ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 CLINIQUE LYON LUMIERE

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1 ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 CLINIQUE LYON LUMIERE 33bis rue du 8 mai Meyzieu MAI 2015

2 SOMMAIRE PREAMBULE 1. Présentation du document 2. Les niveaux de certification 1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT 2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 1. Les décisions par critères du manuel 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé 4.Suvi de la décision 3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE CLINIQUE LYON LUMIERE / / MAI

3 PREAMBULE CLINIQUE LYON LUMIERE / / MAI

4 L additif dont vous disposez contient des éléments ayant fait l objet du suivi décidé par la Haute Autorité de Santé. A ce titre, nous vous invitons à consulter les précédentes productions de nos services afin de connaître le périmètre concerné par cette modalité de suivi. 1. Présentation du document Ce document peut comporter : - une présentation de l établissement actualisée, - les critères ayant fait l objet du suivi (uniquement les critères pour lesquels l établissement a souhaité réaliser une fiche de suivi), - une synthèse de la décision de la Haute Autorité de santé, - des fiches de suivi ayant fait l objet d un traitement par la Haute Autorité de Santé - des plans d actions engageant l établissement pour la prochaine procédure de certification. Il ne comporte pas plusieurs parties du rapport de visite de certification telles que : - la présentation graphique des résultats, - le suivi des précédentes décisions de la Haute Autorité de Santé, - les indicateurs de la Haute Autorité de santé, - le bilan des contrôles de sécurité sanitaire. Si vous souhaitez des résultats actualisés concernant l établissement, nous vous invitons à consulter le site Scope Santé Cet additif au même titre que le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public. Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font suite à la procédure de certification. CLINIQUE LYON LUMIERE / / MAI

5 2. Les niveaux de certification La décision de certification peut comporter : - des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines, - des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines, - des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité. Certification Sans recommandation Certification avec recommandation(s) Au moins une recommandation Certification avec réserve(s) Décision de surseoir à la Certification = Réserve(s) majeure Non certification Au moins une réserve (et éventuellement des recommandations) Au moins une réserve majeure (et éventuellement des réserves et des recommandations) Une décision de non certification est prise dès lors qu'un établissement fait l'objet de plusieurs réserves majeures et réserves). Elle peut également être prise suite à une décision de surseoir à la certification pour un établissement qui n'aurait pas amélioré significativement à l'échéance fixée, les dysfonctionnements constatés. CLINIQUE LYON LUMIERE / / MAI

6 1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT CLINIQUE LYON LUMIERE / / MAI

7 CLINIQUE LYON LUMIERE Adresse : 33bis rue du 8 mai Meyzieu RHONE Statut : Privé Type d'établissement : Etablissement privé à but lucratif Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séances Santé mentale Nombre de sites.: Activités principales.: Activités de soins soumises à autorisation.: Secteurs faisant l'objet d'une reconnaissance externe de qualité.: Un site. Psychiatrie - Activité de psychiatrie / Réorganisation de l'offre de soins Coopération avec d'autres établissements.: Regroupement/Fusion.: / Arrêt et fermeture d'activité.: / Equipe sectorielle de prévention du risque infectieux (lutte contre les infections nosocomiales), 13/02/2007 Clinique Parassy, Haute-Savoie (transfert de patients), 9/06/2004 Clinique du Grand Large, 69 Décines (relais des urgences), 11/08/2004 Résidences ORPEA, Lyon (transferts de personnes âgées), 4/07/2008 Le Laboratoire d'analyses médicales Corniau et Picq, 69 Meyzieu (actes biologiques pour les patients de la clinique), 29/03/2005 Ambulances L&K, 69 Décines,(prestataire des transports sanitaires des patients), 1/04/2005 M.S. Ambulances, 69 Décines (même objet), 11/04/2005 Clinique des Portes du Sud, 15/06/2010 Création d'activités nouvelles ou reconversions.: Ouverture d'un HDJ de trois places et d'un HDN de six places pour la prise en charge des troubles du sommeil. CLINIQUE LYON LUMIERE / / MAI

