Pénicillines M : comment gère-t-on la pénurie?

Transcription

1 Pénicillines M : comment gère-t-on la pénurie? Pr Yves GILLET Hôpital femme mère enfant, Lyon yves.gillet@chu-lyon.fr Sympostaph Lyon, Octobre 2016

2 Pourquoi une pénurie? Pas due à une surconsommation Médicaments disponibles partout Indications anciennes, bien connues Pas de nouvelles indications Ce n est pas la faute d un labo! Médicaments «génériqués» depuis longtemps Nombreuses firmes Pas cher et demande assez élevée : a priori rentable Le problème : la matière première Un seul fournisseur dans le monde / une seule usine Problème sur la chaine de production (safety ou réglementaire ou les deux )

3 Conséquences Rupture simultanée partout dans le monde Pas de possibilité de se «dépanner» chez les voisins Durée des réserves : très variable mais courte Logique du «flux tendu» Chez les fabricants Dans les pharmacies hospitalières => pas de stocks Autres problèmes Peu d informations précises (quand? Combien de temps? Rythme de reprise? Idem pour d autres molécules (cefamandole par ex.)

4 Réactions Saisine du HCSP (9 février 2016) Adressée aux sociétés savantes concernées (SPILF, GPIP et ONERBA) «élaborer en urgence des propositions d alternatives» Conséquence Constitution d un groupe de travail pour : Définir le cahier des charges Quelles situations? Quelles contraintes? Elaborer et valider des recommandations Les diffuser Et le tout pendant les vacances scolaires (de Paris )!!!

5 Les situations : Endocardite infectieuse Valves natives /prothèses Bactériémie Sur cathéter central / isolée Infections ostéo-articulaires Avec matériel ou non Infections peau et tissus mous Infections respiratoires PVL? Infections système nerveux central => Le tout chez l adulte et l enfant

6 Les contraintes NB : contraintes définies a priori par le groupe de travail et non imposées par le HCSP Elaborer des recommandations simples Recommander des molécules validées études et/ou recommandations préexistantes Ne pas utiliser les anti-sarm Efficacité moindre le plus souvent Pression de sélection Spectre étroit / pas trop délétère pour le microbiote Produits connus et disponibles Déjà présents dans les pharmacies hospitalières Limiter le risque d effet «domino»

7 Choix (presque) unique : la Céfazoline Nombreuses recommandations (proposée comme alternative en cas d allergie) Endocardites European Society of Cardiology American Heart Association Infections ostéo-articulaires Proposée en alternative aux péni M dans les infections sur prothèse et dans les spondylodiscites Qq données avec ceftriaxone mais non retenue du fait du risque BLSE

8 Principal inconvénient de la Céfazoline pour EI (et IOA?) Risque d échec plus élevé dans EI? Plus sensible à l effet inoculum que péni M Production Bétalactamase type A Conséquence Fortes posologies nécessaires Utilisation en perfusion continue ATB temps/dépendant Stable sur 24H (si suffisamment diluée) Discussion alternative (Daptomycine) dans les situations à risque de fort innoculum (prothèses valvulaires) si pas d atteinte pulmonaire intérêt RCP +++

9 Posologies élevées En pratique 80 à 100 mg/kg/jour (jusqu à 150 mg/kg/j) 6 à 9g /j chez adulte Dose de charge de 30 mg/kg si perfusion continue Concentration maximale : 6g pour 100 ml

10 Bactériémies Reco IDSA pour infections sur VVC Equivalence Péni M / Céfazoline montrée par plusieurs études sur les bactériémies (tolérance meilleure) Infections cutanées / tissus mous Seulement dans les dermo-hypodermites sévères Cefazoline si tt IV nécessaire Amoxy/clav possible également (reco GPIP) Rappel : si abcès, on opère

11 Pneumopathies Peu de recommandations avec Cefazoline USA : ne parlent que des SARM UK : Cefazoline utilisable France : ne parlent que des traitements antitoxiniques PK/PD identique aux péni M => transposable Cefazoline seule si PVL Cefazoline + antitoxinique si argument pour PVL +

12 Le problème SNC Cefazoline diffuse mal => inutilisable Quelle alternative C3G + Fosfocina? Vancomycine +??? Autre chose (non validé ) Ø «En fait les gars, on est en train de recommander quelque chose qu aucun d entre nous ne ferait» Ø Ø «Euh, c est a peu près ça oui!»

13 Seule décision possible

14 Synthèse (19 février 2016) L alternative aux pénicilline M injectables, chez l adulte comme chez l enfant, est le plus souvent la Cefazoline sauf dans les infections du SNC Elle doit être utilisée à forte dose, éventuellement en perfusion continue Principaux risques : Réactions allergiques (cf bétalactamines) Colites pseudo-membraneuses à C difficile

15 Et surtout

16 Question subsidiaire Que ferait-on en cas de rupture de stock de la Cefazoline (ou autres)??? Risque non négligeable et tendant à augmenter Pas de réponse

17 Merci de votre attention Sympostaph Lyon, Octobre 2016