Un point sur la résistance bactérienne

Transcription

1 Un point sur la résistance bactérienne L avis du bactériologiste Didier Tandé - CHRU Brest MG Quartz 1

2 Dans Le POINT le 12 Janvier 2006 MG Quartz 2

3 Les bactéries vous posent elles actuellement un problème de traitement? MG Quartz 3

4 Pensez vous que les bactéries vous poseront un problème de traitement? MG Quartz 4

5 A méditer Au lieu d éliminer l infection, les microbes apprendront à résister à la pénicilline et les microbes résistants seront transmis d un individu à un autre jusqu à ce qu ils provoquent chez l un ou chez l une d eux une pneumonie ou une septicémie que la pénicilline ne pourra plus guérir Fleming New York Time 26 Juin 1945 MG Quartz 5

6 Toute prescription d antibiotique, même la plus justifiée, s accompagne d une augmentation de la résistance Nécessité absolue de limiter les prescriptions inappropriées/inadaptées MG Quartz 6

7 Une catastrophe annoncée Les résistances chez les bacilles gram négatifs Années : E.Coli : Sauvage Pénicillinase BLSE Carbapénèmases Faible niveau KPC NDM Fort niveau OXA-48 SHV / TEM CTX-M Amoxicilline Augmentin Ceftriaxone Imipénème MG Quartz 8

8 Les conséquences sont très claires MG Quartz 9

9 The review on Antimicrobial Resistance Jim O Neill Décembre 2014 Réduction du PIB en 2050 coût : 100 trillons US Dollars However for the majority of people, including in leading policy and business circles around the globe, the threat of drug resistance might seem a distant and abstract risk, if it is known at all. MG Quartz 10

10 Et en France en 2015! Etude BURDEN-BMR INVS 2015 : évaluation de la morbidité et de la mortalité de la résistance. Utilisation des ratios de la littérature ( à ) cas d infections liées à des BMR par an infections invasives. SARM et entérobactéries responsables de infections ( à ) décès par an, dont 2800 liées à des infections invasives. SARM, E.coli C3G R, Pseudomonas carbapénèmes R : 88% des décès MG Quartz 11

11 Forum de Davos 2013 : le plus grand risque sanitaire actuel! MG Quartz 13

12 Nouveaux ATB mis sur le marché : La source se tarit Boucher HW CID 2013; 56 : 1685 MG Quartz 14

13 La résistance le problème de tous? MG Quartz 15

14 E.coli résistants aux Céphalo 3 ème G 10% 17% 26% MG Quartz 16

15 E.coli résistants aux Fluoro-Quinolones 17% 31% 42% MG Quartz 17

16 K.pneumoniae résistantes aux Céphalo 3 ème G 28% 70% 55% MG Quartz 18

17 Le pneumocoque résistant aux macrolides 30% MG Quartz 19

18 Episodes d EPC, France, , par mois de signalement Bilan au 4 mars 2015 (N= 1625 épisodes) 1625 épisodes au total 2009 : 10, 2010 : 28, 2011 : 113, 2012 : 233, 2013 : 402, 2014 : 656, 2015 : 174 MG Quartz 20

19 Plus seulement l Hôpital MG Quartz 21

20 Emergence de BMR communautaires? BMR nosocomiales BMR communautaires ERV Entérocoques résistants à la vancomycine P.aeruginosa Acinetobacter multirésistants SARM S. aureus résistants à la méticilline Pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline 2000 BLSE b-lactamases à spectre étendu chez Enterobactéries MG Quartz 22

21 Changements sociétaux Les infections liées aux Soins (ILS) Augmentation des HAD Sorties plus rapides des structures hospitalières vers la ville Structures d accueil diverses : SSR, Maison de retraite, EHPAD MG Quartz 23

22 Emergence de BMR communautaires? BMR nosocomiales BMR communautaires ERV Entérocoques résistants à la vancomycine P.aeruginosa Acinetobacter multirésistants SARM S. aureus résistants à la méticilline Pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline BLSE b-lactamases à spectre étendu chez Entérobactéries E.coli CTX-M SARM C 2015 Carbapénémases MG Quartz 24

23 Pour vous Les pneumocoques résistants à la pénicilline? Enfant Adulte ,5% ,5% C est plus trop un problème parce que une certaine diminution des prescriptions ATB parce que la vaccination parce que les ß-lactamines peuvent quand même être utilisées MG Quartz 25

