Prise en charge des thrombopénies au cours de la grossesse

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1 le point sur Prise en charge des thrombopénies au cours de la grossesse Rev Med Suisse 2011 ; 7 : F. Boehlen K. Samii M. Epiney Dr Françoise Boehlen Service d angiologie et d hémostase Dr Kaveh Samii Service d hématologie Département des spécialités de médecine Dr Manuella Epiney Service d obstétrique Département de gynécologie et d obstétrique HUG, 1211 Genève 14 francoise.boehlen@hcuge.ch kaveh.samii@hcuge.ch manuella.epiney@hcuge.ch Management of thrombocytopenia during pregnancy Thrombocytopenia defined as a platelet count l 150 G/l is found in about 10% of pregnancies. The differential diagnosis is similar to that of non-pregnant women but some specific causes related to pregnancy need to be considered. Even if the so-called gestational thrombocytopenia is the most common etiology, a careful history and simple laboratory tests are needed in order not to miss a serious condition that may require specific and sometimes urgent treatment. However in most cases detailed investigations are not required during pregnancy and a pragmatic attitude can be proposed, including monitoring of platelet count in the mother and platelet count in the newborn. 340 Revue Médicale Suisse 9 février 2011 Une thrombopénie définie comme un compte plaquettaire l 150 G/l est retrouvée dans environ 10% des grossesses. Le diagnostic différentiel est semblable à celui de la femme non enceinte, en y ajoutant cependant les étiologies spécifiques de la grossesse. Même si la thrombopénie dite gestationnelle est l étiologie la plus fréquente, une anamnèse soigneuse et un bilan biologique de base sont nécessaires de façon à ne pas négliger une pathologie grave pouvant nécessiter une prise en charge spécifique et parfois urgente. Toutefois, dans la plupart des cas des investigations poussées ne sont pas nécessaires durant la grossesse et une attitude pragmatique peut être proposée, comprenant un suivi du compte plaquettaire chez la mère et un contrôle des plaquettes du nouveau-né. introduction Une thrombopénie de découverte souvent fortuite, définie comme un compte plaquettaire l 150 G/l, est retrouvée dans 6 à 12% des grossesses. 1,2 Par contre, une thrombopénie l 100 G/l est mise en évidence chez moins de 1% des femmes enceintes. La thrombopénie gestationnelle est le diagnostic le plus souvent évoqué mais celui-ci ne peut être retenu qu en cas de thrombopénie survenant en fin de grossesse et il ne peut être formellement retenu qu après l accouchement. En cas de thrombopénie mise en évidence durant la grossesse, il est donc important de faire un diagnostic différentiel semblable à celui de la femme non enceinte en y ajoutant cependant les étiologies spécifiques de la grossesse. 3 Le diagnostic différentiel est donc large et un diagnostic précis est souvent difficile à poser. En effet, les investigations effectuées pendant la grossesse ne permettent que rarement de poser un diagnostic de certitude. En cas de thrombopénie durant la grossesse, les principales questions qui se posent sont : des investigations poussées sont-elles vraiment indispensables? les investigations peuvent-elles être limitées à quelques examens et à une surveillance? à partir de quel compte plaquettaire faut-il effectuer des investigations? Pour répondre à ces questions, il faut connaître les causes de thrombopénie et déterminer si le diagnostic va modifier la prise en charge pour la mère et l enfant. diagnostics à évoquer en cas de thrombopénie découverte durant la grossesse Le diagnostic différentiel des thrombopénies découvertes durant la grossesse est large et varie en fonction de l âge gestationnel. Les thrombopénies peuvent être classifiées en deux groupes principaux : celles qui sont spécifiques et celles qui sont non spécifiques de la grossesse (tableau 1). Les thrombopénies spécifiques de la grossesse apparaissent essentiellement en fin de grossesse.

