IMAGERIE DES TUMEURS OSSEUSES MALIGNES (TOM) Dr Géraud AKPO Ancien Interne des Hôpitaux Radiologie

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1 IMAGERIE DES TUMEURS OSSEUSES MALIGNES (TOM) Dr Géraud AKPO Ancien Interne des Hôpitaux Radiologie

2 OBJECTIFS Décrire les criteres de sémiologie elementaire des TOM Citer les différentes techniques d imagerie et préciser la place de chacune d elles. Décrire les tumeurs malignes les plus fréquentes.

3 PLAN INTRODUCTION RAPPELS: -manifestations cliniques -sémiologie élémentaire TECHNIQUES D IMAGERIE PRINCIPALES TOM CONCLUSION

4 INTRODUCTION Les TOM primitives sont rares Elles représentent 0,5 à 2% des cancers Le diagnostic repose sur la confrontation épidémiologique, clinique, radiologique et anatomopathologique

5 INTRODUCTION Rôle de l imagerie: Imagerie est primordiale a chaque étape de la prise en charge:.au moment du diagnostic: nature de la tumeur et évolution locale et générale de l extension.au cours du traitement: suivi de la réponse. En fin de traitement: recherche de récidive

6 RAPPELS Circonstances de découverte Sémiologie élémentaire

7 CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE -Découverte fortuite sur une radiographie, à la suite d un traumatisme: Fracture pathologique - Signes fonctionnels:.douleur.altération de l état général.déformation.œdème.masse tissulaire sous cutanée

8 SEMIOLOGIE ELEMENTAIRE DES TOM

9 SEMIOLOGIE TOM Critéres à analyser devant une lesion osseuse: Localisation Taille Nature de la lésion: ostéolytique ou ostéocondensante ou mixte Matrice Etat de la corticale Réaction périostée Extension aux tissus mous et apprecier l etat de l os avoisinant.

10 LOCALISATION Le type d os atteint : os long, court ou plat Le siège dans le plan longitudinal : -Métaphyse - Epiphyse - Diaphyse Le siège dans le plan axial : cortical, intra spongieux, cortico-médullaire ou juxta corticale

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12 TAILLE Une taille supérieure à 6 cm oriente vers la malignité, mais ceci n est pas un critère formel.

13 NATURE LESION La lésion peut se manifester par: une ostéolyse une ostéocondensation un processus mixte

14 OSTEOLYSE: Trois grands types selon LODWICK TYPE I= ostéolyse géographique Trois sous-types: Ia ;Ib et Ic

15 Type 1C : ostéolyse à bords flous

16 TYPE II =ostéolyse mitée (os spongieux et compact) Nombreuses petites lacunes rondes, ovales ou à bords déchiquetés, parfois confluentes en plages à bords flous.

17 TYPE III = Ostéolyse perméative ou ponctuée Très petites images lacunaires, rondes ou ovales, à bords flous, se voit essentiellement dans l os compact qui confèrent à la corticale un aspect «feuilleté». Association Ic, II etiii

18 OSTEOCONDENSATION Mécanismes isolés ou associés peuvent provoquer une condensation : Réponse de l os sain par stimulation ostéoblastique : ostéosclérose périlésionnelle Matrice tumorale ossifiante

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20 PROCESSUS MIXTE Association anarchique de zones d'ostéolyse et de condensations (processus évolutif malin )

21 MATRICE TUMORALE Nature ostéoïde, chondroïde, myxoïde ou collagène; Matrices cartilagineuses et osseuses peuvent être analysées sur la radiographie. TDM et IRM meilleur outil d analyse.

22 Matrice osteoide: aspect en verre depoli; en plages de densification Matrice ostéoïde en verre depoli Matrice tumorale ossifiante.

