Techniques physiques, en pathologie ostéo-articulaire. Quels sont les outils à disposition? Quels sont les outils à disposition? F.

Transcription

1 Techniques physiques, kinésithérapie et ergothérapie en pathologie ostéo-articulaire Docteur Dischler Florence, CCA Service central de rééducation fonctionnelle Hôpital Lapeyronie Quels sont les outils à disposition? Kinésithérapie Soins trophiques et antalgiques -Physiothérapie -Massages Techniques de mobilisation articulaire -Méthodes passives, actives -Posture et tractions Techniques de travail musculaire -Renforcement musculaire -Travail de l extensibilité Rééducation proprioceptive Réentraînement à l effort Quels sont les outils à disposition? Ergothérapie Rééducation par la tâche Travail rééducatif, fonctionnel, occupationnel. Conseils d ergonomie Appareillage : orthèses, aides- techniques Quand et comment utiliser ces outils en pathologie ostéo-articulaire? Moyen thérapeutique utilisable dans toutes les pathologies ostéo-articulaires Exemples : arthrose, traumatologie, post-opératoire, algodystrophie, rhumatisme inflammatoire Nécessité de connaître et respecter les contreindications Prescription en fonction d un bilan préalable : Bilan de la douleur, articulaire, musculaire, sensitif et fonctionnel Fixer des objectifs en fonction du bilan initial et du contexte

2 Ordonnance de kiné Kinésithérapie Nom/ prénom/date Nb de séances / fréquence / lieu Caractère urgent? Articulation/membre/fonction visée Diagnostic(s) Objectif(s) Physiothérapie (1) Utilisation d agents physiques pour traiter la douleur 1. Thermothérapie (chaleur) Effet antalgique -Réduction des contractures musculaires -Amélioration des conditions circulatoires -Action directe sur les mécanismes de contrôle de la douleur (augmentation seuil nociceptif, gate-control, sécrétion d endorphines) Physiothérapie (2) 1. Thermothérapie (chaleur) de contact t: application de la chaleur directement t sur la zone douloureuse Fangothérapie (boue + paraffine) ; bains de paraffine par diathermie : transformation d un agent physique en chaleur -Rayonnement infra-rouge (ondes électromagnétiques) é : échauffement superficiel cutané (brûlure!) -Radar (ondes électromagnétiques >>) : échauffement plus profond musculaire -Autres : laser, US.

3 Physiothérapie (3) 2. Cryothérapie (froid) -Application de glace, sprays réfrigérants, cold packs avec substance cryopexique -Effet anti-inflammatoire, anti-oedémateux et vaso constrictif (hématome, entorse ) et anesthésique (augmentation du seuil nociceptif) 3. Ultra-sons (vibrations mécaniques de haute fréquence de 0,5 à 3 Mhz) Micro-massages avec friction ; action fibrinolytique, échauffement local et vasodilatation Massage ultrasonore. Application parallèle. Application circulaire. 4. Electrothérapie Physiothérapie (4) Courant continu unidirectionnel = galvanique utilisé le plus souvent pour ionisations i (véhiculer des médicaments à travers la peau) Courants alternatifs = état variable TENS le plus souvent utilisé Courant Basse fréquence (< 1000 Hz) Action sur les mécanismes du contrôle de la douleur, en particulier sur le gate-control Pas de contre-indication du fait des basses fréquences Efficacité démontrée Très intéressant dans douleurs type neurogène 5. Balnéothérapie Physiothérapie (5) Rééducation dans l eau à 34 / 36 Effet antalgique, décontracturant Effet d allègement corporel (pression hydrostatique) Effet stimulant sensoriel Effet résistant permettant un travail contre résistance Effet psychologique CI : insuffisance cardiaque décompensée, insuffisance respiratoire sévère, plaie, eczéma, escarre, mycose, verrues, incontinence urinaire / fécale, affection fébrile, insuffisance veineuse sévère 5. Balnéothérapie Physiothérapie (5) Installations techniques: -Baignoires de rééducation -Piscines de rééducation -Couloirs de marche -Accessoires Barre d appui Chaises tabourets Chaises, tabourets Plan incliné Jets de pression Tapis, colliers mousse, palmes..

