La neuro stmilution transcutanée TENS une aide pour apaiser les douleurs

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1 La neuro stmilution transcutanée TENS une aide pour apaiser les douleurs TENS =Transcutaneous Electrical Nerve Stimulator

2 Utilisation des sources d'électricité naturelle remonte à la plus haute antiquité : Le poisson électrique du Nil (malapterurus electricus) est amplement re p r é s e n t é sur les bas reliefs des tombes égyptiennes de la 5ème dynastie (2750 ans avant J C )..

3 46 ans après Jésus Christ Scribonius Largus médecin de Ti b è re, premier écrit médical sur les effets bienfaisants du poisson électrique. recommandait l'application locale d'un poisson torpille pour traiter des douleurs de la goutte. Ce pharmacien rapporte l histoire d un citoyen de Néron, Antéros, qui entré en contact avec ce poisson perdit ses douleurs articulaires

4 Plutarque, Pline, Dioscoridès, Galien, préconisaient l'utilisation de la raie torpille pour soulager les céphalées rebelles. Cette modalité thérapeutique utilisée durant tout le Moyen Age et la Renaissance, allait se développer au XVIIIème siècle avec l'apparition des appareils électrostatiques.

5 IDENTIFIER ET ÉVALUER UNE DOULEUR CHRONIQUE EN PREMIÈRE INTENTION Douleur chronique : reconnaître le syndrome douloureux chronique,l évaluer et orienter le patient Consensus formalisé Décembre 2008 Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à des lésions tissulaires réelles ou potentielles, ou décrite dans des termes évoquant une telle lésion Elle est donc ce que la personne qui en est atteinte dit qu elle est.

6 Définition de la douleur double dimension à la douleur : sensorielle et émotionnelle caractère désagréable n est apprécié que par le patient lui-même Sensation Émotion Avec ou sans lésion

7 physiopathologie Imagerie fonctionnelle Hypoalgesie ou Hyperalgesie Placebo

8

9 La douleur phénomène dynamique mécanismes endogènes excitateurs et inhibiteurs modulation dans le système nerveux central. Plusieurs facteurs influencent qui peuvent augmenter ou réduire la douleur: les prédispositions génétiques, les expériences douloureuses en début de vie, les hormones sexuelles les composantes cognitives semblent impliquées dans la prédisposition et la persistance de certaines douleurs chroniques.

10 Mécanismes endogènes excitateurs l activation nociceptive périphérique persistante ou répétitive, entraine une augmentation progressive de la douleur, phénomène de sommation temporelle.

11 Les douleurs persistantes n ont donc pas uniquement comme origine une augmentation des afférences nociceptives mais peuvent aussi résulter d une augmentation de l excitation centrale

12 une grande quantité de neurotransmetteurs comme la sérotonine la noradrénaline, normalement associés aux mécanismes endogènes inhibiteurs de la douleur mais qui peuvent aussi jouer un rôle excitateur.

13 Integration Transformation En message conscient Systeme nerveux central Nocicepteurs polymodaux Fibre C mecanorecepteurs Fibre Aδ Corne dorsale moelle elaboration Relai modulation convergence amplification blocage

14 Cortex Intégration de la douleur Système limbique lieu des affects Thalamus Sensation brute de la douleur Substance grise périaqueducale Bulbe Noyau Raphé Magnus Locus Coeruleus Corne postérieure de la moelle épinière

15 Comportement Type, type, localisation, intensité, rythme de la douleur Emotion émotion Réaction motrice Mémorisation Perturbation veille/sommeil Réactions végétatives et hormonales contrôles inhibiteurs descendants Moelle épinière fibres sensorielles porte - + fibres nociceptives Peau Muscles Cortex Thalamus Tronc cérébral - - contrôles inhibiteurs diffus nociceptifs voies ascendantes de la douleur champ récepteur Viscères Articulations

16 Systèmes inhibiteurs bulbo-spinaux de la nociception Noyau du Raphé SGPA Locus cœruleus SÉROTONINE NA Message Nociceptif -Métenk tenképhaline + Moelle

17 Mécanismes endogènes inhibiteurs effets localisés : segmentaires effets diffus : contrôles inhibiteurs descendants nature diffuse ou locale : mécanismes centraux

18 Action simultanée amplification inhibition stimulation controle Resultante = Douleur

19 Contrôle suprasegmentaire Beta endorphine nocicepteurs Fibre Aδ Contrôle segmentaire Origine périphérique Activation fibre Aα et Aβ Neuropeptides opioides Inhibe substance P

20 La Théorie du Gate Control (Melzack & Wall, 1965) Contrôle Central Aα, Aβ Afférences Aδ, C Système du GATE CONTROL + - I T +

