Dossier de RE-INSCRIPTION

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1 Dossier de RE-INSCRIPTION Secrétariat Dossier suivi par Nathalie Hervé Téléphone Fax Mél. Vous voudrez bien IMPRIMER EN RECTO UNIQUEMENT - COMPLÉTER et NOUS RETOURNER ce dossier PAR COURRIER, À l attention du Secrétariat des élèves Accompagné de la fiche de renseignement déjà en votre possession et des diverses pièces justificatives demandées Vous trouverez dans ce dossier les documents suivants : 33, rue des Ecoles B.P DINARD CEDEX Site internet 1) Fiche de restauration (élèves de BTS et de MC non concernés) ; 2) Autorisation de prélèvement automatique (élèves de BTS et de MC non concernés) ; 3) Fiche d urgence JOINDRE les photocopies d ATTESTATION d IMMATRICU- LATION à la SÉCURITÉ SOCIALE et de MUTUELLE en cours de validité du RESPONSABLE LEGAL (à fournir chaque année) ; 4) Autorisation de soins ; 5) Autorisation parentale de sortie élèves mineurs ; 6) Engagements élèves majeurs ; 7) Accusé de réception des règlements et charte ; 8) Distribution de comprimés d iodure de potassium aux élèves des établissements scolaires d Ille & Vilaine ; 9) EUROLAM Réassort toutes sections NON DISPONIBLES ; SERONT FOURNIS ULTÉRIEUREMENT ; 10) BRAGARD Réassort toutes sections À RENVOYER DIRECTEMENT À BRAGARD : a. Fiche mesure FILLE ; b. Fiche réassort FILLE ; c. Fiche mesure GARCON ; d. Fiche réassort GARCON ; e. Fiche règlement BRAGARD. Pour mémoire : Les élèves internes devront fournir un drap housse (90 x 190), une housse de couette (140 x 200), une enveloppe de traversin et un cadenas pour leur armoire. Le lycée met à leur disposition une couette, un traversin, une alèse.

2 FICHE de RESTAURATION (élèves de BTS et de MC non concernés) Intendance NOM de l ELEVE :... CLASSE :... PRENOM :... Dossier suivi par Sophie Le Saux Téléphone Fax Mél. ce r@ac-rennes.fr 33, rue des Ecoles B.P DINARD CEDEX Site internet ADRESSE : Code Postal Ville :... Choix du règlement (1 case à cocher obligatoirement) Je souhaite continuer à être prélevé. Mes coordonnées bancaires n'ont pas changé. Je souhaite continuer à être prélevé. Mes coordonnées bancaires ont changé. Je remplis le mandat de prélèvement SEPA. Je joins un RIB. Je n étais pas prélevé l'année dernière. Je souhaite opter cette année pour le prélèvement automatique. Je remplis le mandat de prélèvement SEPA. Je joins un RIB. Je ne souhaite plus être prélevé. Je règle les frais scolaires en espèces ou par chèque à réception de la facture trimestrielle (règlement pour la totalité de la facture obligatoirement). Je n'étais pas prélevé l'année dernière. Je continue à régler les frais scolaires en espèces ou par chèque à réception de la facture trimestrielle (règlement pour la totalité de la facture obligatoirement). Remise de principe : Il n y a plus de remise de principe à partir de 1 er septembre 2016 : - Abrogation du décret n du 26 juin 1963 par l article 27 du décret n du 16 mars 2016 relatif aux bourses nationales de collège et aux bourses nationales d études du second degré de lycée. Date :... Signature :