4 Massages Effets physiologiques Neurologique : bombarde d influx les centre nerveux Vasculaire : stimulation circulation veineuse et lymphatique Antalgique : action décontracturante, modulation de la libération de neuromédiateurs de la douleur Psychique : relation soignant /soigné, intégration sensorielle de la zone massée Différents types Effleurage ou pression glissées superficielles Pression glissées profondes Pression locale statique Palper-rouler Massage transverse profond (tendinopathie d insertion) Drainage lymphatique etc.. Principe Force Mobilisation articulaire passive (1) Induire un déplacement d un segment articulaire par une force extérieure ; pas de contraction musculaire volontaire -Kiné -Appareil mécanique : arthromoteur -Patient lui-même : auto-mobilisation Objectifs -Mobilisation d entretien -Mobilisation de récupération d amplitude -Mobilisation de régulation articulaire Réharmonisation, recentrage Mobilisation articulaire passive (2) Règles techniques: Utiliser des bras de leviers courts Prise + contre-prise stables Mobilisation très lentes avec atteinte progressive des amplitudes extrêmes Règle de la non-douleur Ne pas exercer de contraintes t sur les foyers fracturaires, les lésions ligamentaires, les lésions cutanées Réglage et surveillance des appareils mécaniques Mobilisation articulaire active Principe -Participation du patient par stimulation musculaire au mouvement articulaire -Méthode dite globale car associant stimulation articulaire, musculaire, proprioceptive Objectifs Entretien articulaire Récupération articulaire Toujours préférable quand elle est possible, en particulier pour respecter le principe de non douleur

5 Postures Principe Maintien d une ou plusieurs articulations dans une position imposée Objectifs préventif : maintenir la position de fonction d une articulation chaque fois qu il existe un risque de déformation exemple : la main rhumatoïde correctif : obtenir un gain en amplitude articulaire Méthodes -Postures de positionnement : utilisation de la pesanteur -Postures manuelles : kiné, auto-posture -Postures instrumentales : plâtre, petit appareillage amovible et semi-rigide, sangle ou charge indirecte à renouveler au fur et à mesure du gain articulaire s assurer de leur bonne tolérance Tractions axiales Principe Mise en tension de l articulation dans l axe du segment Objectifs Antalgie par décoaptation articulaire Gain d amplitude articulaire par mise en tension capsulo ligamentaire Méthodes Manuelles Mécaniques Exemples : les tractions vertébrales Tractions cervicales Tractions vertébrales Diminution des contraintes entre deux segments vertébraux (disques et articulaires postérieures) 8 à 15 kg, augmentation progressive des charges, 10 à 20 mn Tractions lombaires Mêmes principes, débuter à 20 kg Renforcement musculaire (1) Objectifs -entretenir la force et la trophicité musculaire -récupération en force musculaire et en trophicité -obtenir une force musculaire maximale (sportif) -choix des techniques variable en fonction de l objectif initial fixé Effets du renforcement musculaire -augmentation de la force contractile -augmentation du volume musculaire -modification du métabolisme musculaire : entraînement en endurance (effort prolongé à intensité sub-maximale) orientation métabolique aérobie impliquant les fibres musculaires I et IIa entraînement en force (efforts courts, répétés à intensité maximale) orientation métabolique anaérobie, glycolytique impliquant les fibres musculaires IIb