8 2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE CLINIQUE LYON LUMIERE / / MAI

9 Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, la Haute Autorité de Santé prononce la certification. CLINIQUE LYON LUMIERE / / MAI

10 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire Compte tenu des informations issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement inscrites dans le volet Sécurité Sanitaire de la fiche interface HAS/ARS, la Haute Autorité de Santé demande à l'établissement de finaliser sa mise en conformité sur: - Le circuit du médicament - Les eaux chaudes sanitaires CLINIQUE LYON LUMIERE / / MAI

11 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective. CLINIQUE LYON LUMIERE / / MAI

12 4.Suivi de la décision La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche qualité. CLINIQUE LYON LUMIERE / / MAI

13 3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CLINIQUE LYON LUMIERE / / MAI

14 CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT CLINIQUE LYON LUMIERE / / MAI

15 PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE CLINIQUE LYON LUMIERE / / MAI

16 Référence 1: La stratégie de l'établissement Critère 1.b Engagement dans le développement durable Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Un diagnostic «Développement durable» a été établi par l'établissement. Oui Un volet «Développement durable» est intégré dans les orientations stratégiques. Oui Des actions ont été identifiées dans les suites de la réception récente (deux mois avant la visite) du diagnostic développement durable. Ces actions apparaissent dans un projet développement durable intégré au nouveau projet d'établissement validé en CME (mai 2013). E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats La stratégie, liée au développement durable, est déclinée dans un programme pluriannuel. Oui Des actions de communication (sensibilisation des professionnels), une structuration de l'engagement développement durable (intégration de la thématique en COPIL et au programme qualité et gestion des risques). Des actions ont été mises en place : déploiement de temporisateurs, achats de gobelets recyclables, dématérialisation du DPA, collecte des cartouches et piles, réducteur de débit d'eau, isolation des combles, recyclage CLINIQUE LYON LUMIERE / / MAI

17 Oui du papier... Un référent est nommé, avec pilotage au niveau du groupe. Le personnel est sensibilisé au développement durable et informé des objectifs de l'établissement. Oui Un référent développement durable est identifié depuis fin Le diagnostic développement durable a été présenté en COPIL. Les objectifs de développement durable apparaissent dans le nouveau projet d'établissement 2013/2018. Le personnel est sensibilisé au développement durable et informé des objectifs de l'établissement par la diffusion du nouveau Projet d'établissement et du programme pluriannuel (juillet 2013). Des réunions spécifiques ont eu lieu courant Les actions de formation ont débuté en juillet L'établissement communique ses objectifs de développement durable aux acteurs sociaux, culturels et économiques locaux. Non Il n'y a aucune communication organisée auprès des acteurs sociaux, culturels et économiques. Le développement durable est pris en compte en cas d'opérations de construction ou de réhabilitation. Oui E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Le programme pluriannuel fait l'objet d'un suivi et de réajustements réguliers. Partiellement Le programme pluriannuel a été mis en place. Les bilans des actions en cours sont présentés en réunions de COPIL de L'évaluation est débutante. Elle n'est pas structurée (méthode, outil, responsabilité, indicateurs pertinents). CLINIQUE LYON LUMIERE / / MAI

18 PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS CLINIQUE LYON LUMIERE / / MAI

19 Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins Critère 8.f Gestion des évènements indésirables Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Une organisation est en place, afin d'assurer le signalement et l'analyse des événements indésirables. Oui L'établissement a rédigé une procédure de signalement, de traitement et d'analyse des événements indésirables. Les notions de gravité et de fréquence probable de répétition sont définies. Il existe un support papier de signalement d'événement indésirable, puis une saisie informatique de ceux-ci. Le recueil des événements indésirables est coordonné par le référent qualité, également responsable de la gestion des risques. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les professionnels sont formés à l'utilisation des supports de signalement. En grande partie La formation des professionnels à l'utilisation des supports de signalement tient compte de : l'identification des besoins, des objectifs et des cibles. Il existe des miniformations et des supports de formation à la gestion des événements indésirables. Mais il n'y a pas de programme formalisé en direction de l'ensemble des professionnels. CLINIQUE LYON LUMIERE / / MAI

