Cas groupés d infections à EHEC O111 dans une crèche du Morbihan Novembre 2012 Janvier 2013

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1 dans une crèche du Morbihan Novembre 2012 Janvier 2013 Hélène Tillaut 1, Lisa King 2, Gwenaëlle Conan 3, Patricia Mariani-Kurkdjian 4, Jacques Minet 5, Malika Gouali 6, Marlène Faisant 1, Yvonnick Guillois 1, Véronique Vaillant 2, Rémi Demillac 1 1 InVS Cire Ouest, Rennes, 2 InVS DMI, Saint Maurice, 3 ARS-CVAGS, DT Finistère, Quimper, 4 CNR associé des E. coli, CHU Robert Debré, Paris, 5 CHU Rennes - service de bactériologie, Rennes, 6 CNR des E. coli, Shigella et Salmonella, Institut Pasteur, Paris Journée Epiter 11/04/2014

2 dans une crèche du Morbihan Novembre 2012 Janvier 2013 Infection à EHEC et SHU STEC: E. coli producteurs de shigatoxine EHEC: STEC associées à des manifestations cliniques chez l homme Souches EHEC majeures : O157:H7, O26:H11, O103:H2, O111:H8 et O145:H28 et dérivés non mobiles SHU: touche principalement les jeunes enfants, principale cause d insuffisance rénale aiguë chez l enfant de moins de 3 ans Réservoir: bétail, notamment les bovins Contamination par ingestion d aliments ou d eau souillés par des déjections animales, contacts avec des animaux, transmission interhumaine Période d incubation: 3-4 jours

3 Novembre 2012 Janvier 2013 Surveillance en France Surveillance du SHU chez les enfants de moins de 15 ans Réseau stable de services de néphro-pédiatrie et bactériologie de 31 hôpitaux Autres services notifient ponctuellement des cas Incidence entre 1996 et 2012: 0.8/10 5 enfants de moins de 15 ans 2.5/10 5 enfants de moins de 3 ans Plus élevée en Franche-Comté et Bretagne, Finistère (2/10 5 ) Recrudescence estivale des cas Caractérisation EHEC par le CNR (Institut Pasteur) et le CNR associé (CHU Robert Debré Paris) Recherche microbiologique complexe réalisée dans peu de labos Infection à EHEC chez 75 % des cas de SHU, O157 prédominant

4 Contexte Cas groupés d infections à EHEC O111 Novembre 2012 Janvier 2013 Lundi 05/11/2012 Appel de l InVS-DMI informant de la survenue sur une période de 15 jours de 3 cas de SHU pédiatriques parmi les enfants d une crèche du Morbihan InVS informé par le pédiatre de la crèche La crèche - dispose de 66 places réparties en 3 groupes multi-âge indépendants - accueille 96 enfants (2 mois à 3 ans) de 91 familles Les 3 cas de SHU appartiennent au même groupe Le CNR a rapidement isolé EHEC O111

5 Objectifs et méthodes Type d enquête Objectifs 6/11/2012 Enquête téléphonique auprès des 3 cas de SHU Identifier des expositions communes 7/11/2012 Enquête environnementale et sanitaire Identifier des conditions environnementales et/ou des pratiques d hygiène pouvant favoriser la transmission 7/11/2012 au 11/11/2012 9/11/2012 au 21/12/2012 Enquête de cohorte rétrospective auprès des familles des enfants et des membres du personnel ayant fréquenté le centre Surveillance prospective de l apparition de GEA parmi les enfants, le personnel du centre et les contacts familiaux des cas Recherche active des cas et déterminer l ampleur de l épidémie Identifier une éventuelle exposition commune Recherche active des nouveaux cas d infection à EHEC 14/11/2012 Enquête environnementale Vérifier la mise en œuvre des recommandations d hygiène 18/12/2012 au 20/01/2013 Dépistage systématique chez tous les enfants, le personnel du centre et les contacts de cas symptomatiques confirmés Identifier les éventuels porteurs asymptomatiques

6 Définition de cas Cas groupés d infections à EHEC O111 Méthode Enfant ou membre du personnel fréquentant la strucure et ayant présenté entre le 10 octobre 2012 et le 17 janvier 2013 : Cas confirmé: des signes de gastro-entérite (avec ou sans présence de sang dans les selles) et/ou un SHU chez qui a été isolé une souche d EHEC O111 présentant les gènes de virulence stx2 et eae Cas probable: des selles sanglantes et/ou un SHU et un résultat positif en stx2 par PCR sur un échantillon de selles Cas possible: une diarrhée avec au moins 3 selles liquides en 24 heures et ayant consulté un médecin