6 Renforcement musculaire (2) Technologie Course de travail C est le secteur d activité que l on souhaite privilégier au cours de l exercice Course interne : travail musculaire avec rapprochement maximal de ses points d insertion Course externe : travail musculaire avec éloignement maximal de ses points d insertion Course intermédiaire : intermédiaire! Course choisie en fonction du contexte fonctionnel habituel d utilisation du muscle Sans ou contre résistance Renforcement musculaire (3) Technologie Statique /Isométrique Pas de variations de longueur du muscle Pas de mouvement articulaire Dynamique /Isotonique Variations de longueur du muscle -Raccourcissement (les points d insertion du muscle se rapprochent) travail concentrique -Allongement (les points d insertion du muscle s éloignent) travail excentrique la contraction musculaire entraîne un freinage, cad un ralentissement du mouvement provoqué -Exemple : renforcement concentrique ou excentrique du quadriceps Renforcement musculaire (4) Isocinétique -Travail musculaire dynamique à vitesse constante sur appareil isocinétique -Contrôle de la vitesse sur ensemble du mouvement articulaire -Enregistrement de la force développée en permanence -Travail concentrique ou excentrique -Détermination d un secteur angulaire douloureux ou d un secteur musculaire déficient -Exemples Renforcement extenseurs du rachis chez le lombalgique chronique Renforcement post-opératoire des ligamentoplasties de genou Extensibilité musculaire Le muscle est composé d éléments contractiles et élastiques. L extensibilité est la propriété du muscle qui lui permet de se laisser étirer en sollicitant it t ses fibres contractiles et surtout non contractiles. La proportion d éléments non contractiles dirige le débattement articulaire et donc la raideur éventuelle. Les méthodes : -Le tenu-relâcher : extension maximale, contraction statique puis relâchement secondaire -Stretching : auto-étirements actifs -Étirements passifs

7 Rééducation proprioceptive (1) Prise en charge visant à récupérer le mouvement actif via la stimulation de l information sensorielle Facilitation neuro-musculaire par la proprioception L information sensorielle proprioceptive émane de différents capteurs : -Récepteurs musculaires Fuseaux neuromusculaires (corps musculaire) Organes tendineux de golgi (jonction musculo tendineuse) -Récepteurs articulaires Corpuscules de Ruffini (capsulaires ; récepteurs statiques) Organes de Golgi-Mazzoni (ligamentaires ; récepteurs statiques) Corpuscules de Vater-Pacini (capsulaires ; récepteurs dynamiques) -Récepteurs cutanés Mécanorécepteurs sensibles au toucher et à la pression Rééducation proprioceptive (2) Objectifs Préserver le système proprioceptif (immobilisation) Restaurer le système proprioceptif (contexte dégénératif, traumatique, post-opératoire ) Pi Principales i techniques hi (pathologie ostéo-articulaire) i -Stimulations sensorielles simples TENS, massages, US, balnéothérapie : restauration du schéma moteur par stimulation sensorielle -Méthode de Kabat Stimulation fonctionnelle de chaînes musculaires contre résistance progressive proximo-distale en diagonale et spirale avec stimulation agoniste-antagoniste antagoniste permanente -Travail de l équilibre postural debout (MI) Équilibre statique, dynamique, YO et YF, bipodal et unipodal -Travail de l équilibre postural assis (Tronc) Même principe Etc.. Réentraînement à l effort Syndrome de déconditionnement fréquent dans les pathologies ostéo-articulaire chroniques Diminution des capacités globales à l effort (VO2 max) Diminution des performances musculaires Déconditionnement psychique et sociale Ergothérapie Réentraînement à l effort associé au programme Prise en charge globale indispensable

8 Travail fonctionnel Activités ludiques Peinture, vannerie : rééducation de la main Travail AVJ Habillage, toilette, tt transferts t Exemples Conseils d ergonomie -Prévention de la luxation après prothèse totale de hanche Apprentissage des consignes anti-luxation -Conseil d ergonomie du rachis : le verrouillage lombaire Appareillage et aides-techniques Orthèses : confection et conseils Références bibliographiques Traité de médecine physique et réadaptation JP Held et O Dizien Flammarion Aides techniques : EMC de kinésithérapie Volume n o 1

