Euro-Pharmat - Lille - 09, 10 & 11 octobre 2012

Transcription

1 LA CATARACTE Euro-Pharmat - Lille - 09, 10 & 11 octobre 2012

2 A chaque cataracte sa technique 2 Euro-Pharmat - Lille - 09, 10 & 11 octobre 2012

3 CHIRURGIE CATARACTE Techniques opératoires: Extraction intra capsulaire Extraction extra capsulaire Phacoémulsification

4 EXTRACTION INTRA CAPSULAIRE Technique la plus ancienne Cristallin enlevé dans sa totalité (capsule comprise) Etapes : Incision à 140, 180 Iridectomie Cryogénisation du cristallin Implantation Fermeture de l incision (sutures)

5 EXTRACTION EXTRA CAPSULAIRE Extraction du contenu du sac capsulaire (cristallin) Prob astigmatie post-op Se pratique encore en cas de noyau dur Etapes : Incision (7mm) Capsulorhexis Extraction du noyau par pression Extraction des fibres corticales par lavage et aspiration Fermeture de l incision (plusieurs points de sutures)

6 LA PHACOEMULSIFICATION Technique introduite par Kelman en 1967 = Fragmentation du cristallin par ultrasons à l intérieur du sac capsulaire Etapes : Incision Injection de visqueux Capsulorhexis Hydrodissection Phacoémulsification du noyau divide & conquer ou chop I/A Injection Visco Implantation Lavage viscoélastique

7 Intêrets de la réduction des incisions La micro incision, optimise les résultats cliniques. -Moins de flux en per-opératoire ( gestion de la fluidique) -Une chirurgie moins invasive -Moins d oedèmes post-opératoires -Une récupération visuelle plus rapide -Moins d astigmatisme induit -Une intégrité de l incision améliorée -Moins de perte de cellules endothéliales

8 MICS : Significativement moins d astigmatisme induit Heng WJ. Surgically induced astigmatism in standard vs microincision coaxial phacoemulsification. Paper presented at the 11th Conference of the China Cataract Society in Xi an, China, September, 2008.

9 MICS : Significativement moins d œdème central post op Percent Patients with Central Corneal Edema MICS (1.8 mm) SICS (2.7 mm) * 1 day 1 week 1 month Postoperative Visit *P <0.05 Braga-Mele R. Is smaller truly better? An evaluation of phaco incision size and astigmatism. Presented at the annual meeting of the AAO in San Francisco, CA, October, 2009.

10 MICS : Significativement moins de fluide utilisé en 1.8mm vs 2.8mm Stellaris MICS 1.8 MICS mm Infiniti 2.8 mm Intrepid 200 Mean BSS Used (cc) P P < Hunkeler Study1 Zafirakis Study2 Hunkeler JD, Boomer JA. Comparison of BSS Usage in Small Incision and Coaxial Micro Incision Cataract Surgery. Paper presented at the Annual Meeting of the ASCRS in San Francisco, CA, April, Zafirakis P. Microincision Cataract Surgery Stellaris Phaco Platform Versus Infinity Torsional Ultrasound Phaco Mode: Randomized Comparative Clinical Study. Paper presented at the Annual Meeting of the ASCRS in San Francisco, CA, April, 2009.

11 INCISION Le plus souvent il s agit d une incision cornéenné (3) réalisée à l aide d un couteau précalibré.

12 VISCOELASTIQUE Gel utilisé pour: Protéger l endothélium pendant les étapes de la phaco Permettre le maintien de la chambre antérieure. Permet une meilleure maîtrise du rhexis. Faciliter les mouvements des instruments lors des étapes qui vont suivre

13 CAPSULORHEXIS Découpe circulaire et continue de la capsule antérieure Réalisé soit à la pince soit a l aiguille (cystitome).soit au laser Femto

14 HYDRODISSECTION Séparer le noyau cristallinien du sac capsulaire & vérifier que le noyau soit mobile On place sous la capsule antérieure une canule à hydrodissection et on injecte du BSS. Si l hydrodissection est bien faite il y a un mouvement de vague

15 EXTRACTION DES FRAGMENTS Emulsification par US et aspiration du cristallin, par quartiers.

16 Cortex / Polissage. IA I/A = irrigation/aspiration = lavage des masses corticales Cette phase est parfois suivi d un polissage de la capsule postérieure (à la machine ou manuellement)

17 INJECTION Avant l injection de l implant, le chirurgien remet du viscoélastique dans la CA. On protège ainsi les tissus et «regonfle» l œil.

18 EXTRACTION DU VISCOELASTIQUE Phase I/A, cette dernière étape consiste à retirer la totalité du viscoélastique de l œil avant de le refermer. Elle permet de diminuer les risque d hypertension post-opératoire, et de diminuer les réactions inflammatoires

19 PHACOEMULSIFICATION ET ULTRASONS

20 20 Gestion de la fluidique

21 ECOULEMENT Ecoulement = Mouvement d un fluide Comment le quantifier? DEBIT = Flux = «vitesse de l écoulement» Exprimé en cm³/mn.

