QU'ATTENDONS NOUS DE L'IRM

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1 QU'ATTENDONS NOUS DE L'IRM MAMMAIRE DEVANT UNE LÉSION ACR 6? E.Daoud-Ennouri, H.Fourati, I.Ammar, Y.Hentati, S.Haddar, K.Ben Mahfoudh, Z.Mnif-Ayedi Sfax, Tunsie

2 INTRODUCTION IRM mammaire: partie intégrante de l imagerie sénologique Progrès techniques: produire une très bonne qualité d image et d améliorer les post traitements Concordance avec les techniques conventionnelles (mammographie, échographie, galactographie): étape fondamentale

3 OBJECTIFS Connaitre les indications de l IRM mammaire devant une lésion classée ACR6 Savoir les anomalies à rechercher et à décrire dans le compte rendu de l IRM mammaire réalisée dans le cadre du bilan d extension du cancer du sein Connaitre la place de l imagerie conventionnelle de second look après l IRM mammaire

4 RAPPEL DES RÈGLES DE BONNE PRATIQUE o Respecter le jour du cycle (7-14ème jour): éviter le RSM bilatéral et symétrique o Bilan conventionnel récent (disponible le jour du RDV d IRM) o Détailler les antécédents de la patiente: - THS: à arrêter 6 semaines avant l IRM - Chirurgie mammaire: IRM après 6 mois, sauf réévaluation après chirurgie initiale avec berges massivement envahies - Radiothérapie: IRM: 12 mois après la fin de la radiothérapie.

5 PROTOCOLE D ACQUISITION TSE T2 (kyste) EGT1 (sang, graisse, clip) 3D T1 dynamique avec gadolinium Masque Injection en bolus (dose de 0,1à 0,2 mmol/kg, débit de 1à 2 ml/sec) Résolution temporelle <1 min Durée totale> 5 min

6 T2 Fat Sat T1 MIP Courbe dynamique de rehaussement Soustraction 2 Soustraction 5 Cartographie de perfusion

7 BILAN PRÉ THÉRAPEUTIQUE DU CANCER DU SEIN (LÉSION ACR6) L IRM mammaire est recommandée en cas de: - Risque élevé de multifocalité ou de multicentricité - Si le bilan conventionnel risque d être mis en défaut - En cas de choix thérapeutique difficile

8 BILAN PRÉ THÉRAPEUTIQUE DU CANCER DU SEIN (LÉSION ACR6) - Haut risque de cancer du sein - Avant traitement néo adjuvant - Cancer lobulaire invasif - Discordance clinico-radiologique - Patiente < 40 ans - Avant oncoplastie

9 TAILLE Mieux évaluée par l IRM Facteur pronostique essentiel du cancer du sein Forte corrélation entre la taille de la tumeur et la présence de métastases ganglionnaires

10 TAILLE Coefficient de corrélation de l IRM à l histologie: 62% à 97% - Contre 19 à 52% pour l examen clinique - Contre 26 à 52% pour la mammographie - Contre 35 à 43 %pour l échographie IRM préopératoire (lésion ACR6): - Elargissement du geste chez 26% des patientes - Diminution du taux de récidive locale (1,2% Vs 6,8%) Balu Maestro, AJR 2005

11 Mammo: incidence de face droite, masse des QE mal limité avec des contours spiculés masqués par endroit. IRM: meilleur évaluation de la taille tumorale

12 TAILLE Valeur ajoutée de l IRM pour la mesure de la taille: - Seins denses 53 ans, antécédents de cancer de l endomètre Mammo: seins denses type IV de BIRADS avec une masse mal limité des quadrants externes gauche IRM: rehaussement non masse segmentaire du QSE gauche associé à une masse bien limité au niveau du même quadrant

13 TAILLE Valeur ajoutée de l IRM pour la mesure de la taille: - Seins denses - Discordance entre la taille sur la mammographie et sur l échographie

