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1 Omnipraticiens INDEX INDEX Page Globe oculaire T-2 Cornée T-2 Sclérotique T-3 Iris et corps ciliaire T-3 Cristallin T-4 Corps vitré T-4 Rétine T-5 Muscles oculaires T-6 Orbite T-6 Paupières et sourcils T-7 Cils T-8 Conjonctive T-8 Appareil lacrymal T-9 Corps étranger T-10 Traumatisme oculaire T-10 MAJ 77 / juin 2013 / 99 T-1

2 Omnipraticiens AVIS : Les services effectués à des sites anatomiques différents doivent être facturés avec le modificateur 093 ou ses multiples le cas échéant (voir l annexe II Liste des modificateurs sous l onglet Rédaction de la demande de paiement). En plus du modificateur approprié, s il s agit d actes bilatéraux, le préciser dans la case DIAGNOSTIC PRINCIPAL ET RENSEIGNE- MENTS COMPLÉMENTAIRES. GLOBE OCULAIRE Goniotomie ou goniopuncture ou les deux , Ouverture de la chambre antérieure pour cure d'hyphéma ou accollement du vitré à la cornée ,45 4 Énucléation simple , avec mise en place d'implant ,60 4 Éviscération avec mise en place d'implant , Implantation secondaire , Greffe de sclérotique pour extrusion d'implant , Réparation de fistule (Elliot-tréphine, iridencléisis, etc.). 188, Trabéculotomie et trabéculectomie avec ou sans iridectomie , Prélèvement de l'oeil d'un cadavre, unilatéral ou bilatéral 50,00 AVIS : - Cet acte est payable par la Régie même si le prélèvement ne provient pas d'un donneur québécois. Dans ce cas, ne rien inscrire dans la case NUMÉRO D'ASSURANCE MALADIE mais, remplir les cases PRÉNOM ET NOM À LA NAISSANCE, DATE DE NAISSANCE, SEXE et adresse (province et/ou pays de résidence) du donneur. - Inscrire un «A» dans la case C.S. et indiquer le numéro d'assurance maladie du receveur dans la case DIAGNOSTIC PRINCIPAL ET RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES Mise en place d'un implant de Molteno avec ou sans greffe sclérale, avec ou sans trabéculectomie ,25 7 CORNÉE Application d'adhésif (e.g. cyanoacrylate) pour plaie cornéenne, avec ou sans mise en place de verre de contact ,05 3 Kératectomie (avec ou sans exérèse de ptérygion) partielle , totale ,50 2 T-2 MAJ 77 / juin 2013 / 130

3 Omnipraticiens Exérèse simple de ptérygion et de tumeur de la cornée incluant la kératectomie (toutes techniques) , Exérèse de ptérygion récidivant évolutif , Recouvrement conjonctival , Greffe de cornée (toutes techniques), kératoprothèse.. 531, Résection lamellaire de la cornée pour astigmatisme de plus de quatre (4) dioptries , Incision relaxante pour corrections d'astigmatisme (après une greffe de cornée) ,30 3 Curetage et/ou cautérisation sous anesthésie locale , sous anesthésie générale , Microperforation de la Bowman pour cure d'érosion recidivante , Fermeture secondaire d'une plaie opératoire , Mise en place d'une prothèse cornéenne temporaire pour chirurgie de segment postérieur suivie, dans le même temps opératoire, d'une greffe de cornée ,60 7 SCLÉROTIQUE Sclérotomie postérieure (décollement choroïdien) , Sclérectomie pour glaucome , Greffe sclérale ,90 5 IRIS ET CORPS CILIAIRE Iridotomie, iridectomie, trabéculoplastie, par photocoagulation ou par Laser YAG , Trabéculoplastie par photocoagulation ou par Laser YAG 150, réintervention au même oeil dans les quatre mois par le même chirurgien , Goniosynéchialyse, incluant la gonioscopie , Corectopie, excluant les replacements de lentilles intraoculaires , Sphinctérotomie , Synéchotomie irienne (corélyse) , Excision lésion irienne , Excision d'une tumeur du corps ciliaire (iridocyclectomie) , Iridectomie périphérique ou complète , Électrolyse ou injection sclérosante pour kyste , Iridodialyse (réparation) , Iridencléisis , Cyclodialyse , Cyclodiathermie ou cyclocryothermie ,45 4 MAJ 77 / juin 2013 / 130 T-3

