Définition des concepts : politique, valeur, projet d établissement.

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1 Réseau Qualité Medico-social Franche-Comté Définition des concepts : politique, valeur, projet d établissement. Docteur P.NACHIN Directeur GIP RéQua Besançon - Avril 2012

2 Pourquoi ce choix? Des établissements EHPAD accompagnés en 2011 dans leur démarche évaluation interne ont identifié une piste d amélioration «mettre en place une fiche de signalement des événements indésirables». Oui mais Quelle logique? Quel portage institutionnel? Une réponse l organisation de cette journée.

3 Point de départ: une volonté partagée. La démarche ne saurait être l œuvre d une personne seule ou d un groupe de personnes. Elle repose sur la déclinaison des valeurs de la structure ou de l organisme gestionnaire. Elle répond à des besoins implicites ou explicites. Elle est déclinée dans une politique. Elle vise à servir les usagers de vos établissements.

4 Point de départ: une politique d amélioration de la qualité et de la gestion des risques. Elle repose sur l engagement de la direction et sur les valeurs partagées par l ensemble des professionnels de l établissement. Elle se structure au fil des mois et années. Elle est portée par des instances, comités et groupes de travail. Elle est établie au regard d un état des lieux et en fonction des besoins et des niveaux de qualité et GDR des personnes accompagnées. Elle prend en compte les contraintes internes, externes, réglementaires. Elle prend en compte les chartes, les valeurs de l établissement.

5 Trois principes généraux Satisfaction Développer et maintenir une culture qualité gestion des risques prenant appui sur une dynamique et des pratiques collectives

6 Structure interne Mener à bien les orientations institutionnelles groupes de travail comités instances Mettre en place ou pérenniser des groupes de travail réflexion thématiques définir les missions et leur articulation avec la démarche qualité GDR Instances, groupes de travail comités associés à la démarche communication. Intégrer les usagers.

7 Moyens Missionner un responsable qualité GDR Réfléchir au système d information Définir un plan annuel de formation/ accompagnement penser d emblée à la mesure d impact Intégrer des formations qualité & GDR pour l ensemble des professionnels Penser indicateurs Actualiser un Plan d Amélioration de la Qualité à périodicité définie

8 Des axes directeurs en matière de qualité Développer la culture qualité Garantir un projet personnalisé pour chaque résidant Assurer la qualité et la sécurité de la PEC médicamenteuse Promouvoir la bientraitance Favoriser l expression des personnes accompagnées Inscrire l établissement dans un projet de coopération Communiquer en interne et externe sur notre démarche qualité...

9 Des axes directeurs en matière de gestion des risques Développer une culture de signalement des risques Maîtriser les risques iatrogènes Maîtriser le risque infectieux par la mise en œuvre et le suivi Maîtriser les risques liés à l institutionnalisation Maîtriser les risques liés au système d information Maîtriser les risques environnementaux Maîtriser les risques liés à la composante humaine de la gestion des compétences et des emplois.

10 Des axes directeurs inscrits dans le projet d établissement valeurs Etablissement et personnels Organisme gestionnaire Réponses Ets Priorités régionales nationales Attentes de la population priorités Axes directeurs Qualité Axes Directeurs Gestion des risques Projet établissement Projets de soin, social, d accompagnement, architectural, qualité gestion des risques Projet établissement Ensemble des projets et orientations MANAGEMENT-MANAGEMENT-MANAGEMENT-MANAGEMENT

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12 Reseau Qualite Medico-social Franche-comte La gestion des risques en établissement médico social Docteur P.NACHIN Directeur GIP RéQua BESANCON - AVRIL 2012

13 Gestion du risque Invite à organiser l identification, l évaluation, et la réduction des risques chaque fois que possible (bénéficiaires personnes accueillies, visiteurs, personnel) et «devient un outil d aide à la décision». Selon l AFNOR «est la manière dont une partie prenante (toute personne, groupe, organisme, susceptible d affecter, d être affecté, de se sentir affecté par un risque) considère un risque à partir d un ensemble de valeurs et de préoccupations».

14 Origine du risque Une faute : comportement transgressif, omission acte intentionnel Une nouvelle norme (obligation de changer, insécurité juridique) Un dommage sans fait fautif (personnel, activité exercée, personne à charge, choses sous sa garde)

15 Origine du risque Depuis les années 80 la notion de gestion des risques s est substituée à celle de l éradication devenue obsolète. Gestion = gouvernance, prévention et protection (diminution de la gravité) Refus social du risque=> recherche de l imaginaire «risque zéro»

16 Loi du 2 janvier 2002 Instaure des droits et des garanties aux usagers mais aussi des obligations Pour tout usager du secteur médico social «à une prise en charge et un accompagnement individualisé de qualité» «en garantissant ses droits et libertés individuelles» 4 mars 2002 loi «KOUCHNER»porte en particulier sur la création d un titre dans le CSP relatif à la réparation des risques sanitaires.