3 MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA Référence unique du mandat : 3/14 Type de contrat : En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez (A) LE LYCEE HOTELIER DE DINARD, YVON BOURGES à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et (B) votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de LE LYCEE HOTELIER DE DINARD, YVON BOURGES. Vous bénéficiez du droit d être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée : - dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. IDENTIFIANT CRÉANCIER SEPA FR 95 ZZZ DÉSIGNATION DU TITULAIRE DU COMPTE À DÉBITER Nom, prénom :... Adresse : Code postal :... Ville :... Pays :... DÉSIGNATION DU CRÉANCIER Nom : LYCEE HOTELIER DE DINARD, YVON BOURGES Adresse : 33 RUE DES ECOLES Code postal : Ville : DINARD Pays : FRANCE DÉSIGNATION DU COMPTE À DÉBITER IDENTIFICATION INTERNATIONALE (IBAN) IDENTIFICATION INTERNATIONALE DE LA BANQUE ( ) Type de paiement : Paiement récurrent/répétitif OUI Paiement ponctuel NON Signé à :... Signature : Le (JJ/MM/AAAA) :... DÉSIGNATION DU TIERS DÉBITEUR POUR LE COMPTE DUQUEL LE PAIEMENT EST EFFECTUÉ (SI DIFFÉRENT DU DÉBITEUR LUI-MÊME ET LE CAS ÉCHÉANT ) ÉCHÉANT) : Nom du tiers débiteur : JOINDRE OBLIGATOIREMENT UN RELEVÉ D IDENTITÉ BANCAIRE (au format IBAN BIC) Rappel : En signant ce mandat j autorise ma banque à effectuer sur mon compte bancaire, si sa situation le permet, les prélèvements ordonnés par LE LYCEE HOTELIER DE DINARD, YVON BOURGES. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l exécution par simple demande à ma banque. Je réglerai le différend directement avec LE LYCEE HOTELIER DE DINARD, YVON BOURGES. Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client. Elles pourront donner lieu à l exercice, par ce dernier, de ses droits d opposition, d accès et de rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés.

4 FICHE D URGENCE À L ATTENTION DES PARENTS Année Scolaire Infirmerie Dossier suivi par Sylvie Cudonnec Téléphone Fax Mél. ce r@ac-rennes.fr 33, rue des Ecoles B.P DINARD CEDEX Site internet Élève, NOM :... Prénom :... Né(e) le :... Classe :... Responsable légal de l élève : Nom..., Prénom :... Adresse :... Code postal :..., Commune :... N de Sécurité Sociale :... Centre de sécurité sociale - Nom :... Adresse :... Code postal :..., Commune :... Mutuelle : - Nom :..., - N d adhérant :... Adresse :... Code postal :..., Commune :... En cas d accident, l établissement s efforce de prévenir la famille par les moyens les plus rapides. Veuillez faciliter notre tâche en nous donnant un maximum de numéros de téléphone pour vous joindre. 1 N du domicile :... 2 N de portable :... 3 N de travail du père :... Poste :... 4 N de travail de la mère :... Poste :... 5 Nom et n de téléphone d une personne susceptible de vous prévenir rapidement : En cas d urgence, un élève accidenté ou malade est orienté et transporté par les services de secours d urgence vers l hôpital le mieux adapté. La famille est immédiatement avertie par nos soins. Un élève mineur ne peut sortir de l hôpital qu accompagné de sa famille. Date du dernier rappel de vaccin antitétanique :... (Pour être efficace, cette vaccination nécessite un rappel tous les 5 ans) Observations particulières que vous jugerez utiles de porter à la connaissance de l établissement (allergies, traitements en cours, précautions particulières à prendre ) Médecin traitant : - Nom :..., - N téléphone :... Adresse :... Code postal :..., Commune :... DOCUMENT NON CONFIDENTIEL à remplir par les familles à chaque début d année scolaire SI CHANGEMENT PAR RAPPORT À L ANNÉE PRÉCÉDENTE. Si vous souhaitez transmettre des informations confidentielles, vous pouvez le faire sous enveloppe fermée à l attention du médecin scolaire ou des infirmières du lycée.

