Je connais mon régime d assurance

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1 Je connais mon régime d assurance 1- François a pris sa retraite il y a quelques années (avant l âge de 65 ans). Puisque son épouse, plus jeune, travaillait toujours et que l entreprise lui offrait un bon régime d assurance médicaments et maladie, ils ont dû prendre la protection familiale offerte par l entreprise. Aujourd hui, la conjointe prend sa retraite et il n aura plus de couverture d assurance. François peut-il revenir au régime collectif ASSUREQ? Que doit-il faire? François doit vérifier s il a demandé une exemption lorsqu il a pris sa retraite. Si non, tout retour est impossible. Si oui, il peut adhérer à l assurance collective ASSUREQ. Il peut choisir le statut de protection désiré (individuel, familial, monoparental) et le régime Santé ou Santé Plus. Ils devront aussi s inscrire auprès de la RAMQ pour les médicaments. François a 90 jours à partir de la fin de la couverture de l assurance de sa conjointe pour mettre fin à l exemption. Pour ce qui est de l assurance vie, il doit y avoir adhéré lors de sa demande d exemption. S il ne l a pas fait, il n a pas accès à l assurance vie avec ASSUREQ. PS : N oublions pas que lors du décès de l adhérent, le conjoint a 90 jours pour accéder aux assurances maladie et vie. Brochure p et p.7 1.5, p Germaine a besoin d un appareil auditif selon l audioprothésiste. Quels choix s offrent à elle? Germaine doit avoir une perte auditive de 35 décibels. La RAMQ lui offre un modèle unique (ce n est pas le plus performant ) mais elle n a aucun déboursé à effectuer. 1

2 La RAMQ rembourse l achat, le remplacement, le coût de la pile. Si elle choisit un modèle plus sophistiqué, SSQ lui remboursera 80% de l appareil, maximum 560$ pour une période de 48 mois consécutifs. La garantie couvre les frais de l audioprothésiste ainsi que les frais d ajustement, de remplacement ou de réparation d un appareil. Pas d ordonnance médicale requise. Brochure p. 15 et p Émile a subi des traitements en soins de pied chez un podiatre. Il envoie la facture à SSQ et on lui refuse de payer. Pourquoi? Le podiatre doit être inscrit à l ordre professionnel des podiatres. Avant les traitements, on doit toujours s assurer que les professionnels à qui on s adresse sont accrédités par leur ordre ou association. Sil est inscrit, SSQ pourra rembourser à l assuré 80% ou 45$/traitement jusqu à un maximum de 750$/année civile. Brochure p.17 et p Georges profite d un magnifique voyage à l extérieur de sa province. Malheureusement, il fait une mauvaise chute et son état nécessite des soins médicaux d urgence. Quelle démarche doit-il faire? Si possible, il doit communiquer avec l assistance voyage avant de recevoir des soins. Pour joindre la firme, les numéros de téléphone apparaissent au verso de la carte émise par SSQ. Pour être couverte par la garantie, la personne assurée doit être en règle avec le régime gouvernemental de sa province. Brochure p

3 5- Diane demeure seule. Elle subit une chirurgie à l hôpital, s en remet bien et retourne à la maison, après 3 jours. Le lendemain, elle se rend compte qu elle est encore trop faible pour se soigner elle-même. Elle demande alors un séjour dans une maison de convalescence et réclame un remboursement à la SSQ. C est refusé. Pourquoi et qu aurait-elle dû faire? Le séjour doit être consécutif à une chirurgie d un jour ou une hospitalisation c est-à-dire sans aucun retour à la maison. De plus, il doit être prescrit et justifié par un médecin en remplissant le formulaire disponible auprès du service à la clientèle de SSQ. Ce formulaire n est pas sur le site «Accès aux personnes assurées». Il est donc important, lorsque c est possible, d en planifier toute l organisation. Dans le cas d une chirurgie non planifiée il faut s assurer d avoir une ordonnance médicale et de communiquer avec SSQ avant. Il serait vigilent d aviser sa famille d une telle démarche. SSQ pourrait rembourser 80%, maximum 60$/jour à compter du 1 er janvier 2015 pour une durée maximale de 120 jours/année civile. Brochure p Denise souffre de l apnée du sommeil. Le médecin lui recommande une évaluation pour confirmer la nécessité d un appareil Suite è cette évaluation, un appareil lui est prescrit. SSQ participera-t-elle au remboursement? Oui, Denise doit faire des démarches afin de connaître le coût de l achat et de la location de l appareil et en informer SSQ qui en autorisera soit l achat ou la location selon le monde le plus économique. 80% du coût sera remboursé, une ordonnance médicale est exigée. Brochure p