17 CASF Article L311-3 'exercice des droits et libertés individuels est garanti à toute personne prise en charge par des tablissements et services sociaux et médico-sociaux. Dans le respect des dispositions législatives et églementaires en vigueur, lui sont assurés : Le respect de sa dignité, de son intégrité, de sa vie privée, de son intimité et de sa sécurité ; Sous réserve des pouvoirs reconnus à l'autorité judiciaire et des nécessités liées à la protection des mineurs n danger et des majeurs protégés, le libre choix entre les prestations adaptées qui lui sont offertes soit dans e cadre d'un service à son domicile, soit dans le cadre d'une admission au sein d'un établissement spécialisé ; Une prise en charge et un accompagnement individualisé de qualité favorisant son développement, son utonomie et son insertion, adaptés à son âge et à ses besoins, respectant son consentement éclairé qui doit ystématiquement être recherché lorsque la personne est apte à exprimer sa volonté et à participer à la écision. A défaut, le consentement de son représentant légal doit être recherché ; La confidentialité des informations la concernant ; L'accès à toute information ou document relatif à sa prise en charge, sauf dispositions législatives ontraires ; Une information sur ses droits fondamentaux et les protections particulières légales et contractuelles dont lle bénéficie, ainsi que sur les voies de recours à sa disposition ; La participation directe ou avec l'aide de son représentant légal à la conception et à la mise en œuvre du rojet d'accueil et d'accompagnement qui la concerne.

18 Démarche qualité Ce n est pas un terme normalisé et il faut lui conférer un sens très large. Une démarche qualité est une «façon d agir» dans le domaine de la qualité Selon l AFNOR [18], une démarche qualité est «l ensemble des méthodes, des techniques et des actions managériales que mène l établissement de santé pour gérer la qualité de ses prestations dans le but de satisfaire ses clients, d assurer sa pérennité et de se développer».

19 Elaboration d une politique globale de gestion des risques Les conditions nécessaires au développement d une politique d établissement destinée à soutenir l amélioration continue de la qualité sont fréquemment rappelées dans la littérature internationale. Elles sont également confirmées par l expérience et les difficultés rencontrées par les établissements les plus avancés dans ce domaine. 4 facteurs essentiels qui conditionnent le succès et la pérennisation d une démarche qualité. Nous les avons classé selon quatre principaux axes : stratégique, structurel, technique et culturel identifiés par Shortell* pour pouvoir développer une démarche qualité cohérente efficace et pérenne. Shortell 1994 Professeur à l université de Californie

20 Valeurs Attentes Politique Programmes Actions

21 SYSTÈME QUALITE Gestion des risques Dimension Stratégique Dimension structurelle Dimension technique Dimension culturelle UTILE UTILISABLE UTILISEE SUCCES PERENITE PROGRES Maîtrise du risque

22 . Facteurs stratégiques /organisationnels Absence d une vision claire des objectifs de l ets vis-à-vis de la démarche. Absence d une politique qualité relative à la démarche. (missions des personnes impliquées, temps consacré aux actions qualité). Facteurs culturels Manque d implication des responsables de l ets. Manque de culture d évaluation au sein de l ets. Non adhésion des professionnels à la démarche. Insuffisance des formations. Manque de communication interne sur la démarche. Difficulté de routinisation d une démarche qualité Facteurs techniques L inadéquation des moyens disponibles aux objectifs escomptés. La non-appropriation des principes de la gestion des projets. Facteurs structurels Défaillance de la coordination de la qualité entre les différentes structures de l ets.

23 Elaboration d une politique globale de gestion des risques Dimension organisationnelle Implication de la Direction Création d un comité gestion des risques clarifier les objectifs de l entreprise vis-à-vis de sa démarche qualité par rapport aux responsables institutionnels (méd.co et cadre) aux acteurs opérationnels Identifier les processus clés, (le plus d impact sur la satisfaction client) où sont mes risques? préciser les missions transversales de certains professionnels et d officialiser le temps consacré aux actions qualité par rapport aux autres missions

24 Elaboration d une politique globale de gestion des risques Dimension structurelle Un programme des gestion des risques. Un travail en lien et en réseau (tutelles, avec les différents dispositifs existants) Un responsable qualité ou un conseil qualité (EMQ ressource extérieure) la mise en place des structures de coordination nécessaires à la démarche. pilotage et opérationnel

25 Elaboration d une politique globale de gestion des risques Dimension technique Méthodes et outils appropriés Recueil d informations Identifier les risques et les lister. Adéquation des moyens aux objectifs Progressivité de la démarche Gestion des projets Organisation progressive du système qualité Maîtrise des outils et méthodes (protocoles cartographie des risques )

26 Elaboration d une politique globale de gestion des risques Dimension culturelle Satisfaction de personnes accueillies Satisfaction des besoins - philosophie de la qualité : dysfonctionnement = marge de progrès Mesure des progrès en matière de qualité Travail en équipe. Engagement explicite des responsables institutionnels Approche client Culture de la mesure Formations Communication interne

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28 Reseau Qualite Medico-social Franche-comte De la politique au programme Du programme au plan d action Docteur P.NACHIN Directeur GIP RéQua BESANCON - AVRIL 2012

