Mutuelle Renault. membre du. Règlement mutualiste

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1 Mutuelle Renault membre du Règlement mutualiste

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3 Mutuelle Renault membre du Obligations de la Mutuelle et de ses membres participants

4 CHAPITRE 1 COTISATIONS ARTICLE 1 Les membres participants s engagent au paiement d une cotisation mensuelle qui est affectée à la couverture des prestations assurées directement par la Mutuelle. Une part de cette cotisation est individuelle et forfaitaire selon les critères suivants : option à laquelle est rattachée le membre participant, bénéficiaires, tels que définis à l article 9 des statuts pour lesquels le membre participant cotise. A cette part, s ajoutent : les cotisations spéciales destinées aux organismes supérieurs (Unions, Fédération) ou techniques de la Mutualité, cotisations dont le montant et les modalités de paiement sont fixés par les statuts ou règlements de ces organismes, la participation spécifique du membre participant et de son conjoint ou concubin, couvrant le forfait journalier hospitalier dont le montant évolue en fonction du coût global de cette prestation, la contribution à la couverture maladie universelle (CMU) et aux autres taxes diverses. Les cotisations globales ainsi obtenues évoluent en fonction du bilan financier de chacune de leurs composantes, (options de prestations, cotisations aux organismes supérieurs ou techniques, forfait journalier hospitalier, etc.). Le cumul de ces composantes peut être si besoin arrondi. Tout changement pour une option inférieure engage l adhérent pour une durée minimale de 12 mois, avant d avoir de nouveau la possibilité de passer à une option supérieure. Le membre participant anciennement bénéficiaire d une garantie sur-complémentaire devra attendre 2 années calendaires pour adhérer de nouveau à une garantie sur-complémentaire. Le membre participant et ses ayants droit adhèrent systématiquement à la même option. La cotisation du conjoint, quel que soit son âge, suit automatiquement celle de l adhérent. Les options A plus, AB plus, AC plus, AS plus et AM plus sont constituées des options existantes A, AB, AC, AS et AM auxquelles s ajoutent les prestations de la garantie surcomplémentaire GC telles que définies à l article 2 bis du chapitre 2. Au 1er janvier 2016, ces garanties ne pourront plus être souscrites. 4 La garantie sur-complémentaire GC ne peut pas être souscrite en complément de l ensemble des garanties santé de la Mutuelle Renault (individuelles et collectives). Au 1er janvier 2016, cette garantie ne pourra plus être souscrite.

5 ARTICLE 2 Montant des cotisations mensuelles des garanties «Options de BASE» et «Options PLUS» (voir tableau en annexe). ARTICLE 2 BIS Montant des cotisations mensuelles des garanties sur-complémentaires (voir tableau en annexe). ARTICLE 2 TER Montant des cotisations mensuelles de l option HOSPI (voir tableau en annexe). ARTICLE 2 QUATER Montant des cotisations mensuelles de la garantie sur-complémentaire Sérénité Santé (voir tableau en annexe). ARTICLE 3 Le paiement des cotisations s effectue mensuellement et d avance par prélèvement automatique sur compte bancaire ou postal ou par chèque. Pour le salarié adhérent dont la cotisation est retenue mensuellement sur salaire par les soins de son établissement/société d affectation, une délégation à cet effet est consentie à l avance par le membre salarié, du fait même de son adhésion. Pour les adhérents ne pouvant être prélevés sur salaire (longue maladie, accident, congés sans solde), les cotisations sont payées mensuellement et d avance par prélèvement automatique sur compte bancaire ou postal ou par chèque. ARTICLE 4 Démission Tout membre participant peut mettre fin à son adhésion tous les ans par lettre recommandée avec accusé réception, au siège de la Mutuelle au plus tard le 31 octobre de l année en cours, selon les dispositions de l article L du Code de la Mutualité. La démission prend effet au premier jour de l année suivante conformément à l article 12 des statuts. Le membre participant peut demander la démission de ses ayants droit bénéficiaires par lettre recommandée avec accusé réception, au siège de la Mutuelle, au plus tard le 31 octobre de l année en cours. La démission prend effet au premier jour de l année suivante. Dans l hypothèse où un ancien membre participant a été radié notamment pour nonpaiement des cotisations, la demande de réadmission doit être validée par la Direction de la Mutuelle. En cas d adhésion du membre participant ou de l ayant droit bénéficiaire à une mutuelle 5