4 7- Pierre a pris sa retraite è 58 ans et a choisi choix 3 en assurance vie (montant de protection de $). Il est décédé dernièrement à l âge de 72 ans. Sa conjointe s attend à recevoir ce montant. A-t-elle raison? Non. La prestation au décès diminue selon l âge : moins de 60 ans choix $ de 60 à 64 ans choix $ de 65 ou plus choix $ Brochure p Diane n est pas inscrite à Accès aux personnes assurées. Elle se dit que c est trop compliqué et qu elle ne voit pas les avantages. A-t-elle raison? Il est simple et facile d y adhérer. Il suffit d aller sur internet à de cliquer sur le lien Accès/assurées dans la section services en ligne et de suivre les directives. Elle pourrait accéder au dépôt direct, consulter le relevé électronique de ses prestations, imprimer un formulaire personnalisé de demande de prestations d assurance maladie, faire des réclamations directement sur le web ce qui évite des coûts de poste et permet un remboursement dans les 48 heures suivant la demande. Il suffit de conserver ses reçus pour une période d un an si SSQ effectue des mesures de contrôle. Elle peut aussi vérifier et modifier le nom du ou des bénéficiaires de l assurance vie, effectuer un changement d adresse et connaître le solde de compteur pour les garanties. Il est très avantageux de s y inscrire. Brochure p

5 9- L épouse de Stéphane souffre d un cancer incurable. Elle est hospitalisée et sa famille demande un transfert dans un établissement qui offre des soins palliatifs. Peut-on réclamer un remboursement? Pendant combien de temps? Doit-on fournir des documents, lesquels? Il faut d abord obtenir une ordonnance médicale et s assurer que l établissement soit reconnu par SSQ avant de demander un transfert. Les soins doivent être fournis dans un hôpital ou dans un centre de soins palliatifs. Seuls les frais d hébergement seront remboursés jusqu à concurrence de la différence entre le coût d une hospitalisation en salle et une hospitalisation en chambre semi privée selon le même tarif que pour les frais admissibles pour séjour à l hôpital (100%). La durée maximale est de 180 jours à vie. Une ordonnance médicale et une facture des coûts d hébergement de l établissement sont exigées. Brochure p Gisèle s est blessée en tombant sur la glace cet hiver. Elle s est fracturée une jambe. On lui a mis un plâtre puis ensuite on lui a prescrit une gouttière (bottine en fibre de verre). Elle a déboursé 145$. Peut-elle réclamer à SSQ le coût de la gouttière? Gisèle devra faire parvenir à SSQ la facture et elle lui remboursera 80% du montant qui n aura pas été remboursé par la RAMQ. Brochure p (appareils orthopédiques) 5

6 11- Gabrielle a pris sa retraite et elle a choisi une assurance vie familiale, choix 1. Son conjoint décède à l âge de 66 ans. Quel montant recevra l adhérente à la suite de ce décès? La personne adhérente qui a choisi un statut de protection familial en assurance vie recevra pour un conjoint une prestation de 5 000$ quels que soient l âge et le choix du régime (Santé/Santé Plus). Gabrielle devra communiquer avec SSQ pour changer son assurance vie pour une protection individuelle (si elle n a pas d enfant à charge) afin de diminuer la prime versée mensuellement. Ce changement n est pas fait systématiquement chez SSQ. Brochure p Louise a subi une chirurgie pour une cataracte. Elle a dû effectuer des déboursés pour le coût des lentilles. Différents choix s offrent à elle quant à la qualité des lentilles intraoculaires. L an prochain, elle devra subir une 2 e chirurgie pour l autre œil? Peut-elle réclamer les frais à SSQ? Peut-elle attendre l an prochain pour les réclamer? Oui, Louise peut réclamer un remboursement pour les frais encourus. Pour les lentilles, la RAMQ défraie le coût des lentilles dites rigides. Pour tout autre choix, SSQ remboursera à l assurée 80%/lentille ou selon un maximum de 1600$. Une lentille/œil à vie. Louise devra présenter une ordonnance médicale et les factures à SSQ. Lors des réclamations à SSQ, il est très important de présenter les frais qui couvrent moins d une année. Il est préférable pour Louise de faire les réclamations immédiatement puisqu elle risque de dépasser le temps limite et 6

7 SSQ lui refusera les frais qui excèdent un an. L opération d une cataracte est considérée comme une chirurgie d un jour. Brochure p. 16 et Questions éclair : Reçu remis par votre pharmacien : a) Que veut dire contribution maximale? Montant maximal par mois que peut payer la personne assurée pour obtenir des médicaments couverts par le régime public incluant franchise et coassurance. La contribution maximale est de 83.83$/mois (pour les personnes ne recevant pas de SRG) depuis le 1 er juillet b) Que signifie montant résiduel? Montant que doit payer la personne assurée avant d atteindre sa contribution mensuelle. c) Qu entend-on par excédent non assuré? Montant à payer, par la personne assurée correspondant à la différence entre le prix demandé par le fabriquant et le prix maximum que rembourse la RAMQ,. Une personne peut aussi avoir à payer un excédent lorsqu elle achète un médicament plus coûteux (médicament d origine) que le médicament équivalent (médicament générique) payable par la RAMQ. Dans une telle situation, aucun excédent n est exigé lorsqu une ordonnance porte la mention dumédecin ou du dentiste NPES (ne peut être substitué). L excédent n est pas inclus dans le calcul de la contribution maximale. Comité des assurances Région de l Outaouais Responsable régionale, Murielle Tessier murielletessier@videotron.ca 7