9 CAS CLINIQUE n o 1 Monsieur Jéipairmalle âgé de 37 ans, est hospitalisé dans le service central de rééducation fonctionnelle le 3 mars 2004 pour la prise en charge de lombalgies évoluant depuis 7 mois suite à un effort de soulèvement de poids (déménagement). Ces douleurs sont d horaire mécanique, sans irradiation radiculaire. Il prend un traitement antalgique au long cours par paracétamol et n a jamais bénéficié de kinésithérapie. L examen clinique retrouve un poids de 78 kg pour une taille de 1m70, un syndrome rachidien lombaire modéré avec douleur à la palpation des épineuses L5 et S1, indice de schoeber à et distance doigts-sol à 43 cm. Les plans sous-pelviens sont rétractés. L examen neurologique est normal. Sur le plan des examens complémentaires, la NFS et le bilan inflammatoire sont dans les normes. Les radiographies du rachis lombaire et le TDM retrouve une discopathie L5 S1 isolée. Rédigez la prescription de soins à l attention du kinésithérapeute qui va le prendre en charge. Cas clinique 2 partie 1 Mme F 65ans consulte pour douleurs de hanche. Douleur bilatérales d horaire mécanique prédominant à droite, limitant le périmètre de marche à 1km maximum, montée et descente des escaliers pénibles. Gène dans les actes de la vie quotidienne mais patiente encore dynamique et autonome.. Examen clinique: Surpoids. Limitation de la flexion, RE, RI de hanche h bilatéralement l 1. Diagnostics? 2. Prise en charge thérapeutique en dehors de la chirurgie?

10 CAS CLINIQUE n o 2 Madame F. âgé de 72 ans est admise en centre de rééducation après pose d une prothèse totale de hanche droite sur fracture du col fémoral. Elle ne présente pasd ATCD particuliers. Veuve, sans enfants vit seule dans un appartement au 4ème étage sans ascenseur. A l examen clinique on retrouve une flexion de hanche à 70 à D, une extension à 10, RE 10, RI10, ADD 20, ABD 20. La cicatrice opératoire est propre sans écoulement ou inflammation. Le testing des muscles fessiers est à 3/5. Quel type de prise en charge? CAS CLINIQUE n 3 Vous voyez en consultation Madame blokéconplé âgée de 48 ans. Cette charmante patiente se plaint de douleurs localisées à la face antéro externe de l épaule droite évoluant depuis 15 jours sans facteur déclenchant. Ces douleurs sont d horaire mixte avec réveils nocturnes. Elle a de plus en plus de difficultés à se laver, s habiller en raison de l apparition progressive d une raideur associée de cette épaule. Dans ses antécédents, on retient une HTA et un diabète insuliné depuis l âge de 23 ans. L examen clinique retrouve une limitation majeure des amplitudes en passif et en actif de l épaule droite avec élévations latérale et antérieure à 70, rotation externe à 10 et rotation interne de niveau main-fesse. Cette épaule est très douloureuse à la mobilisation et les tests de coiffe ne sont pas réalisables. Les radiographies de l épaule et le bilan inflammatoire sont sans anomalie. Quel est votre diagnostic? Quels sont les différents aspects du traitement à mettre en place? Vous rédigerez l ordonnance détaillée de soins à l attention du kinésithérapeute. CAS CLINIQUE n 4 Mr JC Duss 30ans, s entraîne pour participer au marathon de Paris. Il vient consulter pour une douleur face latérale du genou. Cette douleur apparaît après 1/4h de course de façon assez régulière et devient vite intolérable empêchant ce sportif de poursuivre son activité. Pas de notion de traumatisme ti. Le genou n a jamais gonflé. Pas de changement de chaussures. En revanche, le patient a dû quitter pendant un mois son entraînement en sous-bois pour le remplacer par des courses en ville. Examen: Genou sec, pas de laxité, douleur sur la face externe du condyle fémoral réveillée par des mouvements de flexion/extension du genou en maintenant l appui sur la zone douloureuse qui correspond au balayage du TFL. Diagnostics? Tt? Ex complémentaires?

11 CAS CLINIQUE n 5 Traitement préventif: - Ex autoétirements du TFL - Coin postéro externe Traitement curatif - Repos - Cryo - Electrothérapie - Massage transverse profond - Étirements passifs du TFL et par postures Mme D. 40 ans consulte pour des douleurs de la main droite évoluant depuis 2 mois dans les suites d une opération du canal carpien homolatéral. La douleur est diffuse d horaire mixte. Examen clinique: la main est rouge, chaude, oedématiée, avec hypersudation. Pas d autre douleur articulaire ou périarticulare, pas de synovites ou de ténosynovites. Examen neurologique normal. Pas de fièvre, pas d adénopathies. Par contre, l examen de l épaule est douloureux lors de sa mobilisation active et passive. Bilan biologique sans particularités. 1. Diagnostic? Justifiez. 2. Examens complémentaires? 3. Prise en charge médicale et ordonnance(s)? Mme M. 40 ans 1) Histoire clinique: -Gonalgie droite depuis 3 ans. - Radiographie genou (F+P) début décembre 2004: pincement du compartiment interne -Fin décembre 2004, prescription d une IRM par son médecin traitant= hypersignal T1 compatible avec une fissure du ménisque médial. -Résection de la corne postérieure sous arthroscopie par le Dr PICCARD; en cours d intervention constatation de lésions cartilagineuses (=genou dégénératif). Absence de rééducation dans les suites opératoires.

