6 ème Rendez-Vous de l Urgence, 25 septembre Thrombolyse et AVC. Valérie WOLFF Unité Neuro-Vasculaire

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Frédéric Lebeau
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1 6 ème Rendez-Vous de l Urgence, 25 septembre 2008 Thrombolyse et AVC Valérie WOLFF Unité Neuro-Vasculaire

2 «Time is brain» Lors d un AVC chaque minute compte

3 Décision rationnelle de thrombolyse lors d un infarctus cérébral : Existence d une zone de pénombre ischémique (mismatch) oedème cytotoxique intra-cellulaire hypo-perfusion Pénombre = zone pouvant être préservée (pendant quelques h) Pénombre = (zone hypo-perfusée) (zone oedématiée)

4 Evaluation de la zone de pénombre ischémique Statistiquement par le temps écoulé 30 minutes 3 heures A 3h dans certains cas aucune zone préservée : mauvaise indication

5 Evaluation de la zone de pénombre ischémique Statistiquement par le temps écoulé 30 minutes 3 heures Dans d autres cas, la pénombre persiste à 3h : bonne indication Le délai de 3 heures est souvent trop restrictif

6 Evaluation théorique de la zone de pénombre par l IRM Zone d hypodébit cérébral IRM de perfusion Zone d œdème cellulaire IRM de diffusion Zone de pénombre (mismatch) = Zone d hypodébit-zone œdème cellulaire (perfusion diffusion)

7 Thrombolyse et infarctus cérébral Etude NINDS (NEJM 1995) rt-pa en IV<3H vs placebo scanner cérébral sans IV 624/17324 à 3 mois 50% indépendants vs 38% mortalité <4%, mais hémorragies intra-crâniennes 6% vs 0,6%

8 Etude ECASS III rt-pa en IV entre 3 et 4,5 H vs pb scanner sans IV n=821 à 3 mois 52,4% indépendants vs 45,2% mortalité 7,7% vs 8,4% (NS) hémorragies intra-crâniennes 2,4% vs 0,2%

9 Thrombolyse et infarctus cérébral Plus le rt-pa est administré tôt (<90 min), meilleur est pronostic à 3M, avec un bénéfice qui pourrait aller jusqu à 4H30 (Hacke 2004) ECASS III IST-3 (<6H) en cours

10 Mentions légales rt-pa et infarctus cérébral rt-pa : alteplase (Actilyse ) 1996 FDA USA 2003 AMM Europe infarctus cérébral < 3H en IV (0,9 mg/kg) respect CI NINDS par un neurologue dans une UNV (France)

11 Critères d exclusion à la thrombolyse issus de NINDS SFNV traitement anticoagulant oral ou héparine en cours 2. plaquettes < /mm3 3. AVC ou traumatisme crânien sévère < 3 mois 4. diabétique aux antécédents d AVC 5. PAS > 185 ou PAD > déficit neurologique mineur ou en voie de régression 7. antécédent d hémorragie intra-crânienne ou symptômes actuels suggérant une hémorragie méningée 8. glycémie < 0,5 g/l ou > 4 g/l 9. crise d épilepsie lors de l installation de l IC 10. hémorragie digestive ou urinaire < 21 jours 11. IDM <3 mois 12. chirurgieimportante< 14 jours 13. ponction récente d un vaisseau non compressible 14. score NIH > 22 ou coma profond 15. signes étendus d ischémie au scanner 16. âge< 18 ansou> 80 ans, femmes enceintes 17. heure de début des symptômes incertaine+++

12 Thrombolyses en France 800 en 2005, 1080 en 2006, 1352 en 2007 Seulement 1% des AVC Explications Délai < 3H +++ Délai pré-hospitalier d arrivée à l hôpital trop long (sensibilisation+++) Délai intra-hospitalier : transfert trop long et accès imagerie difficile Patients potentiellement éligibles 6-22%...