23 Matrice cartilagineuse Deux caractéristiques : calcifications (ponctuées, floconneuses, arciformes et annulaires) architecture lobulée

24 ETAT DE LA CORTICALE Amincie Rompue

25 REACTION PERIOSTEE La réaction périostée peut être continue ou discontinue, avec ou sans conservation de la corticale Son intensité est variable dépendante de la rapidité évolutive de la tumeur

26 RP continue avec conservation de la corticale: RP type plurilamellaire ou en «bulbe d oignon» RP type spiculé en «feu d herbes» ou en «poils de brosse

27 RP continue avec rupture de la corticale à coque trabeculée RP continue avec rupture de la corticale à coque lisse RP continue avec rupture de la corticale à coque lobulée

28 RP discontinue: tissu lésionnel au contact du perioste Coiffe d os compact Triangle ou éperon de Codmann RP plurilamellaire discontinue RP spiculée discontinue RP complexe et combinée:

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30 EN RESUME Criteres d une tumeur aggressive rapidement evolutive Une ostéolyse type 1c, 2, 3 dans la classification de Lodwick Une réaction périostée plurilamellaire, spiculée ou discontinue avec triangle de Codman Une corticale amincie rompue sans soufflure L envahissement des parties molles La taille : une lésion > 6 cm de diamètre est probablement agressive Le nombre : la multiplicité des lésions oriente vers une lésion agressive (métastases, myélome)

31 TECHNIQUES D IMAGERIE

32 Radiographie Conventionnelle Tomodensitométrie Imagerie par Résonnance Magnétique Scintigraphie osseuse

33 RADIOGRAPHIE CONVENTIONNELLE Incontournable Deux incidences orthogonales obligatoires Évalue l'évolutivité: rapidement ou lentement évolutive. Permet assez souvent d en affirmer la nature maligne (70% des cas) et parfois même d orienter le diagnostic de nature.

34 RADIOGRAPHIE CONVENTIONNELLE Elle reste insuffisante dans: La surveillance des TOM sous traitement. La détection des récidives. Ceintures pelvienne et scapulaire, du crâne et du rachis +/-. L envahissement endocanalaire. L analyse des lésions de petite taille.

35 TOMODENSITOMETRIE La TDM apporte des éléments diagnostiques supplémentaires. Coupes axiales +/- reconstructions Fenetre osseuse et fenetre tissus mous Injections IV de produit de contraste

36 TOMODENSITOMETRIE Avantages Explore les régions difficilement accessibles. Étudie mieux la corticale osseuse, la matrice tumorale et l apposition périostée. Recherche de métastases. Limites L examen des petits os et l extension aux articulations. Réponse a la chimiothérapie préopératoire Différenciation tumeur / hématome (si biopsie préalable) ou tissu cicatriciel

37 IRM Bonne Résolution spatiale Séquences T1, T2 en écho de gradient, STIR, séquence dynamique après injection de Gadolinium Etude analytique plus poussee (matrice, atteinte epiphysaire, cartillagineuse et articulaire, extension parties molles). Utile avant, pendant et apres traitement L IRM est meilleure technique de surveillance (recidives? skip metastases?)

38 SCINTIGRAPHIE OSSEUSE Injection d un marqueur Technetium 99 Strontium 85ou87 Non specifique Utile dans la recherche de métastases osseuses ou de localisations multiples.

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40 ARTERIOGRAPHIE

41 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE

42 EN RESUME Criteres d une tumeur aggressive rapidement evolutive Une ostéolyse type 1c, 2, 3 dans la classification de Lodwick Une réaction périostée plurilamellaire, spiculée ou discontinue avec triangle de Codman Une corticale amincie rompue sans soufflure L envahissement des parties molles La taille : une lésion > 6 cm de diamètre est probablement agressive Le nombre : la multiplicité des lésions oriente vers une lésion agressive (métastases, myélome)

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46 MYELOME /METASTASE

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51 LOCALISATION VERTEBRE

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53 OSTEOLYSES

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55 LES PRINCPALES TUMEURS OSSEUSES MALIGNES

56 La classification des TOM tient compte de la différenciation tissulaire: Os: ostéosarcome Cartilage: chondrosarcome Tissu conjonctif: fibrome desmoïde et fibrosarcome Moelle osseuse: sarcome d ewing, lymphome, myelome Vaisseaux: hémangiopéricytome malin, angiosarcome Tumeurs de la notochorde: chordome Graisse: liposarcome Tumeurs à cellules géantes: grade 2 à 4 Tumeurs osseuses secondaires: metastases

57 OSTEOSARCOME

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63 OSTEOSARCOME

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65 OSTEOSARCOME

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71 Cas particuliers -Osteosarcome telangectasique: Tres aggressive,purement lytique. -Osteosarcome multicentrique: Lesions multiples condensantes Atteignant l epiphyse. -Osteosarcomes de surface: Juxta-cortical, perioste

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73 OSTEOSARCOME

74 TDM

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84 CHONDROSARCOME les cellules tumorales sont associées à une matrice cartilagineuse. Plusieurs formes dont la plus fréq est le chondrosarcome central Sexe masculin ++ (40 et 70ans) Localisation: fémur, bassin, humérus % surviennent sur une lésion préexistante (exostose, chondrome).