21 Neurostimulation "acupuncturale" Opioides Basse frequence 2 à 4 Hz Haute intensite Secousse musculaire Contrôle suprasegmentaire Beta endorphine nocicepteurs Fibre Aδ Gate control Stimule fibre Aa et Ab Frequence 80 à 100 Hz Faible intensité Contrôle segmentaire Origine périphérique Activation fibre Aα et Aβ Neuropeptides opioides Inhibe substance P

22 Mécanisme physiopathologique des différents types de douleurs D. nociceptive Stimulation des nocicepteurs lors d un processus lésionnel: inflammatoire, traumatique, ischémique, cicatriciel des tissus cutanés, musculaires ou des viscères Intégrité des systèmes de transmission de la douleur D. neuropathique Douleur résultant d un dysfonctionnement: d une lésion du système nerveux, des voies ou des centres impliqués dans la transmission des activités nerveuses issues de la périphérie D. idiopathique Dysfonctionnement neuropsychologique responsable de douleur par somatisation avec ou sans psychopathologie associée : dépression, anxiété, trouble de la personnalité Bilan négatif, mauvaise réponse au traitement, tableau atypique, présence possible d une épine irritative ex: discopathie

23 Classification des douleurs Selon le mécanisme physiopathologique : Douleur nociceptive somatique (superficielle ou profonde) : mécanique inflammatoire viscérale Douleur neuropathique périphérique centrale Douleur idiopathique (sine materiae) exemples : migraine, fibromyalgie Douleur psychogène exemple : troubles somatoformes Selon la "durée ": Douleur aiguë Douleur chronique Selon l étiologie : Douleur du cancer Douleur hors cancer

24 Douleurs Physiologiques Douleurs Inflammatoires Douleurs Neuropathiques Douleurs «dysfonctionnelles» Stimulus nociceptif Lésion inflam. Lésion nerveuse Fibromyalgie Colon irritable SDRC type I Migraine

25 Part Impact en fonction de la durée (1) prééminente du mécanisme initial Lésion Douleur aiguë Signal d alarme Utile, protectrice, permet la survie de l espèce Anxiogène Hyper stimulation du système sympathique Origine lésionnelle Mémorisée Douleur aiguë brève : cause unique D après Boureau, Dimensions de la douleur. In Pratique du traitement de la douleur. Doin, Paris,

26 Impact en fonction de la durée (2) Phase chronique Lésion Contracture musculaire Inactivité Fatigue Insomnie Anxiété Dépression Répercussions familiales et socioprofessionnelles Douleur aiguë brève : cause unique Douleur chronique : douleur persistante rebelle D après Boureau, Dimensions de la douleur. Pratique du traitement de la douleur. Doin, Paris,

27 Vécu de la douleur Mécanisme générateur Nociceptif Neuropathique Psychogène DOULEUR Modulation Facteurs: psychologiques environnementaux familiaux sociaux religieux culturels Composante sensitivo-discriminative émotionnelle cognitive comportementale

28 Evaluation standardisée de l intensité de la douleur Évaluation de l intensité de la douleur à l aide des différentes échelles validées et adaptées à chaque patient: échelle d auto évaluation Échelle Visuelle Analogique (EVA) Pas de douleur Douleur maximale imaginable Échelle Verbale (EV) Échelle Numérique (EN) Pas de douleur Douleur au moment présent. Douleur habituelle depuis les 8 derniers jours. Douleur la plus intense depuis les 8 derniers jours. Douleur maximale imaginable Au repos. A la mobilisation. D après ANAES (HAS), Evaluation et suivi de la douleur chronique chez l adulte en médecine ambulatoire,

29 Valeur relationnelle Bénéfices de l évaluation pour le patient Responsabilisation du patient qui s approprie sa douleur, on lui demande son avis, sa participation. Meilleure compréhension Adhérence au traitement Extériorisation et description de sa souffrance par les mots Douleur mieux soulagée car elle est rendue visible

30 Échelle des visages Enfants et adultes Echelle de visages FPSr: Faces Pain Scale revised Consigne : "Voici des bonhommes qui ont mal ; montre moi le visage qui a mal autant que toi".