24 Pour vous Les Staphylocoques? Les SARM n ont pas envahi la ville en France Mais attention : Aux Infections Liées aux Soins Les furonculoses récidivantes à SARM communautaires avec toxine Panton Valentine Recommandations du HCSP en 2009 La situation américaine : 60% des patients consultants aux URG pour une infection peau et tissus mou Mais aussi pays du Maghreb, Grèce Donc attention aux voyages MG Quartz 26

25 Plus près de chez nous Le réseau Medqual des labo de ville MG Quartz 28

26 MG Quartz 29

27 Pour vous LE pathogène c est E.coli Entérobactérie prédominante du TD de tout individu Pathogène urinaire de ville Augmentation des résistances des C3G et Quinolones Plus d échec de traitements Plus d hospitalisation avec d emblée une résistance MG Quartz 30

28 Entérobactéries productrices de ß-lactamases à spectre étendu Une évolution dramatique Avant : SHV et TEM E.aerogenes, K.pneumoniae Nosocomial Service de soins Intensifs SAD, bactériémies, Pneumonies ventilées Maintenant : CTX-M E.coli, K.pneumoniae Communautaire Infections urinaires MG Quartz 31

29 Evolution des BLSE Nicolas JAC 2013: Paris 2011 Selles de 345 volontaires sains Prévalence : 6,1% en 2006 elle était de 0,6%! Aucune relation avec prise d antibiotique, voyage, hospitalisation, Birgy (BMC Infectious Disease 2012) Paris Ecouvillonnage rectal chez 411 enfants Prévalence : 4,6% FR : prise de céphalosporine MG Quartz 32

30 Evolution des BLSE Nicolas JAC 2013: Paris 2011 Selles de 345 volontaires sains Chine : 50 % Prévalence : 6,1% en 2006 elle était de 0,6%! Donc attention aux voyages Aucune relation avec prise d antibiotique, voyage, hospitalisation, Birgy (BMC Infectious Disease 2012) Paris Ecouvillonnage rectal chez 411 enfants Prévalence : 4,6% FR : prise de céphalosporine Cambodge : 44 % MG Quartz 33

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32 Bretagne : Laboratoires de ville (Medqual) Augmentation des résistances de E.coli en ville en Bretagne BLSE MG Quartz 35

33 Bretagne : Laboratoires de ville (Medqual) MG Quartz 36

34 Les raisons? MG Quartz 37

35 La sur consommation des antibiotiques Trop et trop longtemps Collignon Plos One 2015 MG Quartz 38

36 Rappel : Objectif du Plan Antibiotique Réduction entre 2011 et 2016 de 25 % de la consommation MG Quartz 39

37 Rapport ANSM 2014 Entre 2000 et 2013, la consommation d antibiotiques a baissé de 10,7%, mais elle a augmenté de 5,9% depuis En volume, plus de 90% de la consommation d antibiotiques se fait dans le secteur de ville et un peu moins de 10% à l hôpital. En 2013, les génériques d antibiotiques ont représenté 82,5% de la consommation d antibiotiques en ville. 70% des prescriptions faites en ville se rapportent à des affections des voies respiratoires. L exposition aux antibiotiques est élevée à l hôpital où environ 4 patients sur 10 reçoivent, un jour donné, une dose d antibiotique. MG Quartz 40

38 Sur le podium Consommation en ville en 2014 MG Quartz 41

39 Le coût? Etude ANSM 2015 : surconsommation antibiotique en France par rapport aux pays européens moyenne Europe : 71 millions Euros 12 pays avec PIB élevé : 178 millions Euros 4 pays les plus vertueux : 442 millions Euros Possibilité de financer beaucoup d actions, par exemple la présence de référents dans tous les hôpitaux MG Quartz 42

40 Les antibiotiques pour quoi en ville? MG Quartz 43

41 Chez nos amis les bêtes aussi Certains assurent (nos amis vétos et agriculteurs?) que : Le chemin entre la ferme et l assiette est long MG Quartz 44