5 AUTORISATION DE SOINS VALABLE POUR TOUTE LA DURÉE DE LA SCOLARITÉ À NE COMPLÉTER QUE SI CHANGEMENT Infirmerie Dossier suivi par Sylvie Cudonnec Téléphone Fax Mél. 33, rue des Ecoles B.P DINARD CEDEX Site internet Je soussigné(e) M. ou M me... autorise par la présente, toute personne compétente de l établissement à pratiquer ou faire pratiquer les soins qui s avéreraient nécessaires pour mon enfant. Dans le cas où il me serait impossible d être présent(e) en temps utile, j autorise le médecin ou le chirurgien à pratiquer toute intervention jugée indispensable, même sous anesthésie. J accepte en outre que mon enfant soit transporté dans l établissement, hôpital ou clinique, le plus proche. Dans le cas où je déciderais que mon enfant soit rapatrié au plus près de mon domicile, je m engage à prendre en charge les frais de rapatriement qui ne seraient pas remboursés par la Sécurité Sociale. NOM de l enfant :... Prénom :... Classe :... À..., le... Signature précédée de la mention «lu et approuvé» NOM, Prénom et N de téléphone de la personne à prévenir en cas d accident :

6 ELEVES MINEURS Année Scolaire Vie Scolaire Dossier suivi par Florence Dumois Téléphone Fax Mél. Je, soussigné(e), NOM :... Prénom :... Adresse :... Code postal :... Commune :... Responsable légal de l élève : Nom... Prénom :... classe :... Régime : Demi-pensionnaire Interne Les élèves demi-pensionnaires ne résidant pas chez leurs parents doivent indiquer l adresse précise de leur logement : Adresse :... Code postal :... Commune :... téléphone :... 33, rue des Ecoles B.P DINARD CEDEX Site internet SORTIE DU LYCEE AUTORISATION PARENTALE autorise, n autorise pas, mon enfant, élève mineur, à sortir suivant les horaires fixés par le règlement intérieur. SORTIES PÉDAGOGIQUES SUR LE TEMPS SCOLAIRE Autorise l élève susnommé à participer aux sorties pédagogiques organisées sur le temps scolaire. N de téléphone auquel je pourrais être joint :... Nom et n de police d assurance responsabilité :... Information obligatoire Fait à..., le... Signature du responsable légal,

7 ELEVES MAJEURS Année Scolaire Vie Scolaire ENGAGEMENT CONCERNANT LES ÉLÈVES MAJEURS ET LEURS FAMILLES (élèves ayant plus de 18 ans à la rentrée scolaire, ou qui auront 18 ans dans le courant de l année scolaire) Dossier suivi par Florence Dumois Téléphone Fax Mél. ce r@ac-rennes.fr 33, rue des Ecoles B.P DINARD CEDEX Site internet Je, soussigné(e), NOM :... Prénom :... Né(e) le :..., Classe :... N de téléphone portable de l élève :... Déclare, à compter de ma majorité : a) Être à la charge de mes parents b) Être à la charge d une autre personne NOM, Prénom et adresse exacte du responsable financier : c) Être mon propre responsable financier Dans ce dernier cas, désire, à compter de ma majorité, accomplir personnellement les actes suivants : Inscription, démission, choix d orientation, suivi de scolarité Justification d absences, autorisation de sorties Les élèves demi-pensionnaires ne résidant pas chez leurs parents doivent indiquer l adresse précise de leur logement : Adresse :... Code postal :..., Commune :... téléphone :... Je m engage, comme élève majeur, à respecter le règlement intérieur. Fait à..., le... Signature de l élève, Je soussigné(e), - père, - mère, - responsable financier( ), déclare avoir pris connaissance des présentes dispositions. J accepte de me porter caution des frais de scolarité et d hébergement de mon enfant et de les régler dans les délais. Fait à..., le... Signature du responsable, rayer la mention inutile

