18/09/2013 Pierre MARTIN

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1 18/09/2013 Pierre MARTIN Anatomie Fabien EVRA Pr AVISSE Innervation des membres inférieurs L os coxal se place de chaque côté du sacrum, avec le cotyle et le trou obturé. Il y a le fémur avec la patella, au-dessous il y a le tibia avec sur son versant latéral la fibula. Le squelette du pied. Entourant ces os on a les masses musculaires, la peau. L innervation du membre inférieur procède de 2 plexus : Le plexus lombaire issu des racines L1 L2 L3 et L4. Il vient de la colonne vertébrale lombaire et va donner 2 branches essentielles pour l innervation sensitivomotrice du membre inférieur : o Le nerf fémoral o Nerf obturateur Le plexus sacré issu essentiellement des racines S1 S2 S3 et reçoit un contingent nerveux issu de L4 et L5. Il va donner essentiellement le plus gros nerf de l organisme : le nerf ischiatique = nerf grand sciatique. Nerf sciatique descend à la face postérieure de la cuisse, arrivé au niveau de la fosse poplitée (en arrière du genou), il se divise en 2 branches terminales : o Une première qui poursuit dans la direction du sciatique à l arrière de la jambe et vers la plante du pied : le nerf tibial o Une seconde qui se porte vers le dehors et vers l avant : le nerf fibulaire commun, il innerve la région latérale et antérieure de la jambe en se poursuivant sur le dos du pied. L innervation sensitivomotrice du membre inférieur est dévolue au plexus lombaire pour la loge antérieure 1

2 de la cuisse et au nerf obturateur pour loge interne. Tout le reste c est le nerf sciatique. I _ plexus lombaire Le plexus lombaire a des rapports importants avec le muscle psoas iliaque. On a la colonne vertébrale lombaire avec la 5 ème vertèbre lombaire avec le promontoire saillant en avant. On a la 3 ème lombaire qui est le sommet de la lordose lombaire. En arrière, sortant des trous de conjugaison, on a les racines rachidiennes L1, L2, L3, L4 et L5. On a le détroit supérieur avec le promontoire en arrière, la ligne innominée de l os coxal latéralement et la symphyse pubienne. La crête iliaque se développe d arrière en avant et fait suite à l épine iliaque antéro supérieure puis l échancrure innominée et l épine iliaque antéro inférieure puis le cotyle. En dessous on a le cadre obturé avec le trou obturé. Les racines rachidiennes vont se rassembler pour former le plexus lombaire. 2

3 A) Le muscle psoas iliaque Ce muscle est constitué de 2 chefs : le chef psoas le chef iliaque a. Le chef psoas Le muscle psoas va s insérer sur les vertèbres lombaires de la 1 ère à la 5 ème sur les apophyses transverses et aussi sur les corps vertébraux. Le chef psoas du muscle psoas iliaque va se porter en bas en dehors et en avant, il sort de l abdomen et va à la cuisse en passant en dessous du ligament inguinal et se termine par un tendon sur la face postérieure du petit trochanter. b. le chef iliaque C est un chef en éventail triangulaire qui occupe fosse iliaque interne. Ses fibres passent sous le ligament inguinal pour rejoindre les fibres musculo-aponévrotiques du muscle psoas et se terminent sur la face postérieure du petit trochanter. Le muscle psoas iliaque est relativement puissant et est fléchisseur de la hanche et par son insertion postérieure sur le petit trochanter c est un rotateur externe de l articulation coxo femorale. S il prend son point d appui sur le fémur il sera fléchisseur du tronc. B) Le plexus lombaire Il est la réunion des racines de L2 à L4. Il donne : Le nerf fémoral Le nerf obturateur a. Le nerf fémoral La branche principale de ce plexus lombaire est le nerf fémoral qui vient de L2, L3 et L4 essentiellement. Il descend le long du bord latéral du psoas dans l'interstice entre le chef iliaque et le chef psoas et il passe sous le ligament inguinal et se termine au niveau de la racine de la cuisse. Nerf fémoral va innerver la loge antérieure de la cuisse et en particulier le muscle quadriceps. Il entraine donc l'extension du genou par stimulation du quadriceps. On peut vérifier son action avec le reflexe ostéo tendineux rotulien. b. Le nerf obturateur Le nerf obturateur va sortir du petit bassin par le trou obturateur et ce nerf va arriver dans la cuisse et va innerver la loge interne de la cuisse : muscles adducteurs. c. Le nerf cutané latéral de la cuisse 3

