TRAITEMENT DES MENINGITES BACTERIENNES. (Hors Antibiothérapie)

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Émile Lheureux
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1 TRAITEMENT DES MENINGITES BACTERIENNES (Hors Antibiothérapie) Ducos Guillaume DESC Réanimation Médicale Limoges Septembre 2009

2 CORTICOTHERAPIE Rationnel Avantages: Réduction de l inflammation des espaces sous arachnoïdiens Liée à la gravité de la méningite Inconvénients: Diminution de la perméabilité de la barrière hemato-meningée Complications des corticostéroïdes

3 CORTICOTHERAPIE van de Beek, de Gans NEJM 2002; 347:

4 CORTICOTHERAPIE van de Beek, de Gans NEJM 2002; 347:

5 CORTICOTHERAPIE Devenir Nb d études Nb de sujets RR IC95% Décès ,57 [0,40;0,81] Séquelles neuro à court terme ,42 [0,22;0,78] van de Beek D et al. Cochrane Library 2007

6 CORTICOTHERAPIE: RECOMMANDATIONS Dexamethasone avant ou en même temps que la 1ere dose d antibiotiques Méningite à pneumocoque (grade A) Méningite à méningocoque (grade B) Méningite bactérienne présumée mais pas de preuve bactériologique (grade C) 10 mg toutes les 6 heures pdt 4 jours Conférence de consensus Prise en charge des méningites bactériennes aigues communautaires SPILF Nov. 2008

7 CORTICOTHERAPIE Non recommandée Chez l immunodéprimé Antibiothérapie parentérale préalable A arrêter si le diagnostic est écarté Conférence de consensus Prise en charge des méningites bactériennes aigues communautaires SPILF Nov. 2008

8 LIEU DE PRISE EN CHARGE Malades accueillis en SAU(V) initialement Évaluation initiale par une équipe de réanimation Si pas d admission en réanimation, nécessité d une surveillance neuro et hémodynamique horaire (SI)

9 LIEU DE PRISE EN CHARGE Critères d admission en réanimation Choc Purpura extensif Signes de focalisation neurologique Signes de souffrance du tronc cérébral Etat de mal convulsif Van de Beek D. NEJM 2006, 354: Fitch M. Lancet Infect Dis 2007: 7:

10 Rationnel TRAITEMENT DES CONVULSIONS 6 à 13% à la phase initiale 30 % selon certaines études Dans les heures suivant l admission Risque de nécrose ischémique, destructions des neurones corticaux (lobe temporal+++)

11 TRAITEMENT TRAITEMENT DES CONVULSIONS Pas de consensus Diphenylhydantoïne / phénobarbital / BZD Place du Keppra reste à evaluer Pas d interêt à la prevention primaire TTT pendant 1 mois puis réévaluation après EEG

12 TRAITEMENT DE L HYPERTENSION INTRA- CRANIENNE Rationnel Complication fréquente Augmente la morbi-mortalité Maintien de la Pression de perfusion cérébrale (PPC)

13 TRAITEMENT DE L HYPERTENSION INTRA- Traitement CRANIENNE Seul le glycérol a été évalué chez l enfant Peltola H Clin Infect Dis 2007; 45: Sankar J Indian Pediatr 2007; 44: Pas de données sur le mannitol et le sérum salé hypertonique Mannitol en bolus unique si HTIC menaçante (Grade C) Contrôle des facteurs ACSOS Place du monitorage de la PIC à évaluer Conférence de consensus Prise en charge des méningites bactériennes aigues communautaires SPILF Nov. 2008

14 Prise en charge d une forme grave de méningite Syndrome méningé + signes d HIC Glasgow coma score < 8- Mydriase Pas de PL Traitement de l HIC (intubation- sédation- mannitol) Support hémodynamique Débuter les antibiotiques Dilatation ventriculaire Scanner Dérivation ventriculaire externe Pas d HIC PL Normal ou œdème cérébral Monitorage de de PIC HIC Un scanner normal n élimine pas une HIC Succès Traitement médical Échec PL Traitement «agressif» : - -dérivation lombaire Lever la sédation Traitement de maintenance (citernes perméables) - craniotomie -craniotomie D.Floret, E.Javouhey Conférence de consensus Méningite- Paris- 19 novembre 2008

15 TRAITEMENT DES TROUBLES METABOLIQUES Apports hydrosodés conventionnels Surveillance Natrémie, natriurie, diurèse horaire Lutte contre l hyperthermie (non évaluée), stricte en cas d HIC Lutte contre les dysglycèmies (Surviving sepsis campaign) Prise en charge symptomatique du choc: Remplissage vasculaire Monitorage hémodynamique ± catecholamines

16 PRISE EN CHARGE DE LA PORTE D ENTREE ORL plus fréquentes (25%) Recherche OMA, mastoïdite, sinusite, ostéomyélite base du crâne, OM sur cholestéatome OMA: paracentèse dans les meilleurs délais (drainage + bacterio) (grade B) Mastoïdite: paracentèse ± ttt chirurgical (48h) Imagerie ± drainage (chir., percut.) des collections Recherche ± traitement d une brèche osteomeningée

17 DEPISTAGE ET TTT DES FACTEURS FAVORISANTS Maladies chroniques dans 10 à 45% des cas Jury recommande la recherche et le ttt:» Diabète» OH chronique» Cancer» cirrhose» Hémopathie» VIH» asplenie Si pneumocoque: électrophorèse des protides Exploration immuno si récidive, vacciné, serotypes rares (Meningo Y, W 135,X, Z) Conférence de consensus Prise en charge des méningites bactériennes aigues communautaires SPILF Nov. 2008

18 CONCLUSION L urgence est aux ATB Diagnostic rapide pour PEC précoce (< 3h avant l ATB) TTT adjuvant ameliore le pronostic Pronostic grave GOS 1: 21% (décés) GOS 2 à 4 : 13% (evolution defavorable) 27% des patients GOS 5 ont des sequelles cognitives invalidantes

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