85 CHONDROSARCOME Aspects Radiologiques Forme centrale: Lésion métaphysaire +++, s étendant vers la diaphyse plus que vers l épiphyse Zones ostéolytiques, étendues et bien délimitées Corticale habituellement érodée ou rompue Réaction périostée Calcifications de la matrice tumorale annulaires,floconneuses ou en pop-corn. Forme périphérique: la tumeur se développe initialement à la surface de l os et envahit les parties molles avoisinantes

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87 CHONDROSARCOME

88 TDM

89 CHONDROSARCOME

90 CHONDROSARCOME

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95 TUMEUR D EWING En 2 ème position chez l enfant adolescent, adulte jeune +++ Imagerie Tm pouvant être localisée un peu partout sur le squelette Maladie tantôt diaphysaire, tantôt métaphysaire, voire épiphysaire. Contraste entre la relative discrétion des signes radiologiques et l importance de la composante tumorale dans les parties

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109 Skip métastase d un sarcome d EWING de la diaphyse fémorale

110 MYELOME Prolifération de plasmocytes dans la moelle osseuse Adulte > 40 ans +++ EPP sériques = sécrétion monoclonale Ig G ou A Lacunes multiples, bien limitées, sans condensation périphérique «à l emporte pièce». Tassements vertebraux Les lésions intéressent surtout le crâne, le rachis, le bassin et les fémurs

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112 TUMEUR A CELLULES GEANTES Epiphyse des os longs +++ ( genou +++) Aspect radiologique: Lésion purement lytique excentrée, sans calcification ni ossification Contours flous sans liseré sclérotique Sa densité est celle des tissus mous Atteinte du spongieux et de la corticale possible L IRM est l examen clé pour préciser l extension dans l os et les parties molles

113 FIBROSARCOME Tumeur rare survenant à tout âge siège surtout métaphyso-diaphysaire Localisation: genou, bassin, fémur proximal, humérus proximal +++ Aspects radiologiques: ostéolyse mal limitée avec extension massive au niveau des parties molles

114 METASTASES Elles sont plus fréquentes que les TOM primitives Les résultats d'autopsies révèlent des métastases dans 50 à 80 % des cancers du sein, 30 à 50 % des cancers du rein et du poumon, 50 à 70 % des cancers prostatiques, 30 à 40 % des mélanomes, et 40 % environ des cancers de la thyroïde Il touche le squelette axial dans 80% des cas : rachis, sacrum, bassin,sternum et crâne

115 METASTASES Ostéolyse (poumon, sein thyroïde) : Géodes radio transparentes arrondies À limites floues Effacement d une structure osseuse (ex.pédicule vertébral ou vertèbre borgne) Ostéocondensante (prostate sein vessie ): Site: bassin et rachis ++ Opacités à contours flous multiples Extension dans les parties molles mimime

116 METASTASES L'IRM technique plus sensible car elle peut détecter une anomalie intra-médullaire avant que les remaniements osseux soient suffisants pour rendre la scintigraphie positive. La scintigraphie osseuse est très sensible pour détecter les remaniements osseux quelle que soit leur étiologie. Elle explore le corps entier. L'aspect caractéristique est celui d'hyperfixations osseuses extra-articulaires

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118 hyperfixation tibiale supérieure en rapport avec la tumeur ; foyers d hyperfixation disséminés correspondant à des métastases osseuses.

119 CONCLUSION Tumeurs osseuses secondaires sont plus frequentes que les primitives Toute douleur osseuse inexpliquée justifie une radiographie Tumeur osseuse après 50 ans à priori métastase ou myelome Imagerie: rôle dans le Dc +, le bilan d extension et le suivi Anatomopathologique: Dc de certitude du type histologique

120 Decours Radio standard Malignite Evidente Nature Incertaine 5-20ans 20-50ans >50ans Sarcome d ewing Osteosarcome IRM Osteosarcome Chondrosarcome Fibrosarcome Biopsie Metastases Chondrosarcome Myelome TDM/IRM Biopsie TDM/ Scintigraphie

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