12 -persistance des douleurs avec impotence fonctionnelle à la marche et gonflements. -En avril 2005, ponction d hydarthrose à 3 reprises par le Dr HERVE (Rhumatologue) et consultation auprès du Dr ALONZO (chirurgien orthopédiste) )qui ne retient pas d indication chirurgicale. -En juillet 2005, la gonalgie persistant, réaxation (?) par section de l aileron rotulien externe +/- shaving par le Dr DUSSERRE. Mais pas d indication à une arthroplastie. -Vue par le Dr NICOLAS en Août et septembre=hospitalisation dans le service pour visco-induction. id Actuellement douleurs mécaniques aggravées en charge et en Hyperext. 2) Antécédents: - Obésité morbide (IMC=49) - Syndrome dépressif - Hépatite C - Diarrhée chronique +/- maladie de CROHN non authentifiée - Bronchospasme - Allergie à l aspirine 3) Mode de vie: -Mariée (problèmes conjugaux), sans enfant - Télé opératrice en invalidité, COTOREP à 100% depuis Vit en appartement 4) Examen clinique: -EVA=70/100 -Handicap fonctionnel+++ (canne, ne sort plus, ne peut plus descendre les escaliers, PM réduit à quelques mètres) -Marche en hyper extension avec bon verrouillage du genou -Membres inférieurs i en Genu varum -Au genou droit= douleur à la palpation du compartiment interne sur l interligne tibiale =douleur en H+ext et flexion forcée =amplitudes articulaires limitées 120º/+5º - douleur à la palpation du condyle interne -signes d arthrose fémoro-patellaire (ZOLHEN et RABOT +) -Pas de déficit moteur.

13 5) Bilan d imagerie: -Radiographies genoux (F+P+SCHUSS): =Arthrose avec pincement majeur sur le compartiment fémoro tibial médial droit =Aspect de nidus sur le condyle fémoral médial droit évocateur d ostéonécrose (ON). Mise en décharge en attendant résultat du TDM -TDM genou Dt: Arthrose stade 4,pas d argument pour une ON à confronter à l IRM -IRM genou Dt: confirmation de l arthropathie+remaniements souschondraux, pas d ON. -TDM genou Dt: Arthrose stade 4,pas d argument pour une ON à confronter à l IRM -IRM genou Dt: confirmation de l arthropathie+remaniements sous-chondraux, pas d ON. - Mise en décharge ALD CAT - Rééducation axée sur maintien des amplitudes articulaires et de la trophicité musculaire. - Première injection d une série de 3 visco-induction - Avis auprès du Pr MAURY: * Complément de bilan avec goniomètrie et arthroscanner du genou Dt. * 2 alternatives ostéotomie de valgisation +/- PU genou arthroplastie totale

14 MOTIF d HOSPITALISATION Homme de 49 ans, hospitalisé en rééducation fonctionnelle pour PEC d une capsulite rétractile de l épaule G ANTECEDENTS Médicaux : Dyslipidémie Chirurgicaux : 1985 : Fracture de la clavicule gauche 1991 : Ligamentoplastie post-traumatique du genou droit 1991 : Lavage du genou droit sous arthroscopie Pas d antécédents familiaux particuliers MODE de VIE Marié, 3 enfants Vit en maison particulière avec un étage Droitier Informaticien et arbitre de rugby Pas d arrêt de travail Novembre 2004 Traumatisme sur épaule G : chute d une échelle Peu de douleurs Installation progressive d une limitation articulaire Réalisation d un arthroscanner : Fissuration punctiforme du supraépineux Subluxation du tendon du long biceps Remaniement acromioclaviculaire Infiltration cortisonée : Cortivazol (Altim ) Pas de rééducation Amélioration 3 semaines