8 ACCUSÉ DE RÉCEPTION Vie Scolaire Dossier suivi par Florence Dumois Téléphone Fax Mél. 33, rue des Ecoles B.P DINARD CEDEX Site internet Je, soussigné(e), NOM :... Prénom :... Classe :... Reconnais avoir reçu (ou téléchargé) un exemplaire des documents suivants : Règlement intérieur ; Charte informatique ; Droit à l image (NOUVEAUX ÉLÈVES) : autorise n autorise pas (à cocher svp) Règlement de l internat (uniquement pour les élèves internes). Après en avoir pris connaissance, je m engage à m y conformer tout au long de ma présence dans l établissement. Fait à..., le... Signature de l élève, (précédée de la mention «lu et approuvé») Je soussigné(e), responsable légal de l élève susnommé, déclare avoir pris connaissance des présentes dispositions. Fait à..., le... Signature du responsable, (précédée de la mention «lu et approuvé»)

9 DISTRIBUTION DE COMPRIMES D'IODURE DE POTASSIUM AUX ELEVES DES ETABLISSEMENTS SCOLAIRES D ILLE ET VILAINE Je soussigné(e) M... Responsable légal de l'enfant :... Niveau de classe :.. AUTORISE / N AUTORISE PAS (1) le chef d'établissement ou son représentant de l'école/collège/lycée (1) Lycée Hôtelier de Dinard, Yvon Bourges à donner des comprimés d'iodure de potassium à notre fils / fille de l'établissement, à la suite du déclenchement du dispositif «ORSEC-IODE» par le Préfet d'ille-et-vilaine. Cette attestation sera conservée par l'établissement dans le dossier de mon enfant et renouvelée chaque année. Fait à. Le.. Signature (1) rayer la mention inutile

10 FICHE DE MESURE FEMME NOM : PRENOM : SECTION : IMPORTANT : 1) bien noter votre poids et votre taille (hauteur) 2) bien remplir TOUTES les mesures 3) donner votre taille dans le commerce 1 TOUR DE TETE (CM) = TOUR DE POITRINE = (au plus large) TOUR DE TAILLE = TOUR DE HANCHES = (au plus large) IMPORTANT POIDS : STATURE (HAUTEUR) : HAUTEUR (CM) = TAILLE DANS LE COMMERCE : POINTURE :

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12 FICHE DE MESURE HOMME NOM : PRENOM : SECTION : I MPORTANT : 1) bien noter votre poids et votre taille (hauteur) 2) bien remplir TOUTES les mesures 3) donner votre taille dans le commerce TOUR DE TETE (CM) = TOUR DE COU = TOUR DE POITRINE = (au plus large) TOUR DE TAILLE = TOUR DE HANCHES = (au plus large) IMPORTANT POIDS : STATURE (HAUTEUR) : TAILLE DANS LE COMMERCE : POINTURE : -1 HAUTEUR (CM) =

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14 CONDITIONS DE REGLEMENT TOTAL TTC PAIEMENT COMPTANT À LA COMMANDE Avec escompte 2%, soit : CHÈQUE ESPÈCES CARTE BLEUE N : Fin de validité : OU PAIEMENT À LA COMMANDE, AVEC 3 CHÈQUES, SOIT : 1 er chèque débité à la commande 2 ème chèque débité au 15/09 3 ème chèque débité au 15/10 OU PAIEMENT CARTE BLEUE EN 2 FOIS 1 er prélèvement début juillet 2 ème prélèvement le 15 août DATE : SIGNATURE : INDIQUEZ VOS DATES DE CONGÉS S.V.P (Absence réelle au domicile) Du Au CONDITIONS DE LIVRAISON La livraison s effectuera par colis individuels, au domicile de chaque élève. Si le nom, ou l adresse, ne sont pas les mêmes que ceux indiqués au dos, merci de remplir la case ci-dessous : NOM : Prénom : Adresse : POUR TOUS RENSEIGNEMENTS : Contacter : Le service Ecoles Tél : Mail : ecoles.bragard@kwintet.com