14 Mammo: incidence de profil gauche, surcroit d opacité des quadrants supérieurs sans signe d extension vers le mamelon IRM: rehaussement non masse étendu jusqu au mamelon

15 47 ans Mammo: surcroit prenant un aspect micronodulaire au niveau des quadrants supérieurs associé à des micro calcifications. IRM pour mieux délimité la lésion vu la discordance mammo/echographie: rehaussement non masse ponctué segmentaire du QSE droit Biopsie: carcinome in situ + composante invasive

16 TAILLE Valeur ajoutée de l IRM pour la mesure de la taille: - Seins denses - Discordance entre la taille sur la mammographie et sur l échographie - Asymétrie de densité et/ou distorsion architecturale CCIS: meilleure estimation de la taille tumorale (% mesure du foyer de microcalcifications sous estimé sur les clichés agrandis de la mammographie) : haut grade

17 TAILLE Traitement conservateur: - Tumeur de 3 cm. Oncoplastie en fonction de la taille du sein Indication du ganglion sentinelle: - Tumeur: 2 cm 3 cm

18 EXTENSION LOCO RÉGIONALE Peut être: - pectorale - pariétale - aréolo-mamelonnaire: geste de mastectomie radicale Simple contact: n affirme pas l infiltration Plan de clivage graisseux: élimine l atteinte Prise de contraste anormale de ces structures: certitude de l infiltration

19 Extension aérolo-mamelonaire Extension cutanée Extension pectorale

20 DÉTECTION DE FOYERS ADDITIONNELS OU CANCERS INDEX - Détection de 27% de lésions additionnelles malignes occultes sur le bilan conventionnel: Forme lobulaire: 55% Forme canalaire: 22% - Taux de détection sein controlatéral: 4-6% Contre 2,6% avec bilan conventionnel Liberman. AJR Fisher. Eur Radiol Lehman. NEJM 2007

21 DÉTECTION DE CANCERS INDEX Situations à haut risque de cancers additionnels: - Seins denses ou hétérogènes - Contexte de risque familial - Dissociation radio clinique dans l appréciation de la taille - Carcinomes lobulaires infiltrants Si non reconnus: - Risque de récidive locale précoce - Risque de métastase ganglionnaire La sensibilité de l IRM ne dépend pas de la densité des seins la mammographie

22 DÉTECTION DE CANCERS INDEX Multifocalité: présence d un ou plusieurs nodule(s) à moins de 4 cm de la tumeur principale..traitement conservateur élargie +/- Oncoplastie Multicentricité: présence d un ou plusieurs nodule(s) à plus de 4 cm de la tumeur principale.mastectomie/traitement conservateur

23 51 ans, masse palpable du QIE Mammo: masse spiculée au niveau du QIE gauche associée à une masse ayant les mêmes caractéristiques au niveau du sein surnuméraire IRM: confirme la multicentricité Biopsie: carcinome canalaire infiltrant des deux lésions.

24 Patey gauche pour CCI. Bilan annuel Echographie: masse du QSED Mammo: multiples opacités mal limités

25 IRM: pour bilan d extension confirme la présence de deux localisation à 44 mm de distance : multicentricité Biopsie: CCI

26 49 ans, haut risque familiale, suivie pour MFK bilatérale Mammo: masse mal limité au niveau de la zone mammaire profonde du QSE du sein droit. Surcroit d opacité au niveau des quadrants supérieurs gauche. IRM: rehaussement de type masse multifocale (<4cm) du côté droit. Absence de rehaussement du côté gauche.

