SYNCOPES & LIPOTHYMIES

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1 SYNCOPES & LIPOTHYMIES Dr Thanh CAO - HUU = 2 Manifestations Neurologiques dues à une Diminution ou Arrêt transitoires du Débit Sanguin Cérébral avec Anoxie Cérébrale (très brève) et sans séquelles L importance de l Examen clinique permettant une bonne orientation Diagnostique et de l ElectroCardioGramme (ECG) ou HOLTER ECG permettront le Dépistage de Troubles du Rythme ou de la Conduction cardiaque L importance de ne pas méconnaître une «Cause Cardiaque» du Syncope à cause du risque élevé de sa mortalité 1

2 I. DIAGNOSTIC DE SYNCOPE Définition de SYNCOPE VRAIE: Il s agit de : Perte de Connaissance (PC) brutale, sans prodrome (à «l emporte-pièce») Avec Pâleur tégumentaire et hypotonie musculaire (avec chute) Durée brève de 1 à 2 mn. Pouls et T.A. «imprenables» Autres Signes possibles : Convulsions, Perte des Urines, Respiration stertoreuse La syncope se termine avec reprise de Conscience normale: mais Amnésie totale de la Crise Si Baisse de Débit sanguin cérébral «moins prolongée Symptômes plus larvées»: Impression de : voile noir, de pseudo-vertige Dérobement des jambes 2

3 I. DIAGNOSTIC DE SYNCOPE suite A ELIMINER les PERTES DE CONSCIENCE (PC) BREVES mais «NON SYNCOPALES» Crise de Comitialité: par décharge paroxystique et activation intense simultanée d un grand nombre de neurones cérébraux avec déficit neurologique et amnésie post critiques. Confirmation par «l Electro-Encéphalo-Gramme (EEG)» HypoGlycémie: Clinique variable mais facilité par l information d un diabète traité et l efficacité spectaculaire de l ingestion ou l injection IV de GLUCOSE 30% Crise d Hystérie : Simulations bruyantes transitoires épileptiformes ou tétaniformes; mais ne répondant à aucune systématisation nerveuse ou physiologiques PC après un Traumatisme Crânien 3

4 II. DIAGNOSTIC DE LIPOTHYMIE = MALAISE VAGALE ou VASO-VAGALE = Perte de Conscience souvent partielle,, de durée plus longue, sans Amnésie de la Crise, Survenant dans des CIRCONSTANCES «STEREOTYPEES» : Suite d une Station Debout prolongée, dans une Atmosphère Chaude En période de Réplétion Gastrique, ou suite d une Emotion ou Douleur vive Certains Etats Cliniques particuliers : Douleur Abdominale, HypoVolémie aigue et/ou Hémorragie Digestive Toute stimulation «pneumogastrique» (Ex: Endoscopie Gastro-Duodénale) 4

5 II. DIAGNOSTIC DE LIPOTHYMIE = MALAISE VAGALE ou VASO-VAGALE suite Perte de Conscience souvent partielle, sans Amnésie de la Crise, De Durée plus longue de plusieurs minutes Manifestations Cliniques plus progressives avec Prodromes précédant: Angoisse avec oppression, palpitations, avec pâleur intense et sueurs +++ «Voile devant les yeux», MYDRIASE(= pupille hyper-dilatée), Acouphènes, Hypotonie-faiblesse musculaire intense et Station debout impossible Perte de Conscience souvent incomplète et Chute sans traumatisme (si le patient ne peut s allonger) Les Pouls sont faibles et petits. La TA est faible et basse <10. Si Durée de l Anoxie > 15s à 30s Convulsions (Secousses Cloniques des membres et du visage) LE TRAITEMENT : Allonger le Patient, Surélever les Jambes. (Si besoin: ATROPINE / injection IV) 5

6 III. CONDUITE à TENIR : D abord les Mesures Thérapeutiques Urgentes Une PC avec Chute mais Pouls palpables et l Hémodynamique conservée: A coucher en POSITION LATERALE DE SECURITE, Surélévation des Jambes Si Conscience «non récupérée» et les Pouls sont «abolis»: Appeler le 15 et SAMU, Oxygénation au masque Techniques de Ressuscitations seront pratiquées 6

7 III. CONDUITE à TENIR suite Examen Clinique S informer par l interrogatoire : Les ATCD Cardio-Vasculaires et Neurologiques S informer sur la liste de tous les Médicaments Permettant ainsi : Une Orientation du Diagnostic Etiologique Hospitalisation à décider Examens Complémentaires selon l orientation Clinique: ECG, Holter ECG, Echodoppler des Vaisseaux du Cou, Echocardiographie.. Se rappeler que : Les Syncopes de Cause Cardiaque sont fréquentes et représentent 50% des cas. Elles font courir un RISQUE IMPORTANT DE MORT SUBITE 7