29 Commencer par de actions simples structurantes sans oublier le réglementaire. 1. Sécurités sanitaires 2. Contrôles et inspections 3. Risque a posteriori gestion des fiches de signalement 4. Risques a priori 5. Management de la qualité

30 . Les différentes étapes de la gestion des risques PLAN D ACTIONS SUIVI & EVALUATION HIERARCHISER IDENTIFIER a priori Maitrise Gravité 1 2 ANALYSER 3 3 IDENTIFIER a posteriori 2 4 SECURITES SANITAIRES VIGILANCES 1 5 ATTENDRE ET VOIR 0 6

31 Des axes directeurs en matière de qualité Développer la culture qualité Garantir un projet personnalisé pour chaque résidant Assurer la qualité et la sécurité de la PEC médicamenteuse Promouvoir la bientraitance Favoriser l expression des personnes accompagnées Inscrire l établissement dans un projet de coopération Communiquer en interne et externe sur notre démarche qualité...

32 Des axes directeurs en matière de qualité Développer la culture qualité Formation des personnels Mise en place d un accompagnement Information de toutes les instances Présentation de l implication de chacun

33 Des axes directeurs en matière de qualité Garantir un projet personnalisé pour chaque résidant. Formation des personnels à la rédaction et au suivi du projet personnalisé Formation/information sur l utilisation du projet personnalisé Travail sur un support unique pour la rédaction du projet personnalisé Evaluation nombre de projet personnalisé à jour/ nombre de résidant

34 Des axes directeurs en matière de qualité Assurer la qualité et la sécurité de la PEC médicamenteuse Audit du pilulier Lister les formes orales sèches pilables Assurer l administration par personne compétente Sécuriser l administration Assurer le bon médicament au bon patient. Audit qualité & sécurité du circuit du médicament à tester en totalité ou par étapes du circuit Marine DUCARME 5 établissements

35 Des axes directeurs en matière de qualité Promouvoir la bientraitance Réaliser une évaluation interne de la promotion de la bientraitance. Mettre en place et accompagner le déploiement d une charte bientraitance Mettre en place un comité bientraitance Réaliser X réunions bientraitance dans le cadre de l espace «éthique» Organiser des journées portes ouvertes bientraitance

36 Des axes directeurs en matière de qualité Favoriser l expression des personnes accompagnées. Mettre en place un questionnaire d écoute et accompagner son déploiement Instituer des journées «écoute naturelle» des usagers. Réaliser des animations «questions réponses»

37 Des axes directeurs en matière de qualité Inscrire l établissement dans un projet de coopération. Définir les coopérations utiles et judicieuses pour optimiser le service rendu aux usagers. Contractualiser avec le réseau soins palliatifs Réaliser la document d analyse et du risque infectieux et mettre en place les actions d amélioration identifiées avec le Réseau RF CLIN et définir des indicateurs de suivi.

38 Des axes directeurs en matière de qualité Communiquer en interne et externe sur notre démarche qualité Mettre en place un support de communication interne sur la qualité gestion des risques Nommer un responsable Définir une fréquence Réaliser une maquette Mettre en place une communication externe institutionnalisée pour «ouvrir» l établissement vers l extérieur Journées portes ouvertes Associer les familles aux manifestations notoires Associer les élus à certaines manifestations

39 Des axes directeurs en matière de gestion des risques Développer une culture de signalement des risques. Former les personnels à l identification des EI Mette en place un fiche de signalement des EI Favoriser les signalement Assurer des retours et suivis pour tout signalement et pour tout déclarant Assurer une communication institutionnelle Assurer une communication sur les actions d amélioration mises en place et pourquoi pas un chalenge? Mettre en place des analyses des EI récurrents et /ou graves. Faire appel au ressources régionales ERAGE RéQuaMS Mettre en place un support d analyse Assurer un REX Tenir à jour un tableau de bord des risques signalés et analysés Débuter une cartographie des risques a priori

40 Des axes directeurs en matière de gestion des risques Maîtriser le risque infectieux par la mise en œuvre et le suivi. Réaliser un DARI Mettre en place une démarche d évaluation et de gestion du risque des IAS mobilisation, engagement des gestionnaires d'ems (+ méd. Co) Propositions d axes d amélioration élaborés avec les personnes concernées, de toutes catégories professionnelles au vu des constats effectués Suivre le % de vaccination antigrippale chez les personnels résidants Rédiger un plan de crise (épidémie) Mettre en place X fiches techniques avec le RF CLIN Mettre en place les actions d amélioration identifiées dans la fiche «hygiène des mains»

41 Des axes directeurs en matière de gestion des risques Maîtriser les risques liés à l institutionnalisation Suivre l autonomie des résidants Suivre la dénutrition des résidants Suivre la thymie des résidants admis dans les 6 mois précédents

42 Des axes directeurs en matière de gestion des risques Maîtriser les risques liés au système d information. Identifier le risque de panne par rapport à une perte de données dossier. Identifier le risque de panne du service informatique par rapport aux données financières Définir et mettre en place les sauvegardes

43 Des axes directeurs en matière de gestion des risques Maîtriser les risques environnementaux Mettre en place