13 Unité Neuro-Vasculaire aux HUS 2004 : création UNV en neurologie (10 lits) 2006 : 18 lits (4 USINV + 14 UNV) Besoins estimés lits Filière multidisciplinaire AVC < 3 heures

14 AVC<3 heures SAMU Hémorragie Scanner cérébral Ischémie Neurologue d astreinte Thrombolyse oui non Neurochirurgie UNV UNV SAU

15 Avant sept 2008 AVC<3 heures SAMU Hémorragie Scanner cérébral Ischémie Neurologue d astreinte Thrombolyse appels 13 thrombolyses appels 19 thrombolyses appels 21 thrombolyses oui non Neurochirurgie UNV UNV SAU

16 Septembre 2008 AVC<3 heures SAMU Hémorragie IRM NHC Ischémie Neurologue d astreinte Thrombolyse Neurochirurgie En 2 semaines, 6 IRM: 2 thrombolyses 1 transfert en neurochir 1 transfert en réa 2 IC sans indication. oui UNV UNV SAU non

17 Cas 1 Femme 34 ans enseignante Aucun facteur de risque cardio-vasculaire Traitement : contraceptif oral 17H35, chute avec hémiplégie G brutale, appel SAMU 17H45, arrivée scanner 18H35 Clinique hémiparésie G + héminégligence + dysarthrie, NIH 8 Déficit en voie de régression

18 Scanner à 60 min Artère sylvienne droite spontanément hyperdense Conduite à tenir?

19 Critères d exclusion à la thrombolyse 1. traitement anticoagulant oral ou héparine en cours 2. plaquettes < /mm3 3. AVC ou traumatisme crânien sévère < 3 mois 4. diabétique aux antécédents d AVC 5. PAS > 185 ou PAD > déficit neurologique mineur ou en voie de régression 7. antécédent d hémorragie intra-crânienne ou symptômes actuels suggérant une HSA 8. glycémie < 0,5 g/l ou > 4 g/l 9. crise d épilepsie lors de l installation de l AIC 10. hémorragie digestive ou urinaire au cours <21J 11. IDM <3 mois 12. chirurgie importante < 14 jours 13. ponction récente d un vaisseau non compressible 14. score NIH > 22 ou coma profond 15. signes étendus d ischémie au scanner 16. âge < 18 ans ou > 80 ans, femmes enceintes 17. heure de début des symptômes incertaine+++

20 IRM à 90 minutes Diffusion ARM TOF

21 Séquence FLAIR à 90 minutes Hypersignal de la sylvienne droite de son origine à sa terminaison Thrombose? Flux lent avec hypo-débit?

24 Décision thrombolyse.récupération complète en 20 min

25 ARM avant-après thrombolyse 90 min 15 heures

26 Zone de souffrance initiale, zone à risque et lésion séquellaire 90 min 6 mois

27 Cas 2 Femme de 76 ans, retraitée Opérée d une métastase carcinome spino-cellulaire mastoïdien G en ORL En post-opératoire aphasie brutale NIH 3 Appel H2

28 IRM H2

29 Critères d exclusion à la thrombolyse 1. traitement anticoagulant oral ou héparine en cours 2. plaquettes < /mm3 3. AVC ou traumatisme crânien sévère < 3 mois 4. diabétique aux antécédents d AVC 5. PAS > 185 ou PAD > déficit neurologique mineur ou en voie de régression 7. antécédent d hémorragie intra-crânienne ou symptômes actuels suggérant une HSA 8. glycémie < 0,5 g/l ou > 4 g/l 9. crise d épilepsie lors de l installation de l AIC 10. hémorragie digestive ou urinaire au cours <J IDM <3 mois 12. chirurgieimportante< 14 jours 13. ponction récente d un vaisseau non compressible 14. score NIH > 22 ou coma profond 15. signes étendus d ischémie au scanner 16. âge < 18 ans ou > 80 ans, femmes enceintes 17. heure de début des symptômes incertaine+++

30 Décision thrombolyse en accord avec ORL, anesthésiste Récupération complète

31 Cas 3 H 49 ans Hypercholestérolémie, tabac, IDM Toxicomanie sevrée substituée Hémiplégie D + aphasie 16H45, NIH NIH 20 SAMU Scanner 19H

32 Scanner 2H15 Conduite à tenir?

33 IRM 2H30 Patient récusé du fait d un infarctus sylvien G massif avec risque hémorragique majeur

34 «Time is brain and MRI is the clock» Filière AVC < 3 H Filière AVC < 4,5 H. Filière multi-disciplinaire Cœur et cerveau = même combat

35 Ce qui est déjà admis par tous = + Troponine

36 Ce qui est déjà admis par tous = + Troponine Ce qui devra être admis par tous = + Déficit neurologique récent IRM ARM

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