42 Pas tant que cela! consommation antibiotique animale et humaine données issues de 5 réseaux de surveillance Européens en 2011 et La consommation moyenne chez les humains était de 3400 tonnes, soit 116 mg/kg/an chez les animaux était de 7982 tonnes, soit 144 mg/kg/an La France, était : tonnes) le plus gros consommateur chez l humain : 176 mg/kg/an (719 MG Quartz 45 le 9ème plus gros chez l animal : 99 mg/kg/an (761 tonnes)

43 Un lien avec la qualité de la gouvernance Collignon Plos One 2015 La qualité de la gouvernance, définie comme le contrôle de la corruption, estimée sur une échelle de 0 à 6 MG Quartz 46

44 N oublions pas les patients! Communiqué de presse OMS : 16 Novembre pays enquêtés / personnes 64% déclarent savoir que c est un problème 64% pensent que les ATB soignent les rhumes et les grippes 32% pensent qu elles doivent stopper leur traitement quand elles se sentent mieux 66% pensent qu il n y a pas de risque de résistance si le traitement est bien pris 44% pensent que ce n est un problème que pour les personnes traitées 57% pensent qu elles ne peuvent pas faire grand chose 64% pensent que les experts résoudront les problèmes MG Quartz 47

45 N oublions pas les médecins! ça ne peut pas faire de mal à l échelle d un individu Il y a une part d exagération là dedans. On trouvera bien une solution Non utilisation des TDR Pas le temps ou pas la volonté d expliquer aux patients Pression des patients insupportable Ignorance des consensus et des recommandations de bonne pratique MG Quartz 48

46 Les déterminants non-cliniques de la prescription des antibiotiques Les situations liées au patient Les situations liées au médecin Les situations liées au contexte d exercice Les situations liées au contexte psychosocial Identification de ces situations à risque de prescription NON conformes ayant la plus grande influence sur la prescription d antibiotiques? L identification de ces situations par les médecins permet une réduction de leur prescription d antibiotiques. MG Quartz 49

47 Classement des situations selon leur fréquence et leur influence Situations fréquentes et influentes : le patient est perçu comme «à risque» c est la 2 ème ou 3 ème consultation le doute sur l origine virale la référence à un traitement antérieur la difficulté de suivi MG Quartz 50

48 Des solutions Il faudra des MOYENS Financiers Une charte engageant les professionnels Référents ville et hôpital E-learning Ordonnances de NON prescription Diffusion des reco efficaces Surveillance des conso et retour vers les prescripteurs Grande campagne auprès du public Presse, TV, radio, Cabinets médicaux, MG Quartz 51

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53 Si même les Vétos s y mettent MG Quartz 56

54 Objectif : Informer les usagers autour de la résistance des bactéries aux antibiotiques afin de mieux les impliquer et comprendre pourquoi : Les antibiotiques c est pas automatique MG Quartz 57

55 MG Quartz 58

56 Pour plus d information sur les données et les outils de communication et de travail Site de la journée européenne, en français Site de la semaine mondiale de l OMS Campagne «les antibios, juste ce qu il faut» Page Antibiotiques, réseau CCLIN/ARLIN 5 MG Quartz 59

57 MG Quartz 60

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59 TARGET : Patient Information Leaflets MG Quartz 62

60 RECO 2011 Les rhinopharyngites très fréquentes (environ 3 millions de cas par an en France et de ce fait représentent un problème de santé publique (fréquence des consultations médicales, des prescriptions médicamenteuses, des jours d absentéisme scolaire ou d arrêts de travail, enfin des coûts induits). Elle est principalement d'origine virale [17], et pourtant représente une des toutes premières causes de prescription d antibiotiques en France chez l enfant. Une enquête réalisée en 1992 [18] fait état de 40% de prescription d antibiotiques pour une rhinopharyngite chez l enfant, chiffre identique à celui observé dans d autres pays [16]. En fait, l objectif essentiel de l examen clinique est de rechercher une complication (OMA, bronchite, méningite) et d éliminer une autre affection qui pourrait expliquer les symptômes comme une infection urinaire ou une gastroentérite et qui nécessiterait un traitement spécifique. L OMA purulente survient le plus souvent chez l enfant de 6 mois à 4 ans et est le plus souvent précoce dans l évolution de la rhinopharyngite, vers le 3-4ème jour d évolution. Les sinusites aiguës sont moins fréquentes. l histoire naturelle des rhinopharyngites est variable d un cas à l autre. La fièvre dure en général 3-4 jours, la rhinorrhée et la toux persiste généralement 7 à 10 jours, parfois plus longtemps FR de complication : ID / age 6 mois- 4 ans)/diabète / Insuff cœur/garde en crêche/ OMA récidivante Le traitement antibiotique n est pas justifié, chez l adulte comme chez l enfant. [28,30]. MG Quartz 63

