DOSSIER D INSCRIPTION A RETOUNER IMPERATIVEMENT AVANT LE 31 DECEMBRE 2010 ACCUEIL DES PARTICIPANTS SUR LE PLATEAU DE BEILLE

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1 DOSSIER D INSCRIPTION A RETOUNER IMPERATIVEMENT AVANT LE 31 DECEMBRE 2010 ACCUEIL DES PARTICIPANTS SUR LE PLATEAU DE BEILLE

2 Programme prévisionnel du Week-end Programme des championnats de France de Ski de fond Sapeurs Pompiers, BEILLE 2011 Samedi 29 janvier h 00 : Accueil des participants Remise des dossards 17 h 30 : Course relais par équipe (3 coureurs) 20 h 30 : Pasta Party et animation Dimanche 30 janvier h 30 : Course 20 Km Juniors / séniors / vétérans ½ 9 h 45 : Course 10 Km : Cadets / Jeunes / Féminines / Vétérans ¾ 13 h 00 : Remise des prix et repas de Clôture

3 INSCRIPTION AUX COURSES Centre de secours :. Département :. Adresse :.. Tél. :..Fax :. Nom et prénom du correspondant : Tél. :. Mail :... Course en ligne (Masculin et féminins) Nom Prénom Sexe F - M Année de naissance Catégorie Réservé organisation Catégories - âge Année de naissance Distance Masculin Féminine Cadet 15 à 16 ans Km 10 Km Jeune 17 à 18 ans 1994 à Km 10 Km Junior 19 à 20 ans 1991 à Km 10 Km Sénior 21 à 30 ans 1981 à Km 10 Km Vétérans 1) 31 à 40 ans 1971 à Km 10 Km 2) 41 à 50 ans 1961 à ) 51 à 60 ans 1951 à Km 10 Km 4) 61 ans 1950 Master 10 Km 10 Km

4 Course en relais I) Relais à l américaine masculin (facultatif : 3 équipes maximum) Par équipe de 3, du même centre, deux courses vous sont proposées, soit en skate, soit en classique. Relais skating Nom et prénom Relais style classique Nom et prénom Relais skating Nom et prénom II) Relais à l américaine Féminin Par équipe de 3, du même département, style libre uniquement. Relais style libre Nom et prénom Département Centre

5 ATTESTATIONS Attestation du Président de l Union Départementale Je soussigné.., Président de l Union Départementale de atteste que les personnes ci-dessous sont adhérentes à l Union Départementale de NOM PRENOM CENTRE DE SECOURS Fait à :., le. Signature et cachet

6 Attestation du chef de centre Je soussigné.., chef de centre de atteste que M.. est inscrit sur le registre du centre. Fait à :., le. Signature et cachet Attestation du Médecin Sapeur-pompier Je soussigné Dr.., Médecin Sapeur-pompier, certifie que M.. ne présente pas de contre-indication à la pratique du ski de fond. Fait à :., le. Signature et cachet Attestation parentale (pour les moins de 18 ans uniquement) Je soussigné autorise. A participer aux Championnats de Ski de Fond des Sapeurs-pompiers qui se dérouleront à Beille (Ariège) les 29 et 30 janvier Fait à :., le. Signature

7 Championnats de France de Ski de Fond BEILLE 2011 Repas et inscriptions Centre de secours de : Département :.. Nombre de participants :. X 20 = Nombre de repas Pasta Party (samedi midi).. X 14 = Nombre de repas (dimanche) X 20 = Montant Total :. Cadeau souvenir (..): taille à préciser (le nombre doit correspondre au nombre de participants) XS (80) S (88) M (96) L (104) XL (112) XXL (120) TOTAL Le chèque devra être libellé à : COB 2011 Et envoyé à l adresse suivante avant le 31 décembre 2010 Comité d Organisation Beille 2011 SDIS de l Ariège 31 bis, Avenue du Général de Gaulle BP FOIX Cedex Je vous pris de trouver ci-joint : Le bulletin d inscription relais Le bulletin d inscription course en ligne Les attestations (Président Union Départementale, chef de centre, médecin, autorisation parentale pour mineurs), Le coupon réponse pour les repas, Un chèque de correspondant à notre inscription. Je déclare avoir pris connaissance des conditions générales et particulières du règlement des courses et y inscrire en mon nom ainsi qu au nom de tous les participants que j inscris. A :. Le. Signature précédée de la mention «Lu et approuvé»

8 CONTACTS Comité d organisation des Championnats de France de ski de fond de BEILLE 2011 Cob 2011 SDIS bis Avenue du Général de Gaulle BP FOIX Cedex cob2011@laposte.net Président du Comité d organisation Monsieur Daniel LAGARDE udsp09@laposte.net Pôle Technique Monsieur Jean CASTERA castera@sdis09.fr Hébergement : Office du tourisme des vallées d Ax Centrale de réservation pour l hébergement Renseignements sur l hébergement, informations touristiques Informations sur la station de Beille