4 Le plexus lombaire donne également une branche plus grêle, venant de L2 : le nerf cutané latéral de la cuisse, il sort de l abdomen en passant sous le ligament inguinal dans la partie la plus externe et va innerver du point de vue sensitif la face antero latérale de la cuisse, donc la région fémorale. C) trigone fémoral de scarpa (au niveau de la racine de la cuisse) Schéma vue de face et schéma vue de coupe Ligament inguinal entre épine iliaque antéro supérieure et épine du pubis. Il limite avec l os l anneau fémoral qui est simplement un point d'entrée des vaisseaux et des nerfs destinés au membre inférieur dans cette loge antérieure. Le trigone fémoral de scarpa est une loge triangulaire avec un bord latéral, un bord médial et un bord supérieur qui est le ligament inguinal Il est accessible à l examen clinique et aux traumatismes On a la terminaison du muscle psoas avec le tendon sur la face postérieure du petit trochanter. On a un interstice qui sépare le chef iliaque en dehors et le chef psoas en dedans. 4

5 Il y a une petite bandelette ligamentaire qui divise l anneau fémoral en 2 parties : Une partie latérale Une partie médiale a. Le muscle pectiné Au niveau du trigone fémoral on trouve un élément musculaire venant du rebord antérieur de l os coxal : le muscle pectiné il vient du rebord antérieur de l os coxal et se porte en bas, en avant et en dehors et se termine sur face postérieure du fémur. En prenant son point fixe sur le bassin il tire sur fémur et fait donc mouvement d adduction. b. Le muscle couturier ou sartorius Provenant de l épine iliaque antéro supérieure, il y a un muscle qui fait 5cm de large, le plus long de l organisme : le muscle couturier ou sartorius. Il s insert donc sur l épine iliaque antero supérieure, croise en x allongé le psoas et le pectiné et se porte sur la face interne de la cuisse et descend jusqu à la patte d oie, il sera accompagné des vaisseaux fémoraux en dedans. c. Le muscle adducteur Le dernier élément est le muscle adducteur : muscle moyen adducteur (aussi appelé long adducteur). Il s insert sur la branche ilio pubienne et se porte à la face postérieure du fémur. Où il s insérera au niveau de la ligne âpre. Il a la même action que le pectiné, c est-à-dire l adduction du fémur. d. Constitution du trigone fémoral Le trigone fémoral est donc constitué d une base supérieure et d un sommet inférieur : Base du triangle : le ligament inguinal le bord latéral du triangle : le muscle sartorius ou couturier le bord médial : le muscle moyen adducteur (ou long adducteur) Le sartorius et le moyen adducteur se croisent dans l espace. Dans le fond on a, en dehors, le muscle psoas iliaque et en dedans le muscle pectiné Ce trigone fémoral est triangulaire dans le plan frontal mais aussi dans le plan transversal. Schéma coupe scanner du trigone fémoral 5