20 Les professionnels concernés sont formés aux processus de hiérarchisation et d'analyse des causes. L'analyse des causes profondes des événements indésirables graves est réalisée en associant les acteurs concernés. En grande partie Oui L'établissement a identifié les professionnels concernés par la formation. La formation des professionnels concernés aux processus de hiérarchisation et d'analyse des causes tient compte de l'identification des besoins, des objectifs et des cibles. Il existe des supports de formation, mais pas de programme formalisé. Le processus de hiérarchisation permet d'identifier les EI nécessitant une analyse des causes profondes. L'analyse des causes profondes des événements indésirables graves est structurée et participative. Au moins une des personnes présentes aux analyses est formée à la (ou aux) méthode(s) utilisée(s). Cette analyse est réalisée à chaque survenue d'un événement indésirable grave dans l'établissement. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Des actions correctives sont mises en oeuvre à la suite des analyses. Oui Des actions correctives sont identifiées en cohérence avec les analyses des causes des événements indésirables. La mise en œuvre des actions d'amélioration est hiérarchisée. La coordination et le suivi sont structurés. Les causes profondes des événements indésirables récurrents font l'objet d'un traitement spécifique à l'échelle de l'établissement. L'efficacité des actions correctives est vérifiée. Oui En grande partie Des actions correctives ont été mises en œuvre ponctuellement à partir de l'identification d'événements récurrents survenus dans l'établissement. Les comptes-rendus des réunions de COPIL évoquent les risques récurrents survenus au cours de l'année. Le programme globalisé de gestion des risques 2014 intègre également le traitement spécifique des causes profondes de ce type d'événement indésirable. Un dispositif de mesure de l'efficacité des actions correctives est mis en place pour la plupart des actions concernées. Les actions correctives sont évaluées lors des réunions hebdomadaires de staff Direction. Elles sont intégrées au CLINIQUE LYON LUMIERE / / MAI

21 En grande partie comité de gestion des risques, ceci à fréquence trimestrielle. Le dispositif de mesure de l'efficacité ne tient pas compte d'indicateurs. CLINIQUE LYON LUMIERE / / MAI

22 CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT CLINIQUE LYON LUMIERE / / MAI

23 PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS CLINIQUE LYON LUMIERE / / MAI

24 Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient Critère 11.c - Santé mentale Information du patient en cas de dommage lié aux soins Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Une démarche structurée d'information du patient en cas de dommages liés aux soins est définie. Oui E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Des actions de formation des professionnels à la démarche d'information du patient en cas de dommages liés aux soins sont menées. En grande partie Un protocole «Information du patient en cas d'événement indésirable grave lié aux soins» a été rédigé par un groupe de travail, émanation de la CME, et validé en COPIL un mois avant la visite. Le protocole est connu de l'équipe médicale. L'information a été diffusée à l'ensemble des professionnels par l'intermédiaire du classeur "procédures". La formation des personnes ressources a eu lieu en Celle du personnel a débuté en Il a été intégré, au plan de formation 2014, la thématique "information en cas de dommage lié au soin. CLINIQUE LYON LUMIERE / / MAI

25 Les professionnels mettent en oeuvre cette démarche. Oui La démarche d'information du patient en cas de survenue d'un événement indésirable grave est connue des médecins, du groupe de travail qui a rédigé le protocole et du personnel. La mise en œuvre de la démarche (détection de l'événement grave, préparation à l'annonce, réalisation de l'annonce) est en place. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats La démarche d'information du patient en cas de dommages liés aux soins est évaluée et améliorée. En grande partie La démarche d'information du patient a été évaluée en novembre 2014 sous la forme d'un quizz. Ce dernier prenait en compte la connaissance du protocole par les membres de la CME et des cadres soignants. Un plan d'action doit suivre. CLINIQUE LYON LUMIERE / / MAI

