ( Maddrey > 32) necéssitant traitement spécifique Cirrhose Co-facteurs

32 HISTOLOGIE Lésions hépatiques v Activité nécrotico-inflammatoire vfibrose vstéatose macro-vesiculaire et micro-vesiculaire vlésions biliaires vlésions vasculaires vcorps de Mallory ( HAA)

33 HISTOLOGIE Stéatose 90% des OH chroniques vvacuoles graisseuses dans cytoplasme des hépatocytes, sans nécrose ni inflammation associées

34 HISTOLOGIE Cirrhose : v Fibrose évolutive, diffuse et annulaire vbouleverse l architecture du lobule hépatique et vasculaire v Nodules de regénération (macro/micro-nodules)

35 HISTOLOGIE HAA Nécrose hyaline Clarification et/ou ballonisationhépatocytaire Corps de Mallory Infiltrat à PNN Fibrose +/- importante

36 HISTOLOGIE

37 SCORES PRONOSTIQUES: HAA Alcoholic Hepatitis Histologic Score (AHHS) v4 paramètres qdegré de fibrose qstase bilirubine qinfiltration par PNN qmegamitochondries

38 SCORES PRONOSTIQUES: HAA

39 RESUME

40 CONCLUSION Problème de santé publique Continuum stéatose, fibrose, cirrhose +/- HAA PBH = gold standard Diagnostic : arguments clinico-biomorphologiques Intêret croissant des marqueurs non-invasifs