7 Méthode Recherches microbiologiques Examen de selles avec recherche d EHEC et caractérisation du profil de virulence pour tout cas possible identifié par: L enquête de cohorte rétrospective La surveillance prospective Recherche d un portage asymptomatique par recherche par pcr des gène codant une shigatoxine sur échantillon de selles Des enfants et du personnel présents pendant la période du 10/10/2012 au 21/12/2012 Des contacts familiaux des cas confirmés

8 Méthode Recherches microbiologiques Au laboratoire de ville Analyse par agglutination active sur lame directe Permet de classer les sérotypes en 4 groupes Transmission en parallèle d un aliquote de selles ou reste du prélèvement Au CNR et CNR associé Recherche directe par PCR des gènes de virulence (stx, eae, hlya) et des gènes codant pour 9 des sérogroupes les plus prévalents) sur selles ou écouvillonnage rectal Mise en culture pour isolement souche et caractérisation Au CHU de Rennes (dans le cadre du dépistage) Recherche directe par PCR Echantillons positifs mis en culture Souche ou reste prélèvement transmis au CNR associé

9 Résultats Etude des 3 cas de SHU initiaux 2 filles de 6 et 10 mois, 1 garçon de 15 mois Pas de facteurs de risques communs hormis la fréquentation de la crèche Pas le même régime alimentaire au sein de la crèche Aucun cas de gastro-entérite dans l entourage de ces 3 cas Investigations environnementales Cuisine centrale, AEP Manquements légers aux bonnes pratiques en hygiène, mais peu de références sur ce type d établissement En faveur d une transmission interhumaine

10 Résultats Etude de cohorte rétrospective et surveillance prospective Menée auprès des familles de 89/94 enfants (95%) 28/33 membres du personnel (78%) Description des cas 6 cas confirmés, dont 4 SHU 1 cas probable 11 cas possibles Age des cas confirmés 7 à 18 mois, moyenne=12mois Inférieure à la moyenne d âge des enfants asymptomatiques (p=0.01) Pas de cas dans l entourage familial des cas confirmés et probables TA = 20,2% parmi les enfants TA = 6,7 % si on considère les cas confirmés RR Fréquentation du groupe A = 3.1 IC95% [1,3-7,1]

11 Résultats Courbe épidémique

12 Résultats Recherche d un portage autour des cas confirmés 18/23 contacts familiaux dépistés, 17% de porteurs asymptomatiques Dépistage systématique au sein de la crèche 80/91 enfants prélevés, 4% de porteurs asymptomatiques 38/42 membres du personnel, 1 positif autre souche Date de début des signes Date de 1er prélèvement positif Nombre de prélèvements réalisés Nombre de contacts identifiés Nombre de contacts dépistés Nombre de contacts dépistés positifs Cas confirmés N 1 19/10/ /10/ N 2 31/10/ /11/2012* N 3 25/10/ /11/ N 4 16/10/ /11/ N 5 09/11/ /11/ N 6 07/12/ /12/ Cas probable N 7 03/12/ /12/2012 Porteurs identifiés lors du dépistage dans la crèche N 8 20/12/ N 9 03/01/ N 10 10/01/

13 Mesures de gestion Absence de conduite à tenir validée en France Réunions tel ARS, Cire, InVS, Arlin, CHU Rennes, CHBS, CNR, Hôpital Robert Debré Cellule d aide à la décision 27/11, 14/12, 17/01 pilotée par la DGS Fermeture de la crèche et préconisation de mesures d hygiène renforcées Nouveaux protocoles, bionettoyage Proposition de formation du personnel par l Arlin Eviction / traitement Retour dans la collectivité après 2 résultats biologiques négatifs Durée de l excrétion longue Information des médecins et des familles

14 Discussion Confirmation cas groupés d infection à EHEC O111 avec transmission interhumaine Signalés dans la littérature Prévalence O111: 2% O111 n a pas été identifié dans épidémie entre 2002 et 2012 Absence de CAT (dépistage des personnes asymptomatiques, traitement) Pratiques différentes d un pays à l autre Controverse sur le traitement Mise en évidence d une excrétion longue et intermittente Incertitudes sur les mécanismes d actions des EHEC Pas d identification de la source de contamination du 1 er cas

15 Conclusion Episode rarement décrit en France Nombreuses difficultés de gestion Nécessité de disposer d une CAT Pertinence d un dépistage Traitement Mesures d éviction à mettre en œuvre et critères de réintroduction dans la collectivité Type d analyses à réaliser Saisine HCSP par la DGS en mai 2013, mise en place d un groupe de travail, résultats attendus courant 2014