8 III. CONDUITE à TENIR suite 1. Affirmer la «Réalité» de la Perte de Conscience (PC) 2. Eliminer «ce qui n est pas» une Syncope ou une Lypothymie : HypoGlycémie, Hystérie, Epilepsie, ou Traumatisme Crânien 3. Affirmer si la PC est due à une Syncope ou une Lipothymie et décider : L HOSPITALISATION qui sera OBLIGATOIRE devant: Toute SYNCOPE - Spontanée ou d Effort - Chute avec Traumatisme Crânien - Suspectée d une Cause Cardiaque ou Neurologique Ou une LIPOTHYMIE suspectée de Cause Cardiaque ou Vasculaire Simple SUIVI AMBULATOIRE s il s agit d une LIPOTHYMIE par MALAISE VAGALE Sans Argument pour une Maladie Cardio-Vasculaire ou Neurologique 8

9 IV. SYNCOPES DE CAUSE «CARDIAQUE» A. SYNCOPES «SPONTANEES» DUES AUX «ARYTHMIES» CARDIAQUES 1. PAR RALENTISSEMENT DE LA FREQUENCE CARDIAQUE par Blocage de la Conduction de l onde de stimulation entre les Oreillettes et les Ventricules) a) BLOC AURICULO-VENTRICULAIRE Bradycardie sévère + Pauses Ventriculaires Syncope brutale avec chute, sans prodrome, ni Facteur déclenchant Mais Reprise de Conscience rapide sans Obnubilation, ni déficit Neurologique post critique Urgence d Hospitalisation en Cardiologie, d ECG et de Traitement l ATROPINE iv Pose de Sonde de Stimulation endocavitaire Mise en place d un Stimulateur cardiaque définitif (Pacemaker) 9

10 IV. SYNCOPES DE CAUSE «CARDIAQUE» A. SYNCOPES «SPONTANEES» DUES AUX «ARYTHMIES» CARDIAQUES 1. PAR RALENTISSEMENT DE LA FREQUENCE CARDIAQUE suite b) BLOC SINO-AURICULAIRE : Blocage de stimulation entre le Sinus et les Oreillettes Arythmies Diverses: Bradycardie sinusale, Arrêt sinusal, Fibrillation auriculaire 10

11 BLOC BAV 2è Degré BLOC BAV 3è Degré 17/04/2016 Empruntés de : Sémiologie Médicale, Loïc GUILLEVIN, Ed. Lavoisier (Médecine Sciences Publications); Urgences Médico-Chirurgicales de l Adulte, P. CARLI B. RIOU, Ed. Arnette; 11

12 SYSTÈME NORMALE DE LA CONDUCTION CARDIAQUE: La Dépolarisation débute dans le NŒUD SINUSAL NŒUD A.V. Faisceaux et Branches de HIS. Repolarisation ( ) dans le sens inverse 17/04/2016 Empruntés de : Sémiologie Médicale, Loïc GUILLEVIN, Ed. Lavoisier (Médecine Sciences Publications); Urgences Médico-Chirurgicales de l Adulte, P. CARLI B. RIOU, Ed. Arnette; 12

13 17/04/2016 Empruntés de : Sémiologie Médicale, Loïc GUILLEVIN, Ed. Lavoisier (Médecine Sciences Publications); Urgences Médico-Chirurgicales de l Adulte, P. CARLI B. RIOU, Ed. Arnette; 13

14 IV. SYNCOPES DE CAUSE CARDIAQUE suite A. SYNCOPES SPONTANEES DUES AUX ARYTHMIES CARDIAQUES suite 2. PAR «ACCELERATION» DE LA FREQUENCE CARDIAQUE Tachycardies Supra-Ventriculaires > 200 bpm = Arythmie complète / Fibrillation Auriculaire (AC/FA) Tachycardie Ventriculaire (TV) ou Torsades de Pointes associées à l HypoKaliémie, et/ou intoxication Digitalique, et/ou quinidinique B. SYNCOPES «SPONTANEES NON LIEES» A LA FREQUENCE CARDIAQUE: - EMBOLIE PULMONAIRE massive avec Baisse du Débit Cardiaque - TAMPONNADE/Epanchement Péricardique qui empêche le remplissage Ventriculaire cardiaque avec chute du retour veineux 14

15 Fibrillation VENTRICULAIRE Fibrillation AURICULAIRE TAC/FA (A: Rapide), AC/FA (B) TORSADES de POINTES 17/04/2016 Empruntés de : Sémiologie Médicale, Loïc GUILLEVIN, Ed. Lavoisier (Médecine Sciences Publications); Urgences Médico-Chirurgicales de l Adulte, P. CARLI B. RIOU, Ed. Arnette; 15