4 Omnipraticiens CRISTALLIN Cataracte, incluant les iridectomies Extraction de cataractes avec implantation d'une lentille intra-oculaire (*) , Implantation secondaire d'une lentille intra-oculaire ,35 5 Replacement d'une lentille intra-oculaire luxée manoeuvre extra oculaire ou photocoagulation de sutures de fixation irienne ou les deux , manoeuvre intra oculaire incluant les sutures de McCannel , Exérèse après intolérance de lentilles intra-oculaires , Extraction (toute technique) incluant cataracte secondaire et cristallin luxé (*) , Extraction de cataracte congénitale ou de cristallin luxé ou subluxé ou les deux chez un patient de seize (16) ans ou moins ,55 6 Cataracte membraneuse discission , avec ciseaux , Capsulotomie postérieure, excision de bandes du vitré par laser YAG , réintervention au même oeil dans les quatre (4) mois par le même chirurgien ,55 4 CORPS VITRÉ Vitrectomie antérieure (Ex. : avec brouteur - appareil motorisé à vitrectomie) , Aspiration ou nettoyage à l'éponge de la chambre antérieure , Ponction du vitré par la pars plana pour culture ou pour injection de médicaments ou les deux, avec ou sans cryopexie , Transplantation ou remplacement de vitré , Vitrectomie par la pars plana avec ou sans section de bandes vitréennes, avec ou sans cryothérapie , Vitrectomie par la pars plana avec dissection de membranes épirétiniennes avec ou sans section de bandes vitréennes (incluant la cryothérapie) , Section de bande du vitré excluant le laser YAG , Endolaser pour panphotocoagulation rétinienne ou rétinopexie ,80 3 AVIS : (*) Le rôle 4 n est pas payable pour le code ou sauf dans des circonstances exceptionnelles. Pour ces situations, inscrire la lettre «A» dans la case C.S. et inscrire les raisons justifiant l assistance dans la case prévue au formulaire n o 1944 (Document complémentaire). T-4 MAJ 77 / juin 2013 / 130

5 Omnipraticiens RÉTINE Réparation Exérèse d'un implant ou d'un explant scléral à la salle d'opération : superficiel , profond ,00 4 Injection intravitréenne de gaz expansifs (SF6 ou C3F8) pour décollement de la rétine incluant la paracentèse de la chambre antérieure première intervention , intervention subséquente pour la même pathologie à l'intérieur des quatre mois suivant la première intervention par le même médecin ,05 8 Réaccolement avec ou sans drainage du liquide sousrétinien, avec plissement scléral ou résection sclérale, avec implantation de silicone et bande encerclante incluant section musculaire, diathermie, cryothérapie et injection d'air intravitréenne ou gaz expansifs intravitréens première intervention , intervention subséquente pour la même pathologie à l'intérieur des quatre mois suivant la première intervention par le même médecin ,00 9 Diathermie ou cryothermie après ouverture conjonctivale tumeur , lésion hémorragique ou vasculaire , mise en place d'une plaque de cobalt pour tumeur intra-oculaire, incluant diathermie , extraction d'une plaque de cobalt ,60 4 Photocoagulation, au laser ou autre procédé première intervention , réintervention subséquente pour la même pathologie à l'intérieur des quatre (4) mois suivant la première intervention par le même médecin ,20 4 AVIS : Inscrire dans la description des services la pathologie requérant l'intervention subséquente Cryopexie par voie transconjonctivale , Rétinopexie par diathermie ou cryo-technique (après ouverture de la conjonctive) ,65 6 MAJ 77 / juin 2013 / 130 T-5