27 COMMENT GÉRER LES LÉSIONS ADDITIONNELLES? 4 étapes de l IRM: Détecter Caractériser Localiser pour faciliter le repérage avec les autres techniques d imagerie Vérifier la bonne position des prélèvements effectués sous d autres modalités

28 QUELLES LÉSIONS SONT DÉTECTÉES? Lésion volumineuse Masse BIRADS 5 Rehaussement annulaire Rehaussement non masse nodulaire

29 COMMENT GÉRER LES LÉSIONS ADDITIONNELLES? Masse: échographie Rehaussement sans masse: clichés centrés agrandis. détecter des microcalcifications

30 POURQUOI L ÉCHOGRAPHIE DE SECOND LOOK? Éléments additionnels de caractérisation Biopsie plus facile d exécution que par IRM Idéalement par le radiologue IRM Travailler selon un axe radiaire (reconsirm) Clipper++

31 Femme jeune de 35 ans, bilan d extension d un carcinome canalaire infiltrant du sein gauche

32 IRM: rehaussement de type masse au niveau des quadrants internes du sein droit (zone mammaire superficielle)

33 Repérage de la lésion du QSID par échographie

34 TUMEUR CHEZ UNE FEMME < 40 ANS Age jeune: facteur important de récidive locale après chirurgie conservatrice Lésions agressives Seins denses: lésions additionnelles difficiles à détecter

35 RECOMMANDATIONS POST BIOPSIE Séquence T1 post biopsie Vérifier qu on a biopsié la bonne lésion (se méfier si bénin)

36 STAGING GANGLIONNAIRE Facteur pronostique majeur du cancer du sein Indication d une chimiothérapie Curage ganglionnaire # ganglion sentinelle

37 Niveau 2 de Berg: axillaire moyen: en arrière du muscle petit pectoral Niveau 3 de Berg: axillaire profond: en dedans du muscle petit pectoral

38 GANGLION SENTINELLE (GS) Défini comme le premier ganglion recevant le flux lymphatique de la tumeur mammaire En cas de métastases ganglionnaire, il est le premier atteint ( en théorie) Indication: Tumeur unifocale < 3 cm Tumeur bifocale de proximité (étendue sur moins de 3 cm) Absence de signe d envahissement ganglionnaire

39 GANGLION SENTINELLE (GS) Objectifs de l imagerie: Identifier les patients pn- Éviter un lymphadénectomie inutile Morbidité moindre

40 STAGING GANGLIONNAIRE Evaluation - Clinique: 25-37% faux négatifs (CMInt, GG interpectoral) - Mammographie: Exploration axillaire incomplète - Echographie+/-cyto-histo: Se 80 %, Sp 98 % Non contributive 4 % T.H DAO, JFR Epaississement cortical diffus ou focal > 3 mm -Hile excentré -Hile non visible -Forme ronde -Contours irréguliers

41 STAGING GANGLIONNAIRE ET GS o Diagnostic des ganglions métastatiques en IRM: Taille > 5mm Contours irréguliers Centre hyperintense en IR T2 Disparition du hile ganglionnaire Cortex épaissi et irrégulier Restriction de la diffusion Rehaussement>100 % à 1 mn: non spécifique en cas de suspicion d adénopathie à l IRM, intra ou extramammaire Echographie de second look + biopsie T.H DAO, JFR 2012

42 TRAITEMENT NÉO ADJUVANT Indications: Cancer inflammatoire Cancer localement avancé Patiente N+ Croissance rapide Opérable mais mastectomie

43 TRAITEMENT NÉO ADJUVANT Objectifs: Traiter les tumeurs localement avancées afin de les rendre opérables (mastectomie/traitement conservateur: taille de la tumeur % taille du sein) IRM préthérapeutique: - évaluation de l extension qui peut contre indiquer un traitement conservateur même après fonte tumorale - Examen de référence

44 TRAITEMENT NÉO ADJUVANT Quand évaluer la réponse tumorale: 1 cycle 4 cycle Au décours du 8 ème cycle avant la chirurgie Risque de fonte tumorale: il faut clipper la tumeur pour guider la chirurgie ultérieure

45 TRAITEMENT NÉO ADJUVANT Comment évaluer la réponse tumorale: Critères RECIST (grand axe tumoral) Réponse complète: disparition Réponse partielle: diminution de 30% ou plus du diamètre Progression: augmentation de plus de 20% du diamètre Lésion stable: moins que la réponse partielle ou la progression