16 IV. SYNCOPES DE CAUSE CARDIAQUE suite C. SYNCOPES «D EFFORT» PAR OBSTRUCTION AU DEBIT CARDIAQUE 1. RETRECISSEMENT AORTIQUE «serré» Syncope d Effort avec Bloc Auriculo-Ventriculaire (BAV) Souffle Systolique/2è EIC droit jusqu au Creux Sus-sternal. Confirmé par ECHOCARDIOGRAPHIE. Nécessité de Traitement Chirurgical rapide 1. CARDIOMYOPATHIE OBSTRUCTIVE Syncope d Effort (mais au Repos aussi) avec Arythmie. Diagnostic par ECHOCARDIOGRAPHIE. Traitement par Bétabloquant ou autre anti-arythmique ou Traitement par La Chirurgie Cardiaque 08/08/2016 Empruntés de : Sémiologie Médicale, Loïc GUILLEVIN, Ed. Lavoisier (Médecine Sciences Publications); Urgences Médico-Chirurgicales de l Adulte, P. CARLI B. RIOU, Ed. Arnette; 16

17 IV. SYNCOPES DE CAUSE CARDIAQUE suite D. SYNCOPES POSTURALES 1. HYPOTENSION ORHTOSTATIQUE HypoVolémie (Déshydratation ou Hémorragie) Dysfonctionnement Baro-réflexe par certains Médicaments (antihta alpha-bloquants, Clonidine, neuroleptiques, antidépresseurs, anti-parkinsoniens ) dans les Neuropathies de certaines maladies (Diabète, Amylose ) 2. THROMBOSE ou MYXOME (Tumeur) DE L OREILLETTE Syncope lors des changements de position et lors des Efforts. Diagnostic par l ECHOCARDIOGRAPHIE. 08/08/2016 Empruntés de : Sémiologie Médicale, Loïc GUILLEVIN, Ed. Lavoisier (Médecine Sciences Publications); Urgences Médico-Chirurgicales de l Adulte, P. CARLI B. RIOU, Ed. Arnette; 17

18 V. SYNCOPES DE CAUSE NEUROLOGIQUE L ACCIDENT ISCHEMIQUE VERTEBRO-BASILAIRE Syncope Posturale lors des Rotations ou Extensions de la tête ou Orthostatique Avec Vertiges, troubles de l équilibre, Acouphènes Souffle Cervical ou de Sténose de l Artère Sous Clavière (Pouls «asymétriques») 08/08/2016 Empruntés de : Sémiologie Médicale, Loïc GUILLEVIN, Ed. Lavoisier (Médecine Sciences Publications); Urgences Médico-Chirurgicales de l Adulte, P. CARLI B. RIOU, Ed. Arnette; 18

19 VI. SYNCOPES D AUTRES CAUSES ICTUS LARYNGE / Quintes de Toux violentes et prolongées SYNCOPE DE MICTION nocturne, chez les sujets âgés avec hypota orthostatique HYPERVENTILATION (hypocapnie Vasoconstriction cérébrale + vasodilatation périphérique) chez les patients émotifs avec paresthésies (péribuccales, mains bras) HYPERSENSIBILITE DU SINUS CAROTIDIEN (compression par col ou cravate serrés ou massage du sinus carotidien au cou) SYNCOPE DE LA DEGLUTITION chez patient porteur de Diverticule œsophagien compression du Sinus carotidien VII. SYNCOPES DE CAUSE «NON IDENTIFIEE» (dans 50% des cas) 08/08/2016 Empruntés de : Sémiologie Médicale, Loïc GUILLEVIN, Ed. Lavoisier (Médecine Sciences Publications); Urgences Médico-Chirurgicales de l Adulte, P. CARLI B. RIOU, Ed. Arnette; 19

20 CONCLUSION Toute Syncope Vraie est une URGENCE et doit faire rechercher, en priorité, la Cause CARDIAQUE, compte tenu de sa gravité et du risque de Mort Subite ARYTHMIE CARDIAQUE et BLOC AURICULO-VENTRICULAIRE sont les causes cardiaques les plus fréquentes. La responsabilité de certains MEDICAMENTS sur ces mêmes manifestations cardiaques (BAV, les Torsades de Pointes, Hypovolémie, Hypotension orthostatique ) doit être recherchée et «traitée par l éviction» 08/08/2016 Empruntés de : Sémiologie Médicale, Loïc GUILLEVIN, Ed. Lavoisier (Médecine Sciences Publications); Urgences Médico-Chirurgicales de l Adulte, P. CARLI B. RIOU, Ed. Arnette; 20

21 Bibliographie et Références Sémiologie Médicale, Loïc GUILLEVIN, Ed. Lavoisier (Médecine Sciences Publications) Urgences Médico-Chirurgicales de l Adulte, P. CARLI B. RIOU, Ed. Arnette Médecine Interne, Principes et Pratique, DAVIDSON, C. HASLETT et col., Ed. Maloine Manuel de Diagnostic Clinique, M.H. SWARTZ, Ed Maloine 21