6 d entreprise obligatoire du fait de son contrat de travail, sous réserve de la production d une attestation de cet organisme et du retour des cartes de tiers payant pour l année en cours, sa démission pourra être acceptée au premier jour du mois qui suit sa demande par lettre recommandée avec accusé réception, au siège de la Mutuelle (hors garanties surcomplémentaires). En cas de séparation, divorce ou rupture PACS, sur présentation d un justificatif, le membre participant pourra demander la démission de son conjoint et/ou de ses ayants droit bénéficiaires par lettre recommandée avec accusé réception. La démission sera acceptée au premier jour du mois qui suit sa demande. ARTICLE 5 Enfants handicapés : Les membres participants d une garantie santé individuelle de la Mutuelle Renault (hors garanties sur-complémentaires) peuvent demander la remise de la cotisation pour leurs enfants handicapés jusqu à la date de leur vingtième anniversaire. Ils pourront être ensuite maintenus à la Mutuelle avec la cotisation enfant, s ils sont à leur charge juridique et sur présentation de justificatifs ou s ils deviennent orphelins. Pour bénéficier de ces dispositions, une demande doit être formulée par écrit. ARTICLE 6 Cas sociaux : Le Conseil d Administration pourra éventuellement prélever sur le budget d Entraide sociale, le montant des cotisations de ses membres participants justifiant de cas sociaux liés à des problèmes de santé. 6

7 CHAPITRE 2 PRESTATIONS ACCORDÉES PAR LA MUTUELLE Depuis le 1 er janvier 2006, la Mutuelle ne prend pas en charge les pénalités prévues par la loi dans le cas du non-respect du parcours de soins, à savoir : la participation forfaitaire pour consultations et actes médicaux dispensés par des médecins généralistes et spécialistes en ville, dans un établissement ou un centre de santé et pour les actes de biologie - article 20 L du 13/08/2004, la majoration de la participation de l assuré en cas de recours direct à un médecin autre que le médecin traitant - article 7 L du 13/08/2004, les dépassements d honoraires sur les tarifs des actes et consultations pour les assurés en cas de recours à un médecin spécialisé sans prescription préalable du médecin traitant - article 8 L du 13/08/2004, la majoration du ticket modérateur en cas de refus d accès au dossier médical personnel - article 3 L du 13/08/2004, la majoration du ticket modérateur en cas de non-présentation du protocole de soins dans les affections de longue durée - article 6 L du 13/08/2004. Depuis le 1 er janvier 2008, la Mutuelle ne prend pas en charge la franchise forfaitaire annuelle mentionnée au III de l article L du code de la Sécurité Sociale, applicable, dans les conditions et limites prévues par les lois et règlements, aux prestations et produits suivants remboursables par l Assurance Maladie : les médicaments, à l exception de ceux délivrés au cours d une hospitalisation, les actes effectués par des auxiliaires médicaux, à l exclusion des actes pratiqués au cours d une hospitalisation, les transports effectués en véhicule sanitaire terrestre ou en taxi, à l exception des transports d urgence. Depuis le 1er avril 2015, le décret du 18/11/2014 définit le nouveau «cahier des charges» des contrats dits «solidaires et responsables». Le décret fixe les minimas garantis ainsi que des plafonds de prises en charge pour les dépassements d honoraires des médecins ainsi que pour les équipements optiques. ARTICLE 1 Les prestations versées par la Mutuelle peuvent varier en fonction des options choisies par l adhérent et ses bénéficiaires ainsi qu en fonction des cotisations versées. Ces prestations sont les suivantes : Pour les options A, réservée uniquement aux nouveaux adhérents et aux adhérents de 7