2 Tableau 1. Diagnostic différentiel des thrombopénies de la grossesse et moment de l apparition en fonction de l âge gestationnel Thrombopénies 1 er trimestre 2 e trimestre 3 e trimestre Spécifiques de la grossesse Thrombopénie gestationnelle Prééclampsie Syndrome de HELLP } AFLP spécifiques de la grossesse ITP, SAPL, LES } MAT Maladies infectieuses Médicaments Thrombopénie constitutionnelle Etc. Pseudo-thrombopénie à l EDTA HELLP : Haemolysis, elevated liver enzymes, low platelets ; AFLP : Acute fatty liver of pregnancy ; ITP : Immune thrombocytopenia ; SAPL : Syndrome des anticorps antiphospholipides ; LES : Lupus érythémateux systémique ; MAT : Microangiopathie thrombotique ; EDTA : Acide éthylène diamine tétra acétique. Thrombopénie de la fin de la grossesse En cas de mise en évidence d une thrombopénie après la vingtième semaine d aménorrhée (SA) avec un compte plaquettaire normal en début de grossesse, une prééclampsie, un syndrome de HELLP (Haemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) ou un AFLP (Acute fatty liver of pregnancy) éventuellement associé à une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) doivent être exclus. Ces pathologies représentent environ 20% des thrombopénies de la fin de la grossesse et sont associées à des risques majeurs pour la mère (durant la grossesse, au cours de l accouchement ou dans le post-partum) et l enfant (retard de croissance, décès, etc.) ; l accouchement doit être effectué rapidement. Pour cette raison, et même s il est relativement rare qu une de ces pathologies soit diagnostiquée suite à la découverte fortuite d une thrombopénie, un bilan (à la fois clinique et biologique) doit être réalisé en urgence. Cependant, en cas de découverte fortuite d une thrombopénie en fin de grossesse, la cause la plus fréquente est une thrombopénie gestationnelle. Celle-ci représente 75% des cas de thrombopénie et est sans risque pour la mère et le fœtus/nouveau-né. 4 Le diagnostic de thrombopénie gestationnelle ne peut toutefois être retenu que si les cinq critères suivants sont présents : 5 thrombopénie modérée et asymptomatique (typiquement L 70 G/l, les deux tiers étant entre G/l) ; thrombopénie apparue en fin de grossesse (typiquement au troisième trimestre, éventuellement à la fin du deuxième trimestre) ; pas d antécédent de thrombopénie (sauf au cours d une grossesse antérieure) ; absence de thrombopénie néonatale ; évolution spontanément favorable de la thrombopénie après l accouchement. Ce diagnostic ne peut donc être formellement retenu qu après l accouchement. Dans les situations où une thrombopénie est découverte en fin de grossesse sans compte plaquettaire antérieur disponible, une thrombopénie gestationnelle est bien sûr 0 Revue Médicale Suisse 9 février 2011 possible mais les diagnostics discutés ci-après doivent aussi être évoqués. Thrombopénie du début de la grossesse et/ou du deuxième trimestre Dans cette situation, le diagnostic différentiel est très large et semblable à celui de la femme non enceinte. Certaines pathologies sont potentiellement traitables et/ou vont modifier la prise en charge de la grossesse ; elles doivent être recherchées même si elles sont rares. C est la raison pour laquelle il est important : A. de vérifier qu il n y a pas d anomalie des autres lignées sanguines (en s assurant que le frottis sanguin a été vu par un hématologue si la thrombopénie est l 100 G/l) afin d exclure : des anomalies relativement fréquentes mais sans gravité, par exemple une pseudo-thrombopénie à l EDTA (acide éthylène diamine tétra acétique) ; des pathologies rares mais graves, par exemple une micro angiopathie thrombotique (MAT), une leucémie aiguë, un lymphome, etc. B. de contrôler certaines sérologies (si cela n a pas déjà été effectué ou s il y a des facteurs de risque) : VIH, hépatites B et C, CMV dans certaines situations. Si ce bilan est négatif, d autres étiologies à la thrombopénie doivent être évoquées : Thrombopénie autoimmune Anciennement appelée purpura thrombopénique idiopathique (ITP), elle touche environ 1/1000 à 1/ grossesses mais représente la première cause de thrombopénie durant les premier et deuxième trimestres de la grossesse. 