6 Omnipraticiens MUSCLES OCULAIRES Strabisme : incluant les ductions forcées Premier muscle, un œil ou deux yeux NOTE : Un seul de ces services médicaux est payable à la même séance que la chirurgie soit unilatérale ou bilatérale. Les chirurgies sur des muscles additionnels sont payables selon les suppléments prévus ci-après chirurgie sur un muscle droit horizontal ou vertical , chirurgie sur un muscle petit oblique , chirurgie sur un muscle grand oblique , chirurgie sur un muscle opéré antérieurement ,95 5 Supplément pour muscle additionnel muscle droit horizontal ou vertical, supplément par muscle (maximum 8 muscles) (*) , muscle petit oblique, supplément par muscle (maximum 2 muscles) (*) , muscle grand oblique, supplément par muscle (maximum 2 muscles) (*) , tout muscle opéré antérieurement, par muscle (maximum 11 muscles) (*) ,70 NOTE : Les actes codés et s appliquent aussi aux chirurgies de strabisme dans les cas de dysthyroïdie ou après chirurgie de Buckle transplantation musculaire, un (1) ou plusieurs muscles. 365, Dénervation et extirpation d'un muscle petit oblique , Réparation à la suite de traumatisme , Utilisation de sutures ajustables, incluant la retouche sous anesthésie locale, supplément ,35 ORBITE Fenestration du nerf optique , Ouverture pour biopsie ou drainage d'abcès ou exérèse de lésion ,20 3 Orbitotomie latérale (Kronlein) décompression , tumeur , Décompression orbitaire par voie antrale ou orbitaire inférieure (exophtalmie maligne) , Orbitotomie transcrânienne par voie sous-frontale , Orbitotomie antérieure (exérèse de tumeur orbitaire par voie conjonctivale ou cutanée avec ou sans greffe) ,65 6 Exentération simple sans greffe , avec greffe , Plastie du plancher de l'orbite , Réduction de fractures de l'orbite ,90 3 AVIS : (*) Utiliser une seule ligne en inscrivant le nombre total de muscles dans la case UNITÉS. T-6 MAJ 77 / juin 2013 / 130

7 Omnipraticiens PAUPIÈRES ET SOURCILS ---- Chirurgie du punctum (Voir appareil lacrymal) ---- Cryocoagulation de la paupière pour folliculite (cryochirurgie de la conjonctive) (Voir conjonctive) Incision Ouverture d'orgelet et drainage ,15 3 Ouverture et drainage d'abcès anesthésie locale , anesthésie générale comprenant l'examen sous anesthésie générale ,60 2 Excision Chalazion ,00 3 Néoplasme Excision de tumeur bénigne ou maligne n'intéressant pas le rebord de la paupière , intéressant le bord libre et requérant l'excision d'un secteur de paupière sur toute son épaisseur ,50 4 Kyste de la queue du sourcil superficiel , intraorbitaire ,85 3 Xanthélasma exérèse simple unique , exérèse simple multiple, uni ou bilatéral , exérèse avec greffe cutanée , Excision ou prise de fascia lata pour correction de ptose palpébrale , Réparation du canthus interne ou externe , Réparation du canthus interne avec réparation du ligament palpébral interne , Canthoplastie médiane bilatérale pour syndrome blépharophimosis ,55 7 Séparation des paupières post-tarsorraphie ou blépharorraphie sous anesthésie locale , sous anesthésie générale incluant l'examen sous anesthésie générale ,40 2 Ectropion ou entropion technique simple (Fox, etc.) , technique extensive requérant une excision de cicatrice ou greffe , cautérisation (incluant l'examen et la visite) ,80 MAJ 78 / octobre 2013 / 132 T-7