8 l option HOSPI, prestations complémentaires à celles de la Sécurité Sociale calculées d après les tarifs conventionnels de cet organisme (remboursement du ticket modérateur) ainsi que la prise en charge du forfait journalier hospitalier sans limitation de durée. Concernant les prestations liées aux lunettes, voir article 2 Pour les garanties sur-complémentaires, les remboursements interviennent après la Sécurité Sociale, la couverture complémentaire de premier niveau et tout autre organisme. Pour toutes les options concernées (hors option HOSPI), en complément des prestations complémentaires à celles de la Sécurité Sociale calculées d après les tarifs conventionnels de cet organisme, il est attribué des prestations forfaitaires ou en fonction du PMSS ou en fonction du pourcentage de la base du tarif conventionné sur présentation de justificatifs et dans la limite des frais engagés. Pour toutes les options concernées (hors option HOSPI et garanties sur-complémentaires), il est attribué une prestation d Assistance (voir document en annexe). Les options A, AB, AC, AS, AM, A plus, AB plus, AC plus, AS plus et AM plus suivront les dispositions en vigueur des contrats dits «solidaires et responsables». ARTICLE 2 Les prestations forfaitaires et supplémentaires sont attribuées dans les conditions suivantes : Lunettes : selon le décret du 18/11/2014 qui définit le nouveau «cahier des charges» des contrats dits «solidaires et responsables» (voir tableaux de garanties, annexe cotisations/prestations). Lentilles : attribution une fois par an, sur prescription d un ophtalmologiste, et sur présentation de la facture. Appareillage d aide à la vision (loupe, télé aggrandisseur... à l exception des appareils multimédia) : attribution d un forfait annuel verres simples + monture, sur présentation d une prescription médicale et des justificatifs originaux des dépenses engagées. Prothèses diverses et petit appareillage : attribution pour toute prothèse, après acceptation de la Sécurité Sociale, à l exception des prothèses dentaires. Prothèses ou implants dentaires : un forfait annuel complémentaire sur présentation du décompte de Sécurité Sociale indiquant les dépenses engagées ou de la notification de refus accompagnée de la facture du praticien. Orthodontie : un forfait semestriel est accordé sur présentation du décompte Sécurité Sociale indiquant les dépenses engagées ou de la notification de refus accompagnée de la facture du praticien. Audioprothèse : attribution d un forfait annuel après prise en charge de la Sécurité Sociale (forfait global pour 1 ou 2 oreilles). Cure : complément d aide une fois par an avec accord de prise en charge de la Sécurité Sociale. Forfait journalier hospitalier : participation sans durée limitée sur la base du tarif en vigueur. Hospitalisation (sauf long séjour) : participation limitée à 180 jours par an concernant les frais d hospitalisation pouvant comprendre la chambre particulière, les dépassements d honoraires, le lit d accompagnement ou la pension d un parent dans un centre agréé spécialisé pour les enfants de moins de 12 ans. Sont exclus tous autres frais (repas, 8