6 Comme la thrombopénie gestationnelle, ce diagnostic est un diagnostic d exclusion (la recherche d anticorps antiplaquettes, même par des méthodes sophistiquées comme la méthode MAIPA (Monoclonal antibody specific immobilisation of platelet antigens), n a pas une bonne sensibilité et n est donc pas recommandée). Il est important d évoquer Revue Médicale Suisse 9 février

3 ce diagnostic car la thrombopénie peut s aggraver (parfois de façon importante) durant la grossesse et les anticorps peuvent traverser la barrière placentaire et entraîner une thrombopénie fœtale/néonatale. 7 Toutefois, la confirmation du diagnostic ne changera pas l attitude durant la grossesse car : l évolution des plaquettes durant la grossesse est imprévisible ; le risque hémorragique et le traitement maternels dépendent de l importance de la thrombopénie durant la grossesse et du mode d accouchement (compte plaquettaire L G/l souhaitable pour une anesthésie péridurale) ; le risque de thrombopénie néonatale sévère est relativement faible, il n existe aucun facteur prédictif certain de la sévérité de la thrombopénie fœtale/néonatale et le traitement maternel ne modifie pas le compte plaquettaire de l enfant. 8 En résumé, le diagnostic d ITP est souvent très difficile à poser durant la grossesse. Les seuls éléments importants sont le suivi du compte plaquettaire chez la mère durant la grossesse et le contrôle des plaquettes chez le nouveauné, à la naissance puis entre trois et cinq jours de vie. 8 Thrombopénie associée à une autre maladie autoimmune Une thrombopénie peut être associée à une autre maladie autoimmune telle que le lupus érythémateux systémique (LES) : ce diagnostic est peu probable en présence d une thrombopénie isolée, de découverte fortuite, sans autre anomalie de la formule sanguine et sans aucun symptôme évoquant une maladie autoimmune. Syndrome des anticorps antiphospholipides (SAPL) Ce diagnostic repose sur des critères cliniques (antécédents de complications thrombotiques artérielle ou veineuse et/ou de complications obstétricales) et biologiques (présence d anticorps antiphospholipides). Une thrombopénie peut être présente dans 30% des cas mais l indication à un traitement en cas de mise en évidence d anticorps antiphospholipides dans le cadre de l investigation d une thrombopénie découverte fortuitement en cours de grossesse, en l absence de symptômes, n a jamais été évaluée. 9 Thrombopénie constitutionnelle Elle est généralement héréditaire (familiale) : si le diagnostic ou la caractérisation précise n a pas été effectué avant la grossesse, la recommandation est aussi de suivre les plaquettes maternelles durant la grossesse, de contrôler les plaquettes du nouveau-né et bien sûr d investiguer la famille. Thrombopénie médicamenteuse Ce diagnostic doit être évoqué même si le nombre de médicaments prescrits durant la grossesse est généralement limité (attention à l automédication!). Le diagnostic est retenu en cas de normalisation du compte plaquettaire après éviction du médicament suspect mais ne nécessite pas d analyses particulières dans la grande majorité des cas (sauf en cas de suspicion de thrombopénie immunoallergique à l héparine). 