6 En dehors on a superficiellement le muscle sartorius, sur le versant médial on a le muscle long adducteur et en profondeur on a le muscle psoas iliaque latéralement et sur le versant médial on a le muscle pectiné. Ce triangle constitue la transition entre l abdomen et la cuisse. C est à ce niveau que passent les éléments vasculo-nerveux en particulier artère fémorale et veine fémorale. e. Eléments vasculo-nerveux L artère fémorale, fait suite à l artère iliaque externe en passant sous le ligament inguinal, elle descend sur la partie interne de la cuisse et devient satellite du muscle sartorius. Elle donne une branche collatérale importante : l artère profonde de la cuisse qui sort du trigone en passant entre le pectiné et le moyen adducteur c est l artère nourricière de la cuisse qui par ses branches latérales nourrit la quasi-totalité de la région fémorale. Veine fémorale, elle passe le ligament inguinal pour devenir veine iliaque externe. Elle monte à la face interne de la cuisse et se retrouve en dedans de l artère, elle reçoit la veine profonde de la cuisse assurant une grande partie du retour veineux du membre inférieur. Elle fait partie du système veineux profond. Il existe un système veineux superficiel qui est marqué par une veine : la veine saphène interne qui se termine dans la veine fémorale en dessinant la crosse de la saphène. C est elle qui va être responsable du développement des varices au niveau du membre inférieur. En dedans on trouve les ganglions lymphatiques : ganglion lymphatique du trigone fémoral. Quand il y en a un palpable c est une adénopathie. Ils drainent la lymphe du trigone, du rectum et des bourses (ou de la vulve). On recherche dans ce cas des tumeurs, des infections. En dedans il reste un petit espace où peut se développer les hernies fémorales. Dangereuses car peuvent facilement s étrangler car l orifice est petit, dans ce cas on opère. Le nerf fémoral : il arrive dans la région du trigone fémoral en passant sous le ligament inguinal dans l interstice qui sépare les 2 chefs du muscle psoas iliaque, ce nerf fémoral va s épanouir en deux troncs : un antérieur superficiel et un profond. Le profond va se diviser en 2 branches dans cette région du trigone : Nerf quadricipital, moteur pour le quadriceps. Innerve les 4 chefs du quadriceps En dedans le nerf saphène interne qui est une branche sensitive qui va descendre en accompagnant l artère fémorale et perfore l aponévrose à la partie inferieure de la cuisse pour apporter l innervation sensitive au niveau de la jambe. C est le seul nerf du plexus qui descend sous le genou. Tronc superficiel qui se divise aussi en 2 branches : Une latérale : nerf musculo cutané latéral ou externe. Une médiale : nerf musculo cutané médial ou interne 6

7 Elles sont sensitivomotrices, elles innervent les muscles qui constituent le trigone fémoral. Entre le pectiné et le moyen adducteur on a le nerf obturateur, caché dans les masses musculaires. Ce nerf (2 ème branche importante du plexus lombaire) participe à l innervation du pectinée, du moyen adducteur et des autres muscles adducteurs. Il innerve loge interne de la cuisse. Le nerf cutané latéral de la cuisse, au niveau de la partie latérale de l anneau fémoral. Ces trois branches assurent l innervation sensitive de toute la partie latérale, antérieure et interne et assure l innervation motrice de la loge antérieure de la cuisse et de la loge interne avec notamment le muscle pectiné et adducteur. Pouls fémoral palpable à l examen clinique sous le ligament inguinal. Veine en dedans de l artère donc pour poser un cathéter, on palpe l artère et on pique en dedans. II_ le plexus sacré En regard des crêtes sacrées on a les trous sacrés antérieurs. Eléments ligamentaires : o Le ligament sacro épineux entre face latérale du sacrum et épine sciatique. o Ligament sacro tubérale qui vient sur la tubérosité ischiatique et qui va suivre la branche ischio pubienne. o Membrane obturatrice qui vient fermer partiellement le trou obturé laissant le canal obturateur où va passer le nerf obturateur. 7

8 le muscle pyramidal du bassin, s insère sur la face antérieure de S3, S4 et S5, il traverse grande échancrure sciatique en la divisant en un canal sus pyramidal et un canal sous pyramidal. C est un muscle pelvi-trochantérien, rotateur externe de la cuisse, comme tous les muscles pelvi-trochantériens. Il sort par la grande échancrure ischiatique et se termine sur face supérieure du grand trochanter. Nerf sciatique est issu surtout de S1 S2 et S3, et il reçoit une anastomose importante de la racine L5, qui reçoit elle-même une petite anastomose de la racine L4 : cet élément est ce que l on appelle le tronc lombo sacré, qui vient des racines lombaires qui unissent en quelques sortes le plexus lombaire au plexus sacré. Ces deux parties se réunissent pour former le nerf ischiatique qui va descendre à la face postérieure de la cuisse. Dans son trajet intra pelvien, ce nerf va donner des branches collatérales pour participer à l innervation des muscles intra-pelviens, dont l obturateur interne. Ce nerf sciatique va se trouver dans région de la fesse. Nerf ischiatique va se trouver dans le cadran postéro inferieur de la cuisse, donc on pique toujours dans le cadran supero-externe de la masse musculaire fessière lors d injection intra musculaire au niveau de la fesse. 8