15 EXAMEN CLINIQUE Constantes : 97 Kg, 1m 82 TA 12/9 Examen rhumatologique : Rachis modérément enraidi dans toutes les directions Mobilisation passive de l épaule: Elévation antérieure : 80 Elévation latérale : 40 Mobilisation active de l épaule : Elévation antérieure : 70 Elévation latérale : 30 Rotation externe (1) : 20 Rotation interne : 63 cm ( contre 29 cm à G ) YOCUM + JOBE + EXAMEN CLINIQUE Pas de douleur à la palpation p des tendons du long biceps et du supra épineux ROT présents et symétriques Pas de trouble de sensibilité ni de déficit moteur Pas de topographie radiculaire EVA : Repos : 1 Activité : 3 Constant : 41 / 75 Reste de l examen clinique normal EXAMENS COMPLEMENTAIRES Bilan bio : Pas de syndrome inflammatoire Radiographies de face de l épaule : REEDUCATION Evaluation de la douleur et de l enraidissement Score de Constant Moyens physiques Cryothérapie Physiothérapie : ultrasons sur les douleurs superficielles Moyens rééducatifs Massages, pressions glissées, pétrissage Postures et étirements Mouvements pendulaires ± Balnéothérapie adjuvante

16 RECUPERATION PASSIVE AUTO REEDUCATION Elévation antérieure Elévation antérieure Rotation externe Rtti Rotation it interne Rotation externe Mouvement pendulaire Rotation interne RECUPERATION ACTIVE Objectifs Stabilité et mobilité scapulothoracique Recentrage de la tête humérale Réharmonisation des couples Agoniste/Antagoniste Prévention gestuelle RECUPERATION ACTIVE Méthodes Correction des attitudes vicieuses et maintien de postures Stimulations électriques Kinébalnéothérapie Renforcement musculaire Proprioception Ergothérapie

17 Dossier de rééducation fonctionnelle n 2 Mr V. 30ans est adressé à votre consultation par son médecin traitant pour avis concernant des lombalgies basses chroniques. Il se plaint depuis plusieurs mois de lombalgies basses avec fessalgies à bascule le réveillant la nuit. Question 1: Que recherchez vous à l'examen clinique et à l'interrogatoire? Question 2: Quels examens complémentaires prescrivez vous? Question 3: Hypothèses diagnostiques par ordre décroissant? Question 4: Interprétez cette imagerie. Question 5: Si les sacro iliaques sont atteintes, à quel diagnostic pensez vous et quels sont les critères diagnostics? Question 6: Quelle est votre prise en charge thérapeutique en général? Rédigez votre ordonnance de kinésithérapie? Cas clinique 1 : réponses Question 1 (26 points) Recherche d une altération de l état général (1), de fièvre (1) pour le diagnostic différentiel Examen de l appareil locomoteur Inspection : modification de courbure (1), scoliose et gibbosité (1) Palpation : contracture paravertébrale (1), signe de la sonnette (1), signe de Lasègue ou de Léri (1) Manœuvres dynamiques Recherche d une augmentation de la distance main sol (1) Diminution de l indice de Schöber (1) Mesure de la distance nuque-mur (1) Ampliation thoracique (1), mobilité en rotation bassin bloqué (1) Manœuvres d écartement à la recherche du signe du trépied (2) Douleur au soutillement unipodal (1) Douleur à la palpation (1) Recherche d atteinte articulaire périphérique (2): Recherche d enthésopathie (2) : talalgie (1), douleur de la tubérosité antérieure (1) Recherche de signes cliniques ou à l interogatoire de spondylarthropathies :Uveite, troubles digestifs, antécédents familiaux de rhumatismes inflammatoires, atteinte génitale (urétrite, balanite), aphtose bipolaire, psoriasis, kératose palmo plantaire (5) recherche de complications : examen neurologique (1)(syndrome de la queue de cheval par épidurite inflammatoire, examen cardiaque (1) Question 2 (19) Bilan biologique à la recherche d un syndrome inflammatoire : NFS (1), VS, CRP (1), plaquettes, électrophorèse des proteines seriques Recherche h de l antigène HLAB27 (3) Hémocultures si fièvre, calcémie (1) Bilan préthérapeutique : iono sanguin urée creat(1), bilan hépatique, TP, TCA Sérologie HC, HB, VIH Cliché de De Sèze, dorso lombo pelvi fémoral postéro antérieur de face à la recherche de syndesmophytes et de la spondylite antérieure de Romanus (5) Radio du bassin de face (1) Radio bilatéral et comparative des pieds à la recherche d une érosion calcanéenne (1) Rx thorax F et P (1) Recherche de complications : ex opthalmo, ECG (1) TDM du rachis lombaire et des sacroiliaques (3)