342 Revue Médicale Suisse 9 février 2011 Anomalies de la coagulation associées à une thrombopénie Ces anomalies sont peu fréquentes et sont généralement dépistées par l anamnèse (symptômes de diathèse pour la maladie de von Willebrand de type 2B ; problème infectieux ou autre pathologie associés à une thrombopénie, voire à une CIVD). Certaines malformations vasculaires peuvent être à l origine d une CIVD mais elles sont très rares. quelles investigations effectuer? Des investigations poussées ne sont pas utiles dans la majorité des cas. En effet : en cas de mise en évidence d une thrombopénie L 70 G/l au cours du troisième trimestre (ou éventuellement de la fin du deuxième trimestre) chez une femme avec un compte plaquettaire normal aux premier et deuxième trimestres, une thrombopénie gestationnelle peut être évoquée mais le diagnostic ne pourra être confirmé qu après l accouchement (absence de thrombopénie néonatale et correction de la thrombopénie dans le post-partum, voir précédemment). Dans cette situation, après avoir exclu une prééclampsie, un syndrome de HELLP ou un AFLP, il faudra suivre le compte plaquettaire chez la mère et contrôler les plaquettes chez le nouveau-né. dans les autres situations (thrombopénie apparue plus tôt dans la grossesse, absence de compte plaquettaire antérieur, plaquettes l 70 G/l au troisième trimestre), le suivi des plaquettes durant la grossesse et le contrôle des plaquettes de l enfant à la naissance sont aussi souvent les seuls éléments importants. La figure 1 propose un algorithme de prise en charge d une thrombopénie chez la femme enceinte. Il s agit d une attitude pragmatique basée notamment sur quelques éléments anamnestiques et biologiques simples mais essentiels. à partir de quel compte plaquettaire faut-il s inquiéter? La question qui reste en suspens est celle du seuil du compte plaquettaire qui nécessite des investigations et un suivi. Le seuil habituel est de 150 G/l mais il est probablement trop haut. Un déplacement du seuil (par exemple vers 115 G/l au troisième trimestre qui correspond au percentile 2,5 durant la grossesse) 10 a été proposé mais il existe des variations notamment en fonction de l origine ethnique de la population étudiée. 11 Des recommandations récentes proposent de n effectuer des investigations que lorsque la thrombopénie est l 100 G/l, une des justifications étant d éviter des investigations inutiles en cas de thrombopénie modérée durant la grossesse. 12 conclusion La thrombopénie en fin de grossesse est fréquente et il est souvent difficile de poser un diagnostic de certitude durant la grossesse. Pour cette raison, une attitude pragmatique est envisageable, en évitant de faire des investi-

4 Questions à poser (Q1 à Q4) Points à vérifier pour répondre à la question Q1. S agit-il d une thrombopénie vraie et isolée? Q1. Faire une formule sanguine avec frottis Thrombopénie vraie ou pseudo-thrombopénie? R absence d agrégats plaquettaires Thrombopénie isolée? R globules rouges et blancs sans particularité Q2. Si grossesse L 20 e SA, une prééclampsie, un HELLP et un AFLP sont-ils exclus? Prise en charge obstétricale Q2. Vérifier les points suivants : Symptômes R douleurs abdominales, céphalées, acouphènes, etc. Examen physique R hypertension artérielle, œdèmes, ictère, hyperréflexie Analyses sanguines et urinaires R formule sanguine avec réticulocytes et frottis R Quick, aptt, fibrinogène R LDH, ASAT, ALAT, PA, bilirubine R glycémie, créatinine, urates R recherche d une protéinurie Q3. S agit-il d une thrombopénie asymptomatique de découverte fortuite, modérée (L 100 G/l)? Q3. Vérifier les points suivants : Thrombopénie préexistante? Anamnèse de thrombopénie familiale? Antécédent de thrombopénie néonatale? Symptômes hémorragiques (autres symptômes)? Prise de médicaments ou d autres toxiques? Anamnèse d infection aiguë ou chronique? Si oui à Q1, Q2 et Q3, l attitude suivante est proposée : R suivi des plaquettes durant la grossesse (en fonction de l importance de la thrombopénie et de l âge gestationnel) et contrôle