Transcription

1

2

3

4

5

6 Canalicule Cholangiole = ductule Artère hépatique Canal Biliaire Interlobulaire Veine porte

7 Ponction biopsie hépatique Nombre de canaux biliaires interlobulaires Foie normal Absence de canal biliaire interlobulaire dans 7 ± 6% des espaces portes Ductopénie Absence de canal biliaire interlobulaire dans au moins 20% des espaces portes Crawford et al. Hepatology 1998 ; 28 : 323.

8 Cholestases Cholestase ictérique Cholestase anictérique bilirubine élevée phosphatases alcalines élevées γgt élevée bilirubine normale phosphatases alcalines élevées γgt élevée

9 Cholestase ictérique Cholestase isolée histologique Lésions hépatocytaires prédominantes Lésions portales prédominantes

10

11 Cholestase ictérique Cholestase histologique isolée Médicaments Obstacle débutant sur les voies biliaires Septicémie Foyer infectieux intra- ou extrahépatique

12 Cholestase ictérique Cholestase isolée histologique Lésions hépatocytaires prédominantes Lésions portales prédominantes

13 Cholestase ictérique Lésions hépatocytaires prédominantes Hépatites aiguës cholestatiques virales médicamenteuses autres

14

15

16

17 Cholestase ictérique Cholestase isolée histologique Lésions hépatocytaires prédominantes Lésions portales prédominantes

18 Cholestase ictérique Lésions portales prédominantes Obstacle sur les voies biliaires Septicémie Foyer infectieux intra- ou extrahépatique Lésions de l artère hépatique Evolution des ductopénies

19

20

21 Cholangite aiguë par obstacle Accumulation de bile Lésions hépatocytaires minimes ou absentes Espaces portes ronds et oedémateux Cholangite aiguë Prolifération cholangiolaire périportale Evolution possible vers une cholangite sclérosante

22

23 Cholestase anictérique Absence de lésions des voies biliaires intrahépatiques Présence de lésions des voies biliaires intrahépatiques

24 Cholestase anictérique Absence de lésions des voies biliaires Stéatose Lésions mineures non spécifiques Inflammation portale Inflammation lobulaire Granulomes épithélioïdes Lésions vasculaires Hyperplasie nodulaire régénérative

25

26

27 Cholestase anictérique Présence de lésions des voies biliaires Maladies cholestatiques chroniques avec destruction des canaux biliaires interlobulaires Ductopénies

28 Ductopénies de l adulte Cirrhose biliaire primitive Cholangite autoimmune Maladie du greffon contre l'hôte Rejet de greffe hépatique Sarcoïdose Lymphome Médicaments Cholangite sclérosante Ductopénie idiopathique

29

30

31

32

33

34 Cirrhose biliaire primitive Stade 1 : cholangite chronique destructrice Stade 2 : prolifération cholangiolaire Stade 3 : fibrose portale et périportale Stade 4 : cirrhose Scheuer PJ. Proc R Soc Med 1967 ; 60 :

35 Cholangite autoimmune Femme de plus de 45 ans Histopathologie ductopénie cholangite chronique destructrice granulomes épithélioïdes et gigantocellulaires Expression de la sous-unité E2 de la pyruvate déshydrogénase à la surface des cellules épithéliales biliaires

36 Cholangite autoimmune Absence d anticorps antimitochondries Taux sérique bas des IgM Présence fréquente d anticorps antinucléaires et anti-muscle lisse Présence d anticorps anti-anhydrase carbonique

37 Ductopénies de l adulte Cirrhose biliaire primitive Cholangite autoimmune Maladie du greffon contre l'hôte Rejet de greffe hépatique Sarcoïdose Lymphome Médicaments Cholangite sclérosante Ductopénie idiopathique

38

39

40

41 LT CD4 LT CD8 CMH II Ag CMH I

42 Anticorps antimicrobiens Autoanticorps

43 Récepteur T Antigène microbien Autoantigène CMH 1 CMH 2

44

45

46

47

48

49

50

51 Ductopénie et maladie de Hodgkin Infiltration portale par le lymphome? Action cytotoxique des cytokines sécrétées par les cellules tumorales intra- ou extrahépatiques? sécrétées par les cellules inflammatoires recrutées par la tumeur? Hubscher et al. Hepatology 1993 ; 17 : 70.