8 Omnipraticiens Réparation Reconstruction totale d'une paupière à la suite d'une amputation, en plusieurs temps, traitement complet, toutes techniques ,25 7 Blépharoplastie simple excision de la peau d'une paupière supérieure entraînant des troubles fonctionnels documentés , excision de la peau, graisse orbitaire et reconstruction du pli de la paupière supérieure entraînant des troubles fonctionnels documentés ,40 3 AVIS : Inscrire, dans la case DIAGNOSTIC PRINCI- PAL ET RENSEIGNEMENTS COMPLÉMEN- TAIRES, le numéro de l'autorisation accordée au préalable par la Régie. Ptose suspension au frontal , fasanella ou autre technique , résection du releveur , réintervention , Section du muscle de Muller pour correction de rétraction palpébrale ,45 4 Lacération de la paupière n'intéressant pas le bord libre , intéressant le bord libre sur toute son épaisseur , Tarsorraphie ,50 4 CILS Électrolyse ou cryothérapie sous anesthésie locale , Électrolyse ou cryothérapie sous anesthésie générale incluant l'examen ou la visite ,40 2 Trichiasis localisé opération par résection sectorielle requérant la reconstruction du rebord de la paupière , Trichiasis intéressant toute une paupière ou dystichiasis traité chirurgicalement par transplantation du tarse ou autre technique, chaque paupière ,85 3 CONJONCTIVE Péritomie , Cryocoagulation de la conjonctive pour folliculite ,70 3 Excision de tumeur bénigne ou kyste sous anesthésie locale (P.G A) , sous anesthésie générale incluant l'examen sous anesthésie générale ,40 2 T-8 MAJ 78 / octobre 2013 / 132

9 Omnipraticiens maligne, excision simple , maligne, excision avec greffe , Plastie conjonctivale avec greffe , Symblépharon ou ankyloblépharon, technique simple.. 19,55 3 Symblépharon excision avec fermeture de la conjonctive par glissement, plastie en Z , excision avec greffe ,45 5 Réparation de plaie traumatique suture simple de la conjonctive sous anesthésie locale. 32, suture simple de la conjonctive sous anesthésie générale, incluant l'examen sous anesthésie , plastie de la conjonctive avec greffe de la muqueuse conjonctivale ou buccale , fermeture secondaire d'une plaie opératoire ,05 4 APPAREIL LACRYMAL Ouverture et drainage d'abcès du sac lacrymal (dacryocystotomie) , Ouverture et drainage d'abcès, glande lacrymale , Dacryocystectomie , Exérèse de tumeur de la glande lacrymale ,80 7 Chirurgie du punctum entropion , ectropion ,05 3 Voie lacrymale, dilatation et irrigation sous anesthésie locale un (1) oeil , deux (2) yeux ,25 sous anesthésie générale un (1) oeil , deux (2) yeux ,40 2 Intubation du canal lacrymal un (1) oeil , deux (2) yeux , Cautérisation ou ouverture chirurgicale d'un point lacrymal , Réparation des canalicules sectionnés , Dacryocysto-rhinostomie ou dacryocysto-rhinorraphie (avec ou sans insertion de tube) , Conjonctivo-dacryo-rhinostomie avec greffe muqueuse. 283, Canaliculo-dacryo-cysto-rhinostomie , Exérèse d'un tube de drainage des voies lacrymales sous anesthésie générale , Réintervention pour dacryo-cysto-rhinostomie ,45 5 MAJ 77 / juin 2013 / 130 T-9

10 Omnipraticiens CORPS ÉTRANGER Extraction d'un corps étranger intraoculaire (incluant la réparation simple de la plaie d'entrée) segment antérieur (magnétique ou non magnétique). 217,15 4 segment postérieur, incluant section musculaire, diathermie, cryothérapie magnétique , non-magnétique ,85 5 cornéen sous anesthésie locale , sous anesthésie générale , intraorbitaire derrière le septum ,10 5 conjonctival sous anesthésie locale , sous anesthésie générale, incluant l'examen sous anesthésie générale et la fermeture de la conjonctive. 58,25 2 TRAUMATISME OCULAIRE Exploration chirurgicale d'un globe oculaire avec péritomie et désinsertion de un ou plusieurs muscles dans le but d'éliminer une perforation oculaire , Réparation simple de la cornée ou de la sclérotique ou les deux , Réparation de la cornée avec iridotomies ou iridectomies et/ou réparation de la sclérotique avec cryothérapie ou électro-cautère , Réparation de la cornée avec iridotomies ou iridectomies et réparation de la sclérotique avec cryothérapie ou électrocautère et ablation de masses cristalliennes et/ ou de vitré ,85 9 T-10 MAJ 77 / juin 2013 / 130

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