9 télévision, téléphone ). Spécialistes (pour les options concernées) : participation pour tout dépassement d honoraires sur présentation du décompte Sécurité Sociale indiquant les frais engagés ainsi que pour les actes techniques effectués par un spécialiste. Professeurs (pour les options concernées) reconnus comme tels par la Sécurité Sociale avec une codification C3 : participation pour tout dépassement d honoraires sur présentation du décompte Sécurité Sociale indiquant les frais engagés. Médecine générale (pour les options concernées) : participation pour tout dépassement d honoraires sur présentation du décompte Sécurité Sociale indiquant les frais engagés ainsi que pour les actes techniques effectués par un généraliste. Opération laser pour myopie (pour les options concernées) : il est attribué un forfait par œil et par an sur présentation d un justificatif des dépenses engagées. Densitométrie osseuse (pour les options concernées) : il est attribué un forfait tous les 2 ans sur présentation d un justificatif des dépenses engagées. Ostéopathie, chiropractie, parodontie, kinésiologie, psychomotricité et psychologie, à l exception des séances de psychothérapie et de psychanalyse (pour les options concernées) : participation aux séances dans la limite des plafonds annuels déterminés en fonction des options et sur présentation des justificatifs originaux des dépenses engagées. Substituts nicotiniques (pour les options concernées) : participation aux produits nécessaires au sevrage tabagique dans la limite des plafonds annuels déterminés en fonction des options et sur présentation des justificatifs originaux des dépenses engagées et/ou du décompte Sécurité Sociale si remboursement partiel. Ces produits doivent être achetés uniquement en pharmacie en excluant tous produits commandés à l étranger et sur internet. Les actes d ostéopathie, de chiropractie, de parodontie, de kinésiologie, de psychomotricité et de psychologie, à l exception des séances de psychothérapie et de psychanalyse ainsi que les substituts nicotiniques sont plafonnés globalement et annuellement en fonction de l option choisie. La franchise de 18 euros instaurée par la Loi de Financement de la Sécurité Sociale pour 2006 et ses décrets d application, sur les actes lourds (actes thérapeutiques ou actes diagnostiques affectés d un coefficient K supérieur ou égal à 50 ou d un tarif supérieur ou égal à 91 euros) réalisés à l hôpital ou en cabinet médical, est prise en charge par la Mutuelle Renault. ARTICLE 2 BIS GARANTIE SUR-COMPLÉMENTAIRE GC Les remboursements de la garantie sur-complémentaire (GC) interviennent après ceux de la Sécurité Sociale et de tout autre organisme complémentaire extérieur. HOSPITALISATION (médicale et chirurgicale) Secteur conventionné : Complément aux paiements de la Sécurité Sociale à concurrence 9

10 de 100 % des frais réels dans la limite de 80% du PMSS* par an, y compris les dépassements autorisés et les frais de chambre particulière, les actes techniques médicaux. Secteur non conventionné : Complément aux paiements de la Sécurité Sociale à concurrence de 90 % des frais réels avec un maximum de 300 % du remboursement de la Sécurité Sociale, et dans la limite de 80 % du PMSS* par an, y compris les frais de chambre particulière. HONORAIRES MÉDECINS SPÉCIALISTES OU PROFESSEURS Complément aux paiements de la Sécurité Sociale à concurrence de 100 % des frais réels y compris les actes techniques médicaux, dans la limite de 10 % du PMSS* par an : Actes de spécialistes : 1 % du PMSS* Actes de professeurs codifiés en C3 : 2 % du PMSS* Seuls donnent lieu à remboursement les honoraires de consultations et visites de spécialistes ou professeurs reconnus comme tels par la Sécurité Sociale, conventionnés ou non conventionnés. ORTHOPÉDIE / PROTHÈSES MÉDICALES A l exception des prothèses dentaires et du grand appareillage (fauteuils roulants, lits médicalisés, matelas anti-escarres ), complément aux paiements de la Sécurité Sociale et tout autre organisme à concurrence de 100 % des frais réels, dans la limite de 200 % des remboursements effectués par la Sécurité Sociale calculés sur la base du tarif conventionné. PROTHÈSES DENTAIRES / IMPLANTS DENTAIRES / ORTHODONTIE Complément aux paiements de la Sécurité Sociale et tout autre organisme à concurrence de 100% des frais réels, dans la limite de 200 % des remboursements effectués par la Sécurité Sociale calculés sur la base du tarif conventionné. Si non remboursement de la Sécurité Sociale : 100 % des frais réels, dans la limite de 10 % du PMSS*, par an et par personne. 10 OPTIQUE (Verres et montures / lentilles acceptées par la Sécurité Sociale ) Complément aux paiements effectués par la Sécurité Sociale à concurrence de 100 % des frais réels, pour les lunettes (verres et monture), dans la limite de : Monture avec verres simples : 2 % du PMSS*, Monture avec verres double foyer ou progressifs : 4 % du PMSS*, Ou Pour les lentilles dans la limite de 4 % du PMSS* CAS PARTICULIERS : Maternité Aucun remboursement n est prévu en cas de maternité. Toutefois, les prestations

