BRONCHIOLITE ET ASTHME

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1 BRONCHIOLITE ET ASTHME COURS IFSI 2 ANNÉE Dr A.Veyre, Service de Pédiatrie Générale, secteur nourrissons Aurelia.veyre@lmr.aphp.fr

2 LA BRONCHIOLITE DU NOURRISSON

3 GENERALITES Infection RESPIRATOIRE du NOURRISSON (<2ANS) Atteint 30% des nourrissons Maximum de fréquence entre 2 et 8 mois VIRALE EPIDEMIQUE, favorisée par le mode de vie urbain, la collectivité (crèche), la promiscuité (fratrie nombreuse) SAISONNIERE: maximum de fréquence entre mi octobre et fin janvier («du Beaujolais nouveau à la galette des rois»!)

4 AGENT PATHOGENE Premier virus en cause: VRS (60 à 90% des cas Parainfluenzae virus (5 à 20%) Influenzae virus Adénovirus Rhinovirus Métapneumovirus

5 TRANSMISSION Par voix respiratoire: toux, éternuement Par voie manuportée et matériel souillé Le virus survit 30 mn sur les mains, 6 à 7h sur le linge ou les objets

6 HISTOIRE NATURELLE INCUBATION 2 à 8 jours RHINITE précédant la bronchiolite de 24 à 72h OBSTRUCTION des voies aérienne inférieures ELIMINATION du virus 7 à 15j

7 PHYSIOPATHOLOGIE OBSTRUCTION BRONCHIOLAIRE 1. Réduction du calibre par INFLAMMATION PARIÉTALE 2. Obstruction de la lumière par BOUCHON MUQUEUX: accumulation de mucus, de cellules nécrotiques, d exsudat séro-fibrineux 1 2 Faible rôle joué par le bronchospasme en raison de l absence (ou presque) de musculature lisse à cet âge

8 CLINIQUE DYSPNEE: polypnée, expiratoire Expiration active, sifflante, freinée (= temps expiratoire plus long que le temps inspiratoire) SIGNES DE LUTTE, dont l intensité est proportionnelle au degré d obstruction AUSCULTATION: Crépitants, secs puis humides Sibilants (sifflement audible au stéthoscope) Râles bronchiques Silence parfois dans les formes graves

9 FREQUENCE RESPIRATOIRE NORMES SELON L AGE AGE < 6 mois 1 an 2 ans FR

10 SIGNES DE LUTTE SCORE DE SILVERMAN Ampliation thoracique bonne Mal synchro BTA Tirage intercostal absent modéré marqué Entonnoir xyphoïdien absent modéré marqué Battement des ailes du nez absent modéré marqué Geignement expiratoire absent modéré marqué

11 SIGNES DE LUTTE SCORE DE SILVERMAN: moyen mnémotechnique «B balancement thoracoabdo B battement des ailes du nez TIRE tirage intercostal EN entonnoir xyphoïdien GEIGNANT» entonnoir xyphoïdien Intensité des signes de lutte fonction du degré d obstruction. Mais attention: leur absence peut être signes de gravité (épuisement => REA) Valeur localisatrice: Obstruction haute: tirage sus sternal Obstruction basse: tirage intercostal Tirage unilatéral: foyer, atélectasie

12 EVOLUTION Kiné, aspi Phase d aggravation Dite «spastique» Phase de guérison Dite «productive» ACME, en 2-4j 7-15 jours, avant guérison complète

13 COMPLICATIONS Atélectasies Surinfections Pneumopathie OMA CRITÈRES DE SURINFECTION: Fièvre > 38 5 au delà de 48h Foyer RX Élévation CRP / hyperleuco à PNN

14 CRITERES D HOSPITALISATION Aspect «toxique» Apnées, cyanose FR > 60 Âge < 6 semaines Préma < 34 / AC < 3 mois SaO2 < 94% au repos / à la prise des bibs Cardiopathie / pathologie pulmonaire grave Difficultés alimentaires / Déshydratation > 5% Difficultés psycho sociales Trouble de ventilation à la Radio (atélectasie)

15 TRAITEMENT OBJECTIFS Assurer la liberté des voies aériennes Maintien d un apport calorique et hydrique suffisant Éviter que l enfant ne se fatigue, limiter la détresse respiratoire MOYENS DRP, aspirations, kiné Fractionnement des repas / gavage /perfusion Oxygénothérapie nasale

16 TRAITEMENT DESOBSTRUCTION DES VOIES AERIENNES DRP: montrer aux parents ASPIRATION nasopharyngée (hospi) KINE respiratoire: technique d accélération du flux expiratoire Mesures posturales Couchage en proclive 30 HYDRATATION, NUTRITION Fractionnement, épaississement des bibs (éviter les fausses routes) gavage, perfusion (hospi) OXYGENOTHERAPIE parfois nécessaire, adaptée à la saturation +/- antibiothérapie en cas de surinfection

17 TRAITEMENT CE QUI N A PAS DE PLACE DANS LE TRAITEMENT DE LA BRONCHIOLITE Bronchodilatateurs, les corticoïdes: c est le traitement de l asthme Les antibiotiques en l absence de critères de surinfection Les antitussifs, les sirops mucolytiques (ex: Bronchokod): contrindiqués chez le nourrisson

