La transplantation hépatique pour les nuls (nulles) Jérome Dumortier Isabelle Rosa

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1 La transplantation hépatique pour les nuls (nulles) Jérome Dumortier Isabelle Rosa 1

2 Mr H, 60 ans Pas d antécédents particuliers Ancien commercial, marié DNID traité par metformine HTA traitée par inhibiteurs calciques Surpoids IMC à 28 Alcool: 60 g/j depuis l âge de 25 ans Tabac: 20PA 2

3 Mr H, 60 ans Hospitalisé pour augmentation du périmètre abdominal depuis 4 jours A l examen: Hépatomégalie dure Ictère conjonctival Ascite Pas d encéphalopathie 3

4 Biologie TP 45%, INR: 1,9 Bilirubine 60 µmol/l ASAT 108 ALAT 201 GGT 350 PAL 190 Albumine 31 g/l Créatinine: 80 µmol/l Ponction d ascite: 280 PNN, protides 19 g/l Asciculture: E Coli 4

5 Echographie hépatique Foie dysmorphique Ascite Voies de dérivation EOGD: VO de grade 2 5

6 Résumé clinique Découverte d une cirrhose OH +/- NASH avec infection du liquide d ascite inaugurale Score de Child Pugh B9 Score de MELD: 18 6

7 Que faites vous Envisager la TH d emblée? 7

8 the 6-month rule pour éviter une TH inutile L arrêt de l alcool est le premier (meilleur, seul) traitement de l insuffisance hépatique après 3 mois, pas d amélioration Veldt BJ, J Hepatol 2002

9 A 2 mois Ascite persistante malgré le traitement diurétique, traitée par ponctions A réduit sa consommation d alcool Bilan hépatique : ASAT 95, ALAT 31 Bilirubinémie 35 µmol/l, TP 51%, INR 1,6 créatininémie 57µmol/l MELD: 13 9

10 Que faites vous Envisager la TH? Continuer le traitement médical? 10

11

12 Indications de greffe parmi les nouveaux inscrits depuis 2007

13 COH % VHC VHB CBP CHC

14

15

16 Bénéfice de la TH dès que la probabilité de décès est >15% à 1 an

17 Comment évaluer la gravité de la cirrhose (alcoolique)? Child Pugh Turcotte MELD = 9,57*Log créatinine (mg/dl)+ 3,78*Log bilirubine (mg/dl) +11,2*Log INR ENCEPHALOPATHIE abs stade I stade II ASCITE abs présente réfractaire BILIRUBINE TOTALE(µmol/l) <35 >50 ALBUMINE (g/l) >35 <28 TP (%) >54 <44

18 Wiesner et al, Gastroenterology.2003

19 1-year mortality Clinical course of alcoholic cirrhosis 15% 10% 31% 64% 11% Jepsen P, Hepatology 2010

20

21 We use the good limit of MELD for ALD? Lucey MR et al. Hepatology 2009

22 En France : le score foie Prenant en compte des logiques d accès à la greffe adaptées à la maladie initiale : Score Foie V4.3 (hors distance) en place depuis septembre G([MELD, DA], [100%,_, _,_]). Si(CIRRH ou TNM1 ou (TNM2 et MELD>=33)) G([MELD, DA], [90%, 3, 9, 60%]). Si(TNM2 et MELD<33) G([MELD, DA], [60%, 0, 12, 0%]). Si(THNC) G([MELD, DA], [80%, 3, 15, 0%]). Si(MHNC) G([MELD, DA], [90%, 1, 6, 0%]). Si(RETR) XPF(DACExpt, [0, 3, 6, 12]). Si(MeldExecpt1) XPF(DACExpt, [0, 3, 6, 12]). Si(MeldExecpt2) Prenant en compte les aspects logistiques distance entre le lieu de prélèvement et le lieu de greffe

23 Score foie : cohabitation de logiques différentes en fonction des indications Cirrhose isolée Score fondé sur l utilité Indépendant du temps Meld 40 Meld 30 Meld 20

24 Score MELD<15 DECISION Délai trop récent/hospitalisation Mise en place suivi addictologique 24

25 A 6 mois Arrêt total de l alcool Ascite réfractaire : 1 ponction de 5 l tous les 15 j Dénutrition : sarcopénie, 2 épisodes d encéphalopathie sans infection, 25

26 BIOLOGIE ASAT 89, ALAT 28 TP 52%, INR 1,6 Bilirubinémie à 27 µmol/l Créatininémie à 48 µmol/l Albuminémie 28 g/l MELD à 13 26