46 TRAITEMENT NÉO ADJUVANT Facteurs prédictifs de la réponse histologique: A 2 cycles: Diminution de la taille ou volume > 65 % Diminution de l intensité de la prise de contraste Disparition du wash out A 4 cycles: Absence de prise de contraste Quid de la diffusion: prédictifs d une réponse histologique complète: ADC initial bas Augmentation de l ADC lors de l IRM précoce

47 TRAITEMENT NÉO ADJUVANT A la fin de la chimiothérapie: Fonte tumorale: Unicentrique: bonne indication au traitement conservateur Fragmentation: Risque d exèrèse incomplète

48 a b c 32 ans, empattement du DSEG Mammo et IRM initiale (a, b, c) et IRM de contrôle post chimiothérapie (d,e): fragmentation de la masse du QSEG Biopsie: carcinome canalaire infiltrant avec composante mucineuse d d e e

49 50 ans,cci IRM pré chimiothérapie non faite du faite de la non disponibilité quadrantectomie inférieure En post opératoire: Marges limites

50 Mammo de contrôle pour empâtement des quadrants supérieurs: masse bien limité du quadrants supérieures

51 IRM: on retrouve la masse des quadrants supérieures

52 Echographie de second look avec une biopsie sous contrôle échographique: CCI

53 TRAITEMENT NÉO ADJUVANT Limites de l IRM: Sur estimation: fibrose post thérapeutique Sous estimation: composante intra canalaire

54 CARCINOME LOBULAIRE INFILTRANT Difficulté de diagnostic par les moyens d imagerie conventionnelle Risque de cancers index

55 Mammo: masse du QSED Biopsie: CLI IRM: Distribution segmentaire dirigée vers le mamelon, hétérogène avec une courbe de rehaussement type I (9% des cancers peuvent avoir un rehaussement progressif)

56 Lésion ACR6 Tenir compte du caractère le plus péjoratif: PDC segmentaire Ne pas raisonner en IRM en l absence de preuve histologique pas de délai de l IRM après la biopsie

57 SYNTHESE Le compte rendu de l IRM doit décrire: Lésion cible Description de la lésion selon le lexique BIRADS. Taille de la lésion Localisation exacte de la lésion Invasion locale (muscle pectorale, mamelon, peau) Lésion additionnelles: Nombre des lésions Description des lésions selon le lexique BIRADS. Taille des lésions Localisation exacte des lésions Distance entre les lésions Adénomégalies (axillaires, mammaire interne, rétro-pectorales) Examen de second look: ( de préférence par le même opérateur) - échographie +/- biopsie - mammographie +/- biopsie sous stéréotaxie - si pas de cible sur le bilan standard: biopsie sous IRM

58 QCM 1 Quel sont les indications de l IRM selon l EUSOMA: A. Cancer du sein chez une femme de plus de 40 ans. B. Après oncoplastie. C. Avant traitement néo adjuvant. D. Cancer lobulaire invasif. E. Risque élevée de multifocalité.

59 REPONSES QCM1: C, D

60 QCM 2 La multifocalité est définie par: A. La présence d un ou plusieurs nodule(s) à plus de 4 cm de la tumeur principale B. La présence d un ou plusieurs nodule(s) à moins de 4 cm de la tumeur principale C. La présence d un nodule dans le sein controlatéral

61 REPONSES QCM2: B

62 QCM 3 Concernant le ganglion sentinelle: A. Il est indiqué en cas de tumeur unifocale > 3 cm B. Il est indiqué en cas de tumeur bifocale de proximité (étendue sur moins de 3 cm) C. Défini Présence de signe d envahissement ganglionnaire D. Défini comme le premier ganglion recevant le flux lymphatique de la tumeur mammaire E. L objectif de l IRM est d éviter une lymphadénectomie inutile

63 REPONSES QCM3: B,C,D,E