18 Lavage mains, soignants, famille solutions hydro alcooliques +++ Décontamination objets et surfaces Éviction lieux enfumés, promiscuité Éviter échange biberons, couverts, sucettes, bisous Aération locaux Préma: SYNAGIS ac anti VRS PREVENTION

19 L ASTHME

20 DEFINITION Maladie INFLAMMATOIRE CHRONIQUE des bronches, associant : obstruction des bronches hyperréactivité bronchique

21 EPIDEMIOLOGIE Première maladie chronique de l enfant Atteint environ 10% des enfants en âge scolaire Incidence en augmentation 80% d asthme allergique chez l enfant

22 PHYSIOPATHOLOGIE MECANISME DE L OBSTRUCTION BRONCHOSPASME: Contraction du muscle lisse bronchique INFLAMMATION de la muqueuse et de la sous muqueuse SECRETIONS accumulées dans la lumière bronchique

23 PHYSIOPATHOLOGIE 2 composantes: Inflammation chronique Responsable de la maladie asthmatique Si persiste, risque de REMODELAGE de l épithélium bronchique, avec FIBROSE: irréversible Bronchospasme Responsable des crises Intérêt du traitement

24 FACTEURS DÉCLENCHANTS DES CRISES ALLERGENES Infections Effort Inhalation d air froid et sec Émotions Pollution Tabagisme passif

25 ASTHME DE L ENFANT

26 CRITERES DIAGNOSTIQUES CLINIQUES Symptômes récurrents: toux, wheezing, gêne respiratoire Apparition ou majoration nocturne Apparition ou majoration après un contact avec un facteur déclenchant Antécédents familiaux d asthme ou d allergie Antécédent personnel d atopie (eczéma) À l auscultation: sibilants

27 CRITERES DIAGNOSTIQUES FONCTIONNELS > 5 ans EPREUVES FONCTIONNELLES RESPIRATOIRES, peak-flow syndrôme obstructif: diminution du VEMS et du DEP Réversibilité aux bêta2-mimétiques VEMS: volume expiratoire maximal par seconde DEP: débit expiratoire de pointe

28 BILAN COMPLEMENTAIRE RADIO DE THORAX En inspiration et expiration But: éliminer les diagnostics différentiels: corps étranger, arc vasculaire BILAN ALLERGOLOGIQUE Dosage sanguin d IgE spécifiques (alimentaires ou respiratoires) PRICK TESTS CUTANÉS

29 DIAGNOSTIC DE SEVERITE SIGNES DIURNES SIGNES NOCTURNES DEP OU VEMS PALIER 1: intermittent < 1 /semaine < ou = 2 /mois > Ou = 80% PALIER 2: Persistant léger PALIER 3: Persistant modéré PALIER 4: Persistant sévère >1/semaine, < 1/jour +/- diminution de l activité Signes quotidiens Diminution de l activité Signes continus Activité limitée > 2 /mois > Ou = 80% > 1 /sem 60-80% fréquents < ou = 60%

30 PRISE EN CHARGE EDUCATION +++ Signes de gravité, plan de crise Intérêt du traitement de fond Environnement: éviction des facteurs favorisants TRAITEMENT DE FOND Adapté au palier de sévérité Corticoïdes inhalés SUIVI REGULIER, EFR annuelle

31 LE TRAITEMENT DE FOND CORTICOÏDES INHALES +++ Bêta-2 mimétiques longue durée d action: pas d action anti inflammatoire mais bronchodilatation prolongée Les associer permet de diminuer la dose de corticoïdes Antileucotriènes :interviennent sur les médiateurs de l inflammation. Ex: Singulair En association ou asthme d effort

32 DISPOSITIFS D ADMINISTRATION DU TRAITEMENT NOURRISSON, JEUNE ENFANT: chambres d inhalation GRAND ENFANT: inhalateurs de poudre sèche

33 LA CRISE D ASTHME = bronchospasme PRODROMES (signes annonciateurs) Rhinorrhée, éternuements Toux sèche BRADYPNÉE EXPIRATOIRE SIFFLANTE: expiration active, prolongée par rapport à l inspiration, sifflement audible Thorax distendu, attitude penchée en avant Difficulté à parler, à tousser (gravité)

34 TRAITEMENT DE LA CRISE A LA MAISON A L HOPITAL Bêta-2 mimétiques courte durée d action (ex: Ventoline), en spray ou en poudre sèche +/- Corticoïdes par voie orale NÉBULISATIONS de bêta-2 mimétiques: séquentielles, par séries de 3 espacées de 20mn, voire continues Corticoïdes par voie orale ou IV

35 ASTHME DU NOURRISSON UNE ENTITE PARTICULIÈRE DEFINITION: REPETITION DE 3 EPISODES SIFFLANTS AVANT L ÂGE DE 2 ANS Seul traitement de fond ayant l AMM: corticoïdes inhalés durée 3 mois minimum en essayant d interrompre l été jusqu à l âge scolaire Recherche et traitement des facteurs favorisants: RGO ++ Moins de 20% des nourrissons siffleurs resteront asthmatiques par la suite