9 En regard de la grande échancrure sciatique on retrouve rebord postérieur du cotyle. On a la tubérosité ischiatique. Il y a le ligament sacro épineux entre le bord latéral de l os du sacrum et l épine sciatique. On retrouve le muscle pyramidal du bassin qui vient des premières vertèbres sacrées, il traverse la grande échancrure ischiatique et se termine sur la face postérieure du grand trochanter, il divise la grande échancrure sciatique en 2 canaux : un canal sus pyramidal et un sous pyramidal. Il y a également les masses fessières : muscle grand fessier au dessous on a le muscle moyen fessier et le plus profond : le muscle petit fessier. Dernier élément à rajouter : les muscles ischio jambiers. Ils s insèrent sur la tubérosité ischiatique et se terminent au niveau du squelette de la jambe. Il y en a 3 : Le plus profond : le muscle semi membraneux, occupé par la moitié de sa hauteur par des fibres membraneuses un très mince : le muscle demi tendineux Le biceps fémoral dont le chef long va s insérer sur la tubérosité ischiatique au dessus et en dedans du semi tendineux et se porte vers la partie externe de la loge postérieure de la cuisse. Au sein de ces masses musculaires, on voit apparaitre, sortant par le canal sous pyramidal : le nerf ischiatique qui traverse la région et vient se placer sur la ligne médiane au niveau de la loge postérieure de la cuisse. Nerf qui va par toutes ses branches collatérales, apporter l innervation de la quasi-totalité des éléments musculaires. Il passe donc dans le cadran infero-médial da la fesse avant d aborder la région fessière. Il passe dans région fessière et la loge postérieure de la cuisse, et va dans la fosse poplitée où il donne 2 branches terminales. 9

10 Face postéro-médiale et postéro-latérale du fémur avec les tubercules sus condyliens et les condyles médiaux et latéraux. Entre les condyles on a l échancrure intercondylaire. Au-dessous on trouve le tibia avec les plateaux tibiaux supportant les cavités glénoïdes. Le massif des épines tibiales vient se mettre en regard de l échancrure intercondylaire. En dehors, s articulant avec la face postérieure de la tubérosité tibiale latérale on a la fibula avec la tête de la fibula, le col et la diaphyse fibulaire. Au niveau de cette région postérieure du genou, on retrouve des éléments musculaires : le muscle poplité qui est rotateur médial de l articulation du genou. En dedans, les muscles ischio jambiers et en particulier le muscle semi membraneux qui descend à la face postero médiale de l articulation et se termine par un tendon qui présente 3 parties : o une partie directe à la face postérieure de la tubérosité tibiale, o un tendon réfléchi qui va se porter sur la partie médiane de la tubérosité tibiale o un tendon récurant qui va renforcer la partie postérieure capsulaire de l articulation du genou. En dehors on trouve la masse du muscle biceps fémoral, avec un chef long sur la tubérosité ischiatique et un chef court sur la ligne âpre du fémur, il a un tendon qui vient se fixer sur la tête de la fibula Les insertions supérieures du muscle triceps sural. Important pour donner impulsion lors de la marche et lors de la course. Il présente 3 chefs : 10

11 o Un chef profond : Le muscle soléaire, sur la partie médiale de la ligne oblique postérieure, s insert sur face postérieure de la tête de la fibula et s insère sur une arcade intermédiaire entre les 2 insertions : l arcade du muscle soléaire. Nappe musculaire profonde qui va descendre à la face postérieure du mollet, formant la partie profonde du muscle triceps sural. o Muscle gastrocnémien latéral o Muscle gastrocnémien médial Ces deux muscles sont superficiels et s insèrent sur les tubercules sus condyliens médiaux et latéraux et s insèrent aussi sur coques condyliennes. Ils vont descendre à la face postérieure de la jambe en arrière du muscle soléaire. Le muscle losange poplitée, limité par le biceps fémoral en dehors, le semi-membraneux en dedans, et les muscles gastrocnémiens en bas de chaque côté. C est là, à l abri, que l on trouve le pédicule vasculo-nerveux Le nerf sciatique descend et, à la partie supérieure du losange poplité va se diviser en ses 2 branches terminales : Une branche qui descend dans l axe, passe sous l arcade du soléaire et se poursuit dans la loge postérieure de la jambe : le nerf tibial. Il participe à l innervation des muscles de la région poplitée et muscle de la face postérieure de la jambe Le nerf fibulaire commun, très superficiel au niveau de la région poplitée et qui est satellite du muscle biceps fémoral. Et il contourne le col de la fibula, ce nerf va se porter latéralement et vers l avant et va innerver la loge antérieure et externe de la jambe. Il est superficiel notamment au niveau du col de la fibula et peut être lésé lors d une fracture du péroné. On a des éléments vasculaires : Venant du versant interne : l artère poplitée qui fait suite à l artère fémorale. Elle pénètre dans le creux poplité, va sur la ligne médiane et se divise au niveau de la fosse poplitée en ses 2 branches terminales : o Artère tibiale postérieure qui vascularise la face postérieure de la jambe et la voute plantaire o Artère tibiale antérieure qui se porte vers l avant pour vasculariser la loge externe et la loge antérieure de la jambe et dos du pied. Satellite l artère poplitée : la veine poplitée qui deviendra plus haut la veine fémorale. Veine poplitée en dehors de l artère alors qu en haut la veine est en dedans de l artère donc au cours du trajet ascendant la veine passe en dedans au niveau du trigone fémoral. Schéma vue latérale des os de la jambe et coupe transversale 11

