Nouvelles recommandations concernant la prise en charge des AES [Rapport Yeni 2008] Pr. Ch. RABAUD COREVIH LCA, 3 Février 2009

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1 Nouvelles recommandations concernant la prise en charge des AES [Rapport Yeni 2008] Pr. Ch. RABAUD COREVIH LCA, 3 Février 2009

2 Groupe de travail : E Bouvet D Abiteboul E Casalino F Damond F Delatour F Lot D Monvoisin S Morin M Ohayon Ch Rabaud

3 Contexte réglementaire Circulaire DGS/RI2/DHOS/DGT/DSS/2008/91 du 13 Mars 2008 Arrêté du 1 er Août 2007 : suivi sérologique AES Abrogés : Circulaire DGS/VS2/DH/DRT/99/680 du 8/12/99 (suivi hépatites) Circulaire DGS/DHOS/DRT/DSS n 2003/165 du 2 Avril 2003

4 Quelques chiffres chez les professionnels de santé Incidence en 2005 : 8,8 pour 100 lits, rapporté au nombre de lits d hospitalisation en France cela porterait à AES professionnels. Environ 50% chez des infirmèr(e)s Majorité de blessures lors de l élimination du matériel En Décembre 2007 : 14 séroconversions professionnelles documentées (toutes survenues après piqûre avec aiguilles de gros calibre contenant du sang) et 34 infections présumées recensées en France

5 Modalités du traitement Post-exposition Limiter la prescription d ARV là où le risque est identifiable Rechercher activement le statut de la personne source dès que possible / test de diagnostic rapide Faire évaluer l indication l par un médecin m référent, r rent, et/ou reévaluer quand cela n a n a pu être fait initialement Le débuter idéalement dans les 4h suivant l exposition (au max 48h après) le traitement doit être accessible +++ : services d urgence d Assurer le suivi sérologique s de l accident l par un médecin m référent rent jusqu à 4 mois si il y a eu traitement, 3 mois sinon

6 Prophylaxie post exposition vis-à-vis du VIH : critères de décision Risque et nature de l exposition Important : piqûre profonde, aiguille creuse de gros calibre, dispositif IV Intermédiaire : coupure avec bistouri, piqûre avec aiguille IM ou sous-cutanée, aiguille pleine, exposition cutanéomuqueuse, (avec temps de contact > 15 mn), ET exposition < 48 h Minime : Contact sur peau intacte avec quelques gouttes de sang sur muqueuse ou peau lésée avec un autre liquide biologique (salive, urines...), piqûre avec seringue abandonnée Morsure ou griffure, crachat POSITIF Prophylaxie Prophylaxie Prophylaxie non Statut VIH du patient source INCONNU Prophylaxie uniquement si patient reconnu à risque 1 Prophylaxie non Prophylaxie non 1 :: TIV, Homo/bisexuel, ATCD IST ulcérante, Rapports sexuels MSM, non Afrique protégés subsaharienne avec personne de statut sérologique Inconnu ET appartenant à un groupe dans lequel la prévalence de l infection est > 1% Rapports sexuels non protégés avec personne de statut sérologique inconnu

7 Prophylaxie post exposition vis-à-vis du VIH : critères de décision Risque et nature de l exposition Important : piqûre profonde, aiguille creuse de gros calibre, dispositif IV Intermédiaire : coupure avec bistouri, piqûre avec aiguille IM ou sous-cutanée, aiguille pleine, exposition cutanéomuqueuse, (avec temps de contact > 15 mn), ET exposition < 48 h Minime : Contact sur peau intacte avec quelques gouttes de sang sur muqueuse ou peau lésée avec un autre liquide biologique (salive, urines...), piqûre avec seringue abandonnée Morsure ou griffure, crachat POSITIF Prophylaxie Prophylaxie Prophylaxie non Statut VIH du patient source 1 : TIV, ATCD IST ulcérante, MSM, Afrique subsaharienne Rapports sexuels non protégés avec personne de statut sérologique inconnu 2 INCONNU Prophylaxie uniquement si patient reconnu à risque 1 Prophylaxie non Prophylaxie non 2 : Si PS suivi, CV indétectable «ancienne», contrôlée indétectable à J0 ; arrêt H48/96

8 Choix du traitement Post-exposition Traitement préférentiel rentiel : Généralement G 1 IP + 2 INTI Si risque important de mauvaise observance une Bithérapie d INTI peut être envisagée INTI recommandés s : Associations TDF/FTC (1cp/j) ou AZT/3TC (2cp/j) IP recommandés s : LPV/r (Bonne expérience de son utilisation dans ce contexte) Associations s : TVD + LPV/r ou CBV + LPV/r Du fait de risque d EI graves : ne pas utiliser les NNRTI, ni ABC, IDV, ou ddi + d4t.