26 PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT CLINIQUE LYON LUMIERE / / MAI

27 Référence 15: l'identification du patient Critère 15.a - Santé mentale Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Une organisation et des moyens permettant de fiabiliser l'identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge sont définis. Oui Il existe une organisation pour garantir la fiabilité de l'identification du patient ; cette organisation définit : les objectifs en matière d'identification, propres aux secteurs administratifs et aux secteurs cliniques, les processus ou circuits, notamment informatiques, en cohérence avec l organisation globale de l établissement, les situations à risque, les acteurs concernés, les mesures de prévention et les modalités de recueil des dysfonctionnements. La gestion des situations particulières est prise en compte. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Le personnel de l'accueil administratif et les professionnels de santé sont formés à la surveillance et à la prévention des erreurs d'identification du patient. En grande partie La formation tient compte de l'identification des besoins, des objectifs et cibles (personnels administratifs, professionnels de santé, etc.). Il existe des miniformations internes à l'établissement et des supports de formation. Une sensibilisation est menée par la diffusion de la charte d'identitovigilance. L'établissement n'a pas fourni les éléments permettant de déterminer le pourcentage du personnel formé à la CLINIQUE LYON LUMIERE / / MAI

28 En grande partie surveillance et à la prévention des erreurs d'identification du patient. Le personnel de l'accueil administratif met en oeuvre les procédures de vérification de l'identité du patient. Oui Une procédure de vérification de l'identité est établie avec les personnes concernées, disponible, mise en œuvre et actualisée. Les professionnels de santé vérifient la concordance entre l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription, avant tout acte diagnostique ou thérapeutique. Oui Une procédure de vérification de l'identité est établie dans les secteurs cliniques avec les personnes concernées, disponible, mise en œuvre et actualisée. Elle est adaptée à la plupart des actes diagnostiques et thérapeutiques, et notamment les actes à risque. Cette procédure d'identitovigilance définit l'ensemble des situations nécessitant une traçabilité de la vérification de l'identité. Une check list "sécurité du patient au bloc opératoire",issue de la HAS, a été mise en place pour les ECT. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats La fiabilité de l'identification du patient à toutes les étapes de la prise en charge est évaluée à périodicité définie (indicateurs, audits), et les erreurs sont analysées et corrigées. En grande partie Le dispositif d'évaluation est structuré autour du COPIL et repose essentiellement sur l'analyse des fiches d'événements indésirables. Des actions d'amélioration ont été identifiées en cohérence avec les résultats d'un audit mené en décembre Le suivi de leur mise en œuvre est en place. Des audits du circuit du médicament ont lieu régulièrement avec intégration d'items concernant l'identitovigilance. Les indicateurs de suivi ne sont pas repérables. CLINIQUE LYON LUMIERE / / MAI

29 SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE CLINIQUE LYON LUMIERE / / MAI

30 Date de la visite / rapport de suivi Niveau de certification prononcé Suivi de la décision Echéance Visite initiale du 19/02/2013 au 22/02/2013 Certification avec recommandations rapport de suivi et/ou plan d'action Rapport de suivi DÉCEMBRE 2014 Certification sans recommandation / / 12 1.b (Engagement dans le développement durable) 11.c (Information du patient en cas de dommage lié aux soins) - Santé mentale 15.a (Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge) - Santé mentale 8.f (Gestion des évènements indésirables ) Visite initiale Recommandation Recommandation Recommandation Recommandation Rapport de suivi Décision levée Décision levée Décision levée Décision levée CLINIQUE LYON LUMIERE / / MAI