52 Ductopénies de l adulte Cirrhose biliaire primitive Cholangite autoimmune Maladie du greffon contre l'hôte Rejet de greffe hépatique Sarcoïdose Lymphome Médicaments Cholangite sclérosante Ductopénie idiopathique

53 Cholestase chronique médicamenteuse Phénothiazines Imipramine Ajmaline Halopéridol Amitriptyline Thiabendazole Amineptine Tolazamide Troléandomycine Carbutamide Tolbutamide Méthyltestostérone Tiopronine Xénélamine Arsenic Cyproheptadine Carbamazépine Phénytoïne Barbituriques Toxic oil syndrome

54 Cholestase chronique médicamenteuse Phénothiazines Imipramine Halopéridol Ajmaline Thiabendazole

55 Ductopénies de l adulte Cirrhose biliaire primitive Cholangite autoimmune Maladie du greffon contre l'hôte Rejet de greffe hépatique Sarcoïdose Lymphome Médicaments Cholangite sclérosante Ductopénie idiopathique

56

57

58

59 Cholangite sclérosante primitive Prédominance masculine Age moyen lors du diagnostic : 40 ans Survie médiane : 12 ans Maladie inflammatoire du colon associée (rectocolite hémorragique) : 75% Absence de relation entre l évolution de la maladie biliaire et de la rectocolite hémorragique

60 Cholangite sclérosante primitive (22 patients) Lésions histologiques caractéristiques : 36% Ductopénie : 34% Absence de canal biliaire interlobulaire:24% Chapman et al. Gut 1980 ; 21 : 870.

61 Cholangite sclérosante primitive Stade 1 : cholangite et fibrose concentrique Stade 2 : fibrose portale et périportale Stade 3 : ductopénie marquée et ponts fibreux Stade 4 : cirrhose Ludwig et al. In : Liver pathology. Peters, Craig, eds. 1986, 193.

62 Cholangite sclérosante primitive Complications Infections des voies biliaires chirurgie manipulations endoscopiques Cholangiocarcinome diagnostic difficile incidence : 1% par an justifie une transplantation hépatique précoce Risque accru d adénocarcinome colorectal (quand maladie inflammatoire intestinale associée)

63 Cholangite sclérosante primitive Physiopathologie Infections bactériennes ou virales Toxines ou métabolites toxiques des acides biliaires produits par la flore intestinale Mécanisme immunologique Prédisposition génétique

64 Cholangite sclérosante Cholangite sclérosante primitive Cholangite sclérosante secondaire infectieuse toxique (formol, NaCl hypertonique) ischémique (FUDR, réanimation)

65

66 Cholangite sclérosante Cholangite sclérosante primitive Cholangite sclérosante secondaire infectieuse toxique (formol, NaCl hypertonique) ischémique (FUDR, réanimation) pancréatite autoimmune pseudotumeur inflammatoire cholangite à éosinophiles mastocytose cavernome portal autres (histiocytose X, amylose, sarcoïdose, métastases)

67 Ductopénies de l adulte Cirrhose biliaire primitive Cholangite autoimmune Maladie du greffon contre l'hôte Rejet de greffe hépatique Sarcoïdose Lymphome Médicaments Cholangite sclérosante Ductopénie idiopathique

68

69

70 Ductopénie idiopathique 5 patients Apparition d une cirrhose : 4 cas Décès : 2 cas ( après 3 et 11 ans) Transplantation : 2 cas Aggravation de la fibrose : 1 cas

71

72 Ductopénie idiopathique de l adulte (24 patients) 17 femmes et 7 hommes Age moyen : 41 ans (27 à 57ans) Asymptomatique : 100% γgt élevée : 100% ALAT élevées : 75% Ductopénie discrète sur la biopsie initiale Stabilité clinique et réponse à l ursodiol Moreno et al. N Engl J Med 1997 ; 336 : 835.

73 Ductopénie idiopathique de l adulte Ductopénie de l enfant à début tardif? Cholangite destructrice d étiologie virale? Cholangite destructrice médicamenteuse? Cholangite sclérosante primitive intrahépatique?

74 Cholangite autoimmune Rejet de greffe hépatique Maladie du greffon contre l hôte Lymphomes CBIL Infections Sarcoïdose Lésions vasculaires Agents iatrogènes Sénescence Cholangite sclérosante

75 Xénobiotiques Endotoxines Autoimmunité Alloimmunité Infections Lésion épithéliale biliaire Réaction inflammatoire Résolution Inflammation chronique des canaux biliaires Ductopénie Fibrose Cancer

76 Réponse immune Infections CBIL Agents iatrogènes Cholestase Activation des cellules étoilées Transition épithéliomésenchymateuse Apoptose Prolifération Fibrose et ductopénie Ductopénie