9 Traitement et suivi Patient source séronégatif pour le VIH : suivi inutile sauf en cas de primo-infection infection chez la personne source. VHC : pas de TPE ; surveillance VHB : si «séro-vaccination» = dans les 72H00

10 Immunisation des professions de santé vis-à-vis de l hépatite B Arrêté du 6 mars 2007, JO du 1 mars 2007 Si primovaccination < 13 ans Et haut risque (A) Si primovaccination > 25 ans ou ans à haut risque (A) Si primovaccination < 25 ans Et/ou faible risque (B) pas de rappel, pas de dosage A : médecin, chirurgien dentiste, sagefemme, infirmier, biologiste, laborantin, préleveur, pharmacien B : aide-soignant, ambulancier, puer, manip radio, kiné, pédicure Dosage Ac (même ancien) > 100 mui/ml <100 mais >10 et AgHBs- pas de rappel dosage Ac < 10 mui/ml Recherche AgHBs Si négatif : rappel vaccin dosage à M+1 > > 100 : OK < 100 : rappel ( 6 inj Dosage après 6 inj inj.) > 10 : OK <10 : surveillance annuelle Ag + Ac antihbs

11 Non-réponse à la vaccination anti-vhb Taux de séroprotection (Ac> 10 UI/l) après primo- vaccination (Mahoney FJ 1999) chez l enfant et l adolescent > 95 % chez l adulte de moins de 40 ans > 90 % Facteurs de non-réponse Age > 25 ans Sexe masculin, Obésité, Maladie chronique.

12 Non-réponse à la vaccination anti-vhb Réponse des non-répondeurs à des doses supplémentaires de vaccin anti-vhb Parmi les adultes non-répondeurs (ACIP-MMWR 2006; 5-RR165 )» 25 à 50 % répondent après 1 dose supplémentaire» 44 à 100 % après 3 doses selon les études Les meilleures réponses étant obtenues lorsque Ac mesurables avant dose additionnelle entre 1 et 10 UI/l Pour les non-répondeurs après 6 doses, pas de données montrant qu ils pourraient bénéficier de la poursuite de la série

13 Transmission soignant -> > soigné du VHB 50 cas publiés 500 patients contaminés 36 chirurgiens, 9 dentistes.1 cas récent français : 1 IDE Infection active, charge virale élevée Souvent méconnue, parfois masquée par une vaccination 1 chirurgien contamine 1 patient en 1998 (Spijkerman I Infect Control Hosp Epidemiol )» Vacciné en 1985 non répondeur r doses additionnelles Ac anti-hbs < 10 UI/l» ADN VHB > 10 9 copies/ml 1 chirurgien contamine 3 patients en 2001 (Laurenson I. J Hosp Infect 2007)» Vacciné en 1990 non répondeur doses additionnelles Ac anti-hbs = 232 UI/l» ADN VHB > 10 6 copies / ml

14 Pourquoi 13 ans? Pourquoi 100 UI/l? Afin de dépister les soignants porteurs chroniques du VHB Abaisser l'âge de la primo-vaccination au delà duquel une recherche d'anticorps est nécessaire, de 25 à 13 ans,, car risque d exposition avant la vaccination (premiers rapports sexuels, toxicomanie ) pour les professions p pouvant être amenées à pratiquer des actes invasifs (médecin, IDE ) Vérifier l absence de l antigène HBs si Ac anti-hbs < 100 UI/L : présence concomittante d AgHBs et d Ac à des titres faibles décrite chez des personnes infectées (Gunson R et al. European Consensus Group. Journal of Clinical Virology 2003) *Avis du CSHPF des 27 juin et 7 novembre 2003

15 Suivi biologique de la personne exposée aux VIH, VHC, VHB JO J15 J30 M2 M3 Sérologie VIH AES traité NFS, ALAT, amylase, créatinine, test de grossesse Sérologie VIH, VHC Anticorps anti-hbs si vacciné sans taux connu NFS, ALAT, créatinine si ténofovir PCR VHC si PCR + chez sujet source NFS, ALAT Sérologie VHC si risque VHC Pas de bilan biologique AES non traité Sérologie VIH Sérologie VHC + ALAT Anticorps anti-hbs si vacciné sans taux connu PCR VHC si PCR + chez sujet source Sérologie VIH ALAT et sérologie VHC si risque VHC Pas de bilan biologique Sérologie VIH Sérologie VHC et ALAT si risque VHC M4 M6 Sérologie VIH Sérologie VHC et ALAT si risque VHC Sérologie VHC et ALAT si risque VHC Anti-HBc si non répondeur ou non vacciné Pas de bilan biologique Sérologie VHC et ALAT si risque VHC Anti-HBc si non répondeur ou non vacciné

16 Evaluation / EPP Méthodologie proposée par la SFLS Circuits de la prise en charge Disponibilité des Molécules Qualité et disponibilité de l Expertise Publicité autour du dispositif