31 Opioides :Antalgique ou hyperalgesiant?

32 Sensation douloureuse " Sensibilité normale à la douleur " Analgésie («médicaments anti-nociceptifs») [Intensité stimuli ] Stimuli non nociceptifs Stimuli nociceptifs

33 Hyperalgesie " Sensibilité normale à la douleur " Sensation douloureuse Processus de sensibilisation Allodynie Antihyperalgesie Analgésie [Intensité stimuli] Stimuli non nociceptifs Stimuli nociceptifs

34 Dual effects of opioids: a neurobiological proposal + Rµ Opioids Inhibitory systems + Rµ PKC + + Ca 2+ R-NMDA + + Facilitatory systems * Neuropathy * Inflammation *Surgery Nociception + Analgesia Hyperalgesia / Allodynia Short-lasting effects Long-lasting effects

35 Dual effects of opioids: a neurobiological proposal + R µ Opioids Inhibitory systems + Rµ PKC R-NMDA Ca 2+ + Facilitatory systems * Neuropathy * Inflammation * Surgery Nociception + Analgesia Hyperalgesia / Allodynia Short-lasting effects Result Long-lasting effects

36 Douleur Neuropathique Douleur Tact Lésion Nerveuse Petites Fibres Nociceptives C, Aδ Système Excitateur > Système Inhibiteur

37 C'est dans la tête?

38 In «SDRC type I: physiopathologie» Dr Giraux, St-Etienne, Algodystrophie 2005

39 Modification centrale Imagerie fonctionnelle aire somesthésique primaire

40 La technique de neuro-imagerie électrique a été employée pour déterminer la représentation du premier et du cinquième doigt (cadre blanc) et du coin de la bouche (cadre foncé) dans le cortex somatosensoriel primaire. Le schéma montre les hémisphères intacts d'amputés du membre supérieur (a) sans et (b) avec douleurs des membres fantômes, sur lesquels la représentation de la bouche du côté de l'amputation a été projetée. Les points indiquent la moyenne et les rectangles les écarts types des emplacements. On peut remarquer que les représentations de la bouche et de la main sont clairement séparées chez les patients sans douleurs de membres fantômes, alors qu'elles se chevauchent chez les patients présentant ces sensations.

41 Alternative complémentarité aux traitements médicamenteux

42 La Théorie du Gate Control (Melzack & Wall, 1965) Contrôle Central Aα, Aβ Afférences Aδ, C Système du GATE CONTROL + - I T +

43 Le TENS Gate Control stimulation des fibres cutanées de gros diamètre Aα, Aβ avec un courant de faible intensité et de fréquence élevée ( 15 à 100 hz). La sensation perçue = paresthésie de type fourmillement (recrutement des fibres A α), ou d engourdissement (recrutement des fibres A β) La paresthésie doit recouvrir la zone douloureuse à traiter. La paresthésie ne doit pas être perçue comme douloureuse, elle se situe à la limite du maximal supportable. La durée de la séance est au minimum de 20 à 30 minutes Analgesie immediate Pas de post effet

44 Le TENS comme renforcement des contrôles inhibiteurs descendants La mise jeu des systèmes endomorphiniques endogènes ( β endorphines) s effectue par une stimulation des mécanorécepteurs Aδ sensibles à la vibration musculaire. Elle s effectue par une stimulation de forte intensité et de fréquence basse( 1 à 5 Hz) La sensation est une vibration musculaire intense visible et palpable La durée de la séance est de 30 à 45 minutes Analgesie retardée Post effet parfois plusieurs heures

45 Combinaison des 2 effets pendant même séance

46 Douleur aigue Post operatoire Dysmenorrhées Angor?

47 Douleur chronique Arthrose Lombalgie Douleur neuropathique

48 Douleurs nociceptives Non neurologique Lombalgie Lombosciatalgie Arthrose Tendinite Dl myofasciales Aigue Post operatoire Traumatique ligamentaire

49 Douleur neuropathique Nerfs peripheriques Amputation Zona Lésionnel Syndrome douloureux regional complexe Polynévrite Radiculaire radiculalgie

50 Non indication Douleurs multifocales Allergie électrodes Allodynie / hyperesthésie Problème de compréhension / apprentissage difficile

51 Contre indication Proximite sinus carotidien Grossesse Systeme electronique implanté (ex: PM)

52 précautions Dermatose Epilepsie Troubles psychiques electrophobie

53 Ordonnance location achat

54 Présentation appareil 2 canaux stimulation 2 electrodes per cutanée Generateur courrant constant Reglage intensité Frequence de 1 à 100 Hz

55 electrodes diam 32 mm 4 cm 2 50 x cm 2 50 x 50 standard 25 cm 2

56 Position electrodes Zone douloureuse (allodynie de part et d'autre) Trajet du nerf Intensite Programme simple Mixte modulé intense mais non douloureuse

57 Position electrodes croisement En croix

58 Patient acteur compréhension mécanismes douleur apprentissage

59 Stimulation médullaire Principe Douleur Bruit de Fond Somesthésique Tact SM Lésion Nerveuse Petites Fibres Nociceptives Grosses Fibres

60 RENDRE LA DOULEUR VISIBLE «La plus atroce offense qu on puisse faire à un homme, c est de nier qu il souffre» Cesare Pavese LA DOULEUR DES AUTRES Le plus confortable est de l IGNORER

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