11 correspondant aux actes effectués sont remboursées, dans la limite des actes effectivement garantis par la garantie complémentaire, en cas de : complications chirurgicales à la naissance, complications pathologiques sous réserve que la grossesse soit de 5 mois au moins. Dans ce cas, les frais de séjour en clinique ou à l hôpital sont pris en charge à partir du 11 e jour d hospitalisation. Frais engagés à l étranger Dans ce cas, le montant du remboursement des frais liés à une hospitalisation est limité à 200 % du remboursement de la Sécurité Sociale. EXCLUSIONS : Les remboursements sont effectués exclusivement au titre des postes de frais indemnisés par le régime général de la Sécurité Sociale. Ne sont pas pris en charge par la présente option : les cures thermales, d amaigrissement, de rajeunissement et traitement esthétique ; l hébergement et les soins relatifs au placement en foyer retraite, en établissements ou services de soins à domicile pour personnes âgées ; les actes hors de la nomenclature de la Sécurité Sociale. Et, d une manière générale, tout acte ne figurant pas dans la liste des prestations de la garantie complémentaire ne donne pas lieu à remboursement. * PMSS = Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (montant en vigueur à la date des soins, voir annexe). ARTICLE 2 TER OPTION HOSPI Des prestations sont attribuées dans les conditions suivantes : Forfait journalier hospitalier : participation sans durée limitée sur la base du tarif en vigueur. Prix de journée honoraires : 100 % du ticket modérateur. ARTICLE 2 QUATER GARANTIE SUR-COMPLÉMENTAIRE SÉRÉNITÉ SANTÉ (voir tableau en annexe) Cette garantie est réservée aux bénéficiaires de la garantie optionnelle du contrat santé collectif obligatoire souscrit par le groupe Renault s.a.s., pour Renault et ses filiales. ARTICLE 3 Les remboursements de la Mutuelle n interviendront, en tout état de cause, qu après ceux de l assurance maladie dans toutes les catégories de prestations et sur présentation des volets de Sécurité Sociale ou de l image décompte. La Mutuelle peut être amenée à verser des forfaits pour des prestations non prises en charge par la Sécurité Sociale. Dans ce cas les pièces justificatives originales sont à fournir. 11

12 Les dossiers ouvrant droit aux prestations doivent sous peine de forclusion, être déposés à la Mutuelle au maximum dans les 24 mois et le trimestre qui suivent les soins conformément aux pratiques de la Sécurité Sociale. ARTICLE 4 Accords conventionnels tiers payant : En plus de ces prestations assurées directement par la Mutuelle, des accords conventionnels sont conclus avec les organismes supérieurs ou techniques de la Mutualité (Caisses Chirurgicales, Pharmaceutiques, etc.) ainsi qu avec des organismes à caractère sanitaire (hôpitaux, laboratoires, opticiens, etc.) et donnent droit aux avantages accordés par ces organismes. ARTICLE 5 Pour l ensemble des options (hors garanties sur-complémentaires), le droit aux prestations prend effet dès l adhésion pour tout membre justifiant de son affiliation pendant un an à un autre régime complémentaire et à condition que son adhésion soit dans la continuité de son précédent contrat. Il lui sera demandé un certificat de radiation qui devra être produit dans un délai de deux mois. Le droit aux prestations forfaitaires, pour l adhérent et/ou ses bénéficiaires ne remplissant pas les conditions ci-dessus, ainsi que pour les nouveaux adhérents des garanties surcomplémentaires, prend effet dans un délai de 3 mois pour l ensemble des prestations, décompté à partir du premier jour du mois pour lequel la cotisation est payée. Ce délai passe à 6 mois après 60 ans d âge. Dans tous les cas, la partie ticket modérateur des prestations ne subit pas de carence. Le changement d option se fera au 1 er janvier suivant la date de la demande (ex : si la demande est faite le 1 er juillet n, le changement d option sera effectif au 1 er janvier n+1) sous réserve que le courrier parvienne à la Mutuelle avant le 31 décembre de l année en cours. La première année d adhésion, le changement d option n est possible qu à la date anniversaire du contrat sous réserve que la demande parvienne à la Mutuelle avant ladite date. La demande de modification d option doit être faite par écrit, datée et signée. ARTICLE 6 Le remboursement des prestations de la Mutuelle ne peut être supérieur au montant des frais restant à la charge effective de l adhérent. ARTICLE 7 Pour percevoir leurs prestations, les adhérents doivent être à jour de leurs cotisations, définies à l article 2 du chapitre 1 du présent règlement. 12