après l accouchement R contrôle des plaquettes de l enfant à la naissance et entre J3 et J5 Q4. L évolution est-elle compatible avec le diagnostic de thrombopénie gestationnelle? Q4. Critères pour retenir le diagnostic de thrombopénie gestationnelle : 1. Thrombopénie modérée et asymptomatique (L 70 G/l) 2. Thrombopénie apparue en fin de grossesse (3 e trimestre, éventuellement à la fin du 2 e trimestre) 3. Pas d antécédent de thrombopénie (sauf au cours d une grossesse antérieure) 4. Pas de thrombopénie néonatale 5. Evolution spontanément favorable de la thrombopénie après l accouchement Pas d autres investigations Figure 1. Proposition d algorithme de prise en charge clinique et biologique des thrombopénies (plaquet tes l 150 G/l) de la grossesse SA : Semaine d aménorrhée. gations poussées durant la grossesse mais en étant prudent de façon à ne pas négliger une étiologie qui pourrait faire courir des risques à la mère et à l enfant. En cas de mise en évidence d une thrombopénie, il est donc très important de suivre le compte plaquettaire (durant la grossesse et après l accouchement) et de contrôler le compte plaquettaire du nouveau-né pour essayer de poser un diagnostic précis concernant cette thrombopénie et faciliter la prise en charge d une grossesse ultérieure. Implications pratiques Les thrombopénies modérées en fin de grossesse sont fréquentes. Dans la majorité des cas, elles sont dites gestationnelles et sont sans risque pour la mère et l enfant Dans certaines situations, la découverte d une thrombopénie durant la grossesse peut être le reflet d une pathologie grave de la grossesse Les thrombopénies de la grossesse ne doivent donc pas être banalisées mais les investigations peuvent être simples Un suivi du compte plaquettaire chez la mère et un contrôle des plaquettes chez le nouveau-né sont indispensables Il est important de poser un diagnostic après l accouchement pour faciliter la prise en charge d une grossesse ultérieure 0 Revue Médicale Suisse 9 février 2011 Revue Médicale Suisse 9 février

5 Bibliographie 1 Boehlen F, Hohlfeld P, Extermann P, de Moerloose P. Maternal antiplatelet antibodies in predicting risk of neonatal thrombocytopenia. Obstet Gynecol 1999;93: Burrows RF, Kelton JG. Fetal thrombocytopenia and its relation to maternal thrombocytopenia. N Engl J Med 1993;329: ** Stavrou E, McCrae KR. Immune thrombocytopenia in pregnancy. Hematol Oncol Clin North Am 2009;23: Gill KK, Kelton JG. Management of idiopathic thrombocytopenic purpura in pregnancy. Semin Hematol 2000;37: George JN, Woolf SH, Raskob GE, et al. Idiopathic thrombocytopenic purpura : A practice guideline developed by explicit methods for the American Society of Hematology. Blood 1996;88: McCrae KR. Thrombocytopenia in pregnancy : Differential diagnosis, pathogenesis, and management. Blood Rev 2003;17: * Provan D, Stasi R, Newland AC, et al. International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood 2010;115: Webert KE, Mittal R, Sigouin C, Heddle NM, Kelton JG. A retrospective 11-year analysis of obstetric patients with idiopathic thrombocytopenic purpura. Blood 2003;102: Ruiz-Irastorza G, Crowther M, Branch W, Khamashta MA. Antiphospholipid syndrome. Lancet 2010; 376: * Boehlen F, Hohlfeld P, Extermann P, Perneger TV, de Moerloose P. Platelet count at term pregnancy : A reappraisal of the threshold. Obstet Gynecol 2000; 95: Bain BJ. Ethnic and sex differences in the total and differential white cell count and platelet count. J Clin Pathol 1996;49: Rodeghiero F, Stasi R, Gernsheimer T, et al. Standardization of terminology, definitions and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of adults and children : Report from an international working group. Blood 2009;113: * à lire ** à lire absolument 344 Revue Médicale Suisse 9 février 2011