22 ECOULEMENT En chirurgie ophtalmo on considère deux types de débit : Le débit d irrigation Le débit d aspiration

23 23 Pourquoi cet équilibre n est pas si simple a maintenir: Fuites aux incisions Tailles des instruments Occlusions Désolclusion Diamètre des aiguilles et canules Hauteur de la tête du patient Equilibre = Stabilité de la Chambre Antérieure CA

24 STABILITE CA Quels sont les risques majeurs? Perforation/déchirure de la capsule postérieure Rhexis qui «file» Endommagement des tissus oculaires (Endothélium )

25 VIDE Il apparaît lorsqu une pression est inférieure à la pression atmosphérique. Le vide est ce différentiel de pression entre les deux. On peut aussi parler de dépression. Ex : un vide pré-réglé à 100 mmhg correspond à une pression de 660 mmhg car 100 mmhg en dessous de la pression atmosphérique.

26 SUIVABILITE C est un terme très employé en chirurgie de la cataracte. Il s agit de la facilité avec laquelle un fluide est attiré par l instrument d aspiration. Elle varie selon le débit d aspiration.

27 FORCE DE PREHENSION En chirurgie de la cataracte, c est la force à laquelle un morceau de cristallin reste collé à l embout d aspiration Plus le vide est élevé (=différentiel de pression), plus la force de préhension est puissante.

28 28 2 types de pompes

29 «POMPE A CONTRÔLE DE VIDE» (plus connue sous le nom de pompe venturi )

30 VENTURI

31 VENTURI

32 POMPE CENTRIFUGE A EFFET VENTURI

33 VENTURI

34 «POMPE A CONTRÔLE DE DEBIT» (plus connue sous le nom de pompe peristaltic )

35 PERISTALTIC

36 PERISTALTIC Que se passe-t-il s il n y a pas d occlusion? Il n y a quasiment pas dépression et donc de phénomène d aspiration (suivabilité nulle). Tant qu il n y a pas occlusion totale ou partielle, le vide (différentiel) n est pas suffisant pour provoquer un phénomène d aspiration.

37 SURGE EN VENTURI Au moment de l occlusion, il y a une forte chute d aspiration. Le système de pompe étant capable de maintenir un vide constant dans la cassette, le niveau d aspiration revient vite à sa valeur initiale après occlusion. Le surge engendré est ainsi très minimum.

38 SURGE EN PERISTALTIC La tête de la pompe continuant de tourner, le vide est alors à son maximum tandis que l aspiration chute jusqu à s annuler lorsque l occlusion est totale. Cela crée un surge post-occlusion c est-à-dire une brusque élévation de l aspiration au moment de cassure puis un retour à sa valeur «normale».

39 SURGE Qu est ce qui influence l effet de surge? Compliance des tubulures Temps de montée Venting

40 Réduction des incisions et fluidique : Impacte de la réduction des tailles d incisions sur les phacoémulsificaterus: PhacoPower dîte froide Amélioration de la gestion de la vitesse du débit

41 Réducteur de débit Qu est ce que c est? Une tubulure permettant: d utiliser un vide très élevé sans forte aspiration d éviter que les aiguilles à petit diamètre se bouchent de réduire les surges post-occlusion de rendre notre système venturi moins rapide

42 Réducteur de débit A quoi resssemble-t-elle? Diamètre interne : 2.4 mm Filtre : coince les fragments >0.5mm Diamètre interne : 1.0 mm

43 Réducteur de débit V = 400mmHg Débit = 40cc/mm Diam 2 = 2,4mm V = 400mmHg Débit = 40cc/mm V = 400mmHg Débit = 40cc/mm Diam 1 = 1mm Vide = V = 400mmHg Vitesse 2 = V2 V1 Vitesse 1 = V1 V2 V1

44 Sans réducteur de débit V = 400mmHg Débit = 100cc/mm Diam 1 = 2,4mm Vitesse 1 = V1 V1 Vide = V = 400mmHg

45 45 Les Ultrasons

46 ULTRASONS Comment sont-ils générés? Grâce à des quartz piézoélectriques qui sont excités électriquement. Ils se déforment ce qui fait bouger l aiguille phaco. On dit ainsi que celle-ci vibre à une vitesse ultrasonique.

47 ULTRASONS Fréquence des US: Elle représente le nombre de vibrations à la seconde de la PAM = mouvements de l aiguille Les PAM du marché vont de 28.5KHz à 42KHz Échauffement = Fréquence X Amplitude de la pointe US Une basse fréquence est très importante car elle diminue les échauffements.

48 LES ULTRASONS Deux forces jouent un rôle dans la phacoémulsification, une force: mécanique et une force acoustique.

49 Puissance des US: Elle représente l amplitude des vibrations de l aiguille. On la règle à l écran en %. Plus la puissance est grande, plus il y a d ultrasons nécessaire et ainsi risque d échauffement.

50 ULTRASONS

51 LES ACTEURS DU MARCHE PHACO

52 LA CATARACTE DEMAIN Euro-Pharmat - Lille - 09, 10 & 11 octobre 2012

53 Femtolaser Cataracte 53 Optimedica LensAR LenSx B+L/Technolas Euro-Pharmat - Lille - 09, 10 & 11 octobre 2012

54 Laser Refractive Cataract Surgery