18 Question 3 (9) Spondylarthropathie (1) : Spondylarthrite ankylosante (1), secondaire à un psoriasis (1), une maladie inflammatoire de l intestin (1), une arthrite réactionnelle (1) Une sondylodiscite bactérienne (1) Une métastase osseuse (1) Tumeur rachidienne bénigne (1) Tumeur intra rachidienne (neurinome) (1) Myélome Question 4 (8) Scanner des articulations sacroiliaques de face (2) avec érosions (2), zones de condensations bilatérales (2) Aspect de sacro iléite bilatérale (2) Question 5 (8 points) Spondylarthrite ankylosante (5) Critères d Amor à 6 (3) (Douleur nocturne lombaire, réponse aux AINS, sacroiliite stade 3) Question 6 (28 points) ALD 100% (1) Prise en charge d une maladie chronique (1) Information, éducation (1) du patient sur sa maladie, son traitement, l importance de l observance Risque de fracture et complication neurologique sur traumatisme mineur (1) Mise en place d un projet thérapeutique, soutien psychologique (1), association de malades Adaptation activité professionnelle (1) Mesures générales -limiter l activité physique lors des poussées douloureuses (1) Dormir sur le ventre (1) Activité physique régulière (2) Traitement de la crise AINS (1) Antalgiques de niveau 1(1) Traitement de fond : AINS au long cours, en d inéfficacité changement de classe AINS. Sinon discuter traitement par anti TNF Mesures associées : arrêt de travail pendant la crise(1) Rééducation fonctionnelle (4) - 20 séances de Kinésithérapie active rachidienne, respiratoire, 2 à 3 fois par semaine (2) afin de prévenir l ankylose (1) et le risque d insuffisance respiratoire restrictive (1) Apprentissage d autoexercices : autoagrandissement, travail posturale (2) Surveillance clinique (5) de l efficacité, tolérance

19 En période inflammatoire A visée antalgique Rachis Articulations périphériques Force musculaire En phase de rémission Objectifs : lutter contre les douleurs résiduelles récupérer et maintenir le jeu articulaire renforcer la musculature périphérique segmentaire et axiale et favoriser une correction posturale Réalisation de postures Lutte contre la douleur Renforcement musculaire Réalisation de postures But : lutter contre les attitudes vicieuses Favoriser l expansion thoracique et l extension du rachis, améliorer la lordose lombaire et lutter contre la cyphose dorsale : - posture du Sphinx - posture de l espalier : patient suspendu aux espaliers pendant plusieurs minutes par les bras ; entraîne des élongations rachidiennes et permet de lutter contre la cyphose dorsale - sac de sable sur le rachis dorsal en position à 4 pattes ; permet de lutter contre la cyphose dorsale Lutte contre un flessum de genou : patient assis sur une chaise, genoux en extension, talons sur un tabouret et en avant Posture du Sphinx

20 Lutte contre la douleur Balnéothérapie chaude Massages décontracturants Physiothérapie à visée antalgique et décontracturante Lutte contre la raideur Techniques d assouplissement et d étirement - très précoces - buts : obtenir un gain d amplitude et lutter contre les déformations Rachis cervical : mobilisations douces, passives puis actives, dans toutes les direction Rachis dorsolombaire Articulations périphériques Rachis cervical (1) Exercice d auto- agrandissement Inspirer à fond en gonflant le ventre puis, en soufflant, se grandir en rentrant le menton Assouplissement Réaliser des mouvements dans les différentes directions : flexion, extension, inclinaison latérale, rotation en maintenant les positions extrêmes pendant quelques secondes