13 ARTICLE 8 La Mutuelle est subrogée de plein droit à l adhérent ou à un de ses bénéficiaires, victime d un accident dans son action contre le tiers responsable, que la responsabilité du tiers soit entière ou qu elle soit partagée. Cette subrogation s exerce dans la limite des dépenses que la Mutuelle a engagées à due concurrence de la part d indemnité mise à la charge du tiers qui répare l atteinte à l intégrité physique de la victime. En est exclue la part d indemnité, de caractère personnel, correspondant : aux souffrances physiques ou morales endurées par la victime, au préjudice esthétique ou d agrément, à moins que la prestation versée par la Mutuelle n indemnise ces éléments de préjudice. De même, en cas d accident suivi de mort, la part d indemnité correspondant au préjudice moral des bénéficiaires leur demeure acquise, sous la même réserve. ARTICLE 9 Pour les actes ouvrant droits à dépassements ou hors nomenclature, la Mutuelle se réserve le droit de faire effectuer des contrôles par du personnel ou des organismes accrédités. CHAPITRE 3 GARANTIES Voir tableaux en annexe. 13

14 CHAPITRE 4 FONDS SOCIAL Afin d étudier les demandes d aides financières des adhérents, il est institué une Commission : la Commission Solidarité Mutualiste ARTICLE 1 Commission Solidarité Mutualiste Elle a en charge l étude des dossiers justifiant une aide potentielle de la Mutuelle Renault dans les cas de : maladies graves ou chroniques, de blessures ou d infirmité et plus généralement de difficultés financières liées à une maladie. décès, en cas de difficultés financières (hors contrat santé collectif du groupe Renault). Pour les adhérents ou un de leurs bénéficiaires, sur demande, après étude du dossier et sur présentation d un acte de décès et d une facture acquittée, une participation peut être attribuée à la personne ayant réglé les frais, en cas de frais d obsèques et/ou de don du corps. ARTICLE 2 (Réservé) ARTICLE 3 (Réservé) 14

15 CHAPITRE 5 ACCÈS AUX OEUVRES SANITAIRES ET SOCIALES RÉGIONALES ARTICLE 1 La cotisation mensuelle pourra comprendre tous les frais d adhésion aux Unions départementales permettant ainsi aux adhérents l accès aux œuvres de celles-ci. ARTICLE 2 Les adhérents de la Mutuelle et leur famille peuvent bénéficier de certains avantages accordés par ces diverses institutions, suivant les conditions prévues par leurs statuts et règlements, en échange du versement de cotisations spéciales exigées par les œuvres sociales intégrées dans la Mutuelle et gérées par elle et par les organismes supérieurs auxquels la Société est affiliée. CHAPITRE 6 CARTE DE MUTUALISTE Suite à démission, radiation ou exclusion, la carte mutualiste doit être renvoyée à la Mutuelle. Le pharmacien assurant le tiers payant devra être informé de cette radiation de la Mutuelle par l adhérent. Aucun certificat de radiation ne sera délivré tant que cette carte n aura pas été restituée. 15

16 Mutuelle Renault membre du 9, rue de Clamart Boulogne-Billancourt Cedex API : FR CL Tél. : Fax : [email protected] Site internet : Appel gratuit sauf d un téléphone mobile Édition juin 2015 Edition Juin 2010 MAPAYA