12 Entre les deux os, il y a une membrane interosseuse, et on va retrouver le fascia qui entoure les muscles de la jambe, avec 2 septums qui limitent en 3 loges. 2 éléments musculaires : Le muscle biceps fémoral venant sur le versant postéro-latéral de la cuisse. Avec son tendon qui vient se terminer sur la tête de la fibula. Muscle long fibulaire qui occupe la loge externe (il y a aussi un court fibulaire, auquel on ne s intéresse pas). Il s insère par trois faisceaux : o Un postérieur qui s insère à la face externe de la fibula et sur le septum inter musculaire adjacent. o Un chef antérieur qui s insère sur la face externe de la fibula et sur le septum adjacent. o Venant recouvrir ces 2 chefs on a un chef supérieur qui s insère sur la tête de la fibula et sur la tubérosité tibiale latérale. Il descend et rejoint les 2 autres qui sont en dessous. Nerf fibulaire commun qui est satellite du tendon du biceps fémoral et passe au niveau du col de la fibula où il se divise en 2 branches : Nerf fibulaire superficiel qui descend entre les insertions du muscle long fibulaire et apporte innervation motrice de la loge externe de la jambe. Au tiers inferieur de la jambe il perfore l aponévrose pour innerver la peau au niveau du bord latéral du pied Nerf fibulaire profond qui traverse le septum antérieur pour déboucher dans la loge antérieure de la jambe, innervant du point de vue moteur tous les muscles antérieurs de la jambe. 12

13 Artère tibiale antérieure vient de la fosse poplitée, passe au dessus de la membrane interosseuse, elle est dans un plan différent. Schéma vue du bord médial du pied On a l arche médiale du pied avec l os naviculaire, l os cunéiforme, le premier métatarsien dont la tête vient reposer sur le sol. Les 2 phalanges du premier orteil. Masse du muscle triceps sural avec le tendon d Achille qui vient s insérer sur la tubérosité postérieur du calcanéum. Au niveau de la loge postérieure, on a le plan profond postérieur avec un ensemble de muscles : le muscle tibial postérieur et les muscles fléchisseurs des orteils qui se dirigent vers la plante du pied. Au niveau de la loge postérieure on retrouve, descendant, le nerf tibial qui contourne la face postéro-médiale de la cheville pour se diviser en 2 nerfs plantaires qui vont apporter l innervation de la musculature plantaire et l innervation cutanée. Va descendre : l artère tibiale postérieure, va devenir superficielle. Avec le pouls tibial postérieur en arrière de la malléole interne du tibia. En avant au niveau de la loge antérieure on a le muscle tibial antérieur qui descend à la face antérieure de la jambe et se poursuit par un tendon qui se termine sur le premier cunéiforme et sur la base de la première phalange. Il permet de relever le pied. En dehors du muscle tibial on a le tendon du muscle long extenseur du premier orteil qui se termine sur la face dorsale de la première et deuxième phalange du gros orteil. En dehors du tendon du long extenseur du premier orteil, sur la face dorsale de la cheville et de la racine du pied, on peut palper le pouls tibial antérieur. Au niveau de la cheville l artère tibiale antérieure change de nom : l artère pédieuse. 2 ème reflexe au niveau du membre inférieur : reflexe achilléen qui entraine extension du pied. Il permet de tester le plexus sacré en particulier la branche qui constitue le nerf tibial. 13