21 Rachis dorsolombaire (1) Le patient est à quatre pattes, il inspire à fond. Puis, en expirant, il descend la poitrine vers le sol, les bras restant tendus et les fesses allant toucher les talons. Le patient est à quatre pattes. Il doit alterner le dos rond en inspirant (en gonflant le ventre) et le dos creux en expirant (en rentrant le ventre). Le patient place un bâton derrière sa nuque, au-dessus des omoplates. En inspirant, il incline le tronc à droite puis, en expirant, revient à la position initiale. Il réalise le même mouvement vers la gauche et peut également faire des rotations du tronc de chaque côté. Le patient réalise des mouvements de flexion-extension du tronc. En inspirant, il réalise une extension en levant les bras puis, en expirant, il fléchit en tentant de toucher ses pieds (sans plier les genoux). Articulations périphériques : épaules Le but est d éviter l enroulement par étirement des muscles pectoraux. Le patient est assis, les mains croisées derrière la nuque. En inspirant, il recule les coudes vers l arrière, permettant le rapprochement des omoplates. En expirant, il maintient la position 5 secondes puis se relâche. Articulations périphériques : hanches (1) Le patient est en décubitus dorsal sur le sol, les fesses rapprochées d un mur, les membres inférieurs en extension sont levés avec un angle de hanche d environ 70 et les talons élevés contre le mur. Le patient doit pousser les genoux en direction du mur et doit tirer les pointes des pieds vers lui. L exercice dure 10 secondes puis le patient se relâche.

22 Ischiojambiers Patient debout, enfoncer le talon sur le sol, un tabouret ou une table en gardant le genou tendu et en penchant le tronc en avant. Relâcher. Puis pencher encore plus le tronc en avant en poussant vers le haut. Penser à relever la pointe des pieds vers soi. Une autre position d étirement consiste à appuyer avec les mains contre le mur en gardant un des membres inférieurs tendu et en poussant le bassin vers l avant. Quadriceps Patient db debout, poser le pied idsur une table, en se plaçant dos à la table. Appuyer le pied sur la table en tentant de réaliser une extension de genoux. Il est possible également de réaliser une contraction isométrique des quadriceps en gardant le genou étendu. Relâcher. Puis réaliser une flexion de genou et une extension de hanche en gardant le pied sur la table ou en prenant le pied avec la main homolatérale. Renforcement musculaire Muscles paravertébraux Muscles respirateurs - partie supérieure du thorax : favorisent l élévation des côtes et l élargissement antéro-postérieur du thorax - partie inférieure du thorax : augmentent le diamètre transversal du thorax Muscles abdominaux - statique pelvienne et maintien du rachis lombaire - sur le plan respiratoire : contre-appui diaphragmatique et favorisent la respiration abdominale dans les atteintes thoraciques évoluées Muscles des membres inférieurs (quadriceps, fessiers, ischio-jambiers et triceps sural) Exercices d autoagrandissement Au niveau du rachis cervical, le patient, dos au mur, appuie sa tête pendant 8 à 10 secondes de contraction efficace contre le mur. Pour le rachis dorsolombaire, le sujet est en décubitus dorsal, les genoux fléchis, pieds en appui. Il doit soulever les fesses et le bas du dos en poussant sur les hanches. Tenir la position pendant 10 secondes.

23 Le patient se plaçant ensuite en décubitus ventral doit tout d abord décoller sa tête et ses épaules du sol pendant 5 secondes. Toujours en décubitus ventral mais avec la tête posée par terre et tournée d un dun côté, le patient doit soulever l un des deux membres inférieurs pendant 8 à 10 secondes. Muscles respirateurs En décubitus dorsal, les genoux pliés, les mains sur les côtes. Il faut inspirer profondément par le nez en poussant, lors de ce temps respiratoire, contre les côtes avec les mains placées de chaque côté de la poitrine pour la partie basse du thorax, alors qu elles sont placées en avant et en haut pour la partie haute. On réalise secondairement une expiration forcée par la bouche. Muscles abdominaux (1)