61 RECO 2011 OMA de nombreuses OMA sont d origine virale, mais la surinfection bactérienne est impliquée dans le processus inflammatoire dans 60 à 70% des cas Antibiothérapie dans plus de 90% en France ou aux Etats-Unis. Chez l enfant de moins de 2 ans, l antibiothérapie d emblée est recommandée. Chez l enfant de plus de 2 ans peu symptomatique, l abstention en première intention de l antibiothérapie est licite ; en revanche, si la symptomatologie est bruyante (fièvre élevée, otalgie intense, otorrhée), une antibiothérapie doit être prescrite Le choix de l abstention doit s accompagner d une réévaluation de l enfant à heures sous traitement symptomatique. L antibiothérapie n est pas indiquée dans : - l otite congestive, - l otite séro-muqueuse. Les gouttes auriculaires contenant des antibiotiques n ont aucune indication dans l OMA et sont réservées au traitement des otites externes La durée de l antibiothérapie est de 8 à 10 jours chez l enfant de moins de 2 ans et de 5 jours après cet âge. MG Quartz 64

62 Sinusite adulte L amoxicilline, à la dose de mg/kg/j en 2 à 3 prises quotidiennes, est à privilégier en première intention. En effet, elle est la molécule orale la plus active sur les pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline et est active sur plus de 80% des H. influenzae. 7 à 10 jours le céfuroxime-axétil, le céfotiam, le cefpodoxime et la télithromycine ont obtenu l AMM pour une durée de traitement de 5 jours MG Quartz 65

63 L angine est une pathologie fréquente qui entraîne annuellement en France environ 9 millions de diagnostics et jusque récemment, 8 millions de prescriptions d antibiotiques en cause dans l angine, le SGA est la plus fréquente (plus de 20% des angines tous âges confondus). l angine à SGA ne représente que 25 à 40% des cas d angine de l enfant et 10 à 25% des cas de l adulte [183]. Les signes pour le score de Mc Isaac - fièvre >38 C, - présence d exsudat, - d adénopathies cervicales douloureuses, - absence de toux. Chaque item vaut un point, donnant un score allant de 0 à 4. Mac Isaac propose +1 si âge < 15 ans et 1 si > 45 ans, soit un score allant de 1 à + 5. La sensibilité de ces scores est au mieux (en cas de score à 4 ou 5) de 51 à 56% tous âges confondus et de 70 à 75% chez l enfant. Ce niveau de performance est jugé insuffisant pour étayer une stratégie thérapeutique [191]. Par contre, les patients ayant un score de Mac Isaac < 2 ont au maximum (score à 1) une probabilité d infection à SGA de 5%. Un score inférieur à 2 chez l adulte, permet de décider de ne pas faire le test et de ne pas prescrire d antibiotique. Un score supérieur ou égal à 2 entraîne la réalisation systématique d un TDR. Dans les essais réalisés en France, les TDR ont une sensibilité de 92 à 97% les TDR ont été pratiqués au cours d angines dans 93% des cas : 20,2% étaient positifs. La proportion de l ensemble des patients qui ont reçu un antibiotique est passée de 82,6% à 42,6% (p < 0,001). En raison de la persistance de la sensibilité des SGA vis-à-vis de l amoxicilline, de l évolution des résistances bactériennes et de la possibilité d un traitement raccourci de 6 jours facilitant l observance, l amoxicilline est le traitement recommandé (cf. Annexe 8). céfuroxime-axetil : 4 jours cefpodoxime : 5 jours céfotiam : 5 jours l utilisation des céphalosporines doit être limitée en particulier aux patients ayant une allergie à la pénicilline sans allergie aux céphalosporines MG Quartz 66

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65 Amstrong JAMA 1999 MG Quartz 68

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68 En ,2 % limitées à 1 jour MG Quartz 71

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74 La lutte contre la résistance aux antibiotiques est une guerre que nous ne gagnerons jamais L évolution des bactéries est darwinienne : face aux changements le plus adapté survit. MG Quartz 77