27 Que faites vous? Envisagez vous la TH? 27

28 Comment évaluer la gravité de la cirrhose (alcoolique)? Child Pugh Turcotte MELD = 9,57*Log créatinine (mg/dl)+ 3,78*Log bilirubine (mg/dl) +11,2*Log INR ENCEPHALOPATHIE abs stade I stade II ASCITE abs présente réfractaire BILIRUBINE TOTALE(µmol/l) <35 >50 ALBUMINE (g/l) >35 <28 TP (%) >54 <44

29 ascite réfractaire encéphalopathie hépatique, Exceptions MELD hémorragies digestives récidivantes, syndrome hépato-pulmonaire, syndrome porto-pulmonaire, prurit réfractaire, angiocholites récidivantes, maladie de Rendu-Osler, polykystose hépatique, neuropathie amyloïde, cholangiocarcinome hilaire (dans le cadre d un traitement multimodal), métastases hépatiques des tumeurs neuro-endocrines, hémangioendothéliome épithélioïde, cholangite sclérosante primitive, cirrhose biliaire primitive (dans ces 2 derniers cas selon gravité de l ictère). 29

30 En France : le score foie Prenant en compte des logiques d accès à la greffe adaptées à la maladie initiale : Score Foie V4.3 (hors distance) en place depuis septembre G([MELD, DA], [100%,_, _,_]). Si(CIRRH ou TNM1 ou (TNM2 et MELD>=33)) G([MELD, DA], [90%, 3, 9, 60%]). Si(TNM2 et MELD<33) G([MELD, DA], [60%, 0, 12, 0%]). Si(THNC) G([MELD, DA], [80%, 3, 15, 0%]). Si(MHNC) G([MELD, DA], [90%, 1, 6, 0%]). Si(RETR) XPF(DACExpt, [0, 3, 6, 12]). Si(MeldExecpt1) XPF(DACExpt, [0, 3, 6, 12]). Si(MeldExecpt2) Prenant en compte les aspects logistiques distance entre le lieu de prélèvement et le lieu de greffe

31 A 9 mois Toujours arrêt de l alcool Plus d ascite, pas d encéphalopathie MELD à 8 Suivi de la cirrhose : 2 nodules de 25 et 17 mm, en échographie hépatique 31

32 IRM/TDM confirme le CHC Bilan d extension négatif Alfa foeto à

33 CHC

34 Que proposez vous? TH? 34

35 «critères de Milan» <= 3 nodules <= 3 cm ou 1 nodule <= 5 cm

36 points Diamètre plus gros nodule 3 cm cm 1 >6 cm 4 Nombre de nodules AFP 100 ng/ml ng/ml 2 > 1000 ng/ml 3

37 Cohorte de validation 2= ABM Probabilité de récidive en fonction du score > ou < 2 Survie globale en fonction du score > ou < 2 p < % 67.7 % 65.4 % 32.4 % 47.3 % 49.1 % 5.8 % 9.0 % p = 0.002

38 En France : le score foie Prenant en compte des logiques d accès à la greffe adaptées à la maladie initiale : Score Foie V4.3 (hors distance) en place depuis septembre G([MELD, DA], [100%,_, _,_]). Si(CIRRH ou TNM1 ou (TNM2 et MELD>=33)) G([MELD, DA], [90%, 3, 9, 60%]). Si(TNM2 et MELD<33) G([MELD, DA], [60%, 0, 12, 0%]). Si(THNC) G([MELD, DA], [80%, 3, 15, 0%]). Si(MHNC) G([MELD, DA], [90%, 1, 6, 0%]). Si(RETR) XPF(DACExpt, [0, 3, 6, 12]). Si(MeldExecpt1) XPF(DACExpt, [0, 3, 6, 12]). Si(MeldExecpt2) Prenant en compte les aspects logistiques distance entre le lieu de prélèvement et le lieu de greffe

39 Score foie : cohabitation de logiques différentes en fonction des indications Cirrhose isolée Score fondé sur l utilité Indépendant du temps Meld 40 Carcinome hépatocellulaire Score fondé sur l équité très peu dépendant du stade de gravité Meld 30 Meld 20

40 Vous optez pour la TH Groupe B Temps d attente : 6-12 mois Que faites vous en attendant? 40

41 Proportion de CHC traités, inscrits en 2013

42

43 CHC

44 44

45 Vous optez pour la TH Sa femme est groupe O et veut lui donner son foie Que répondez-vous? 45

46 46

47 En France 2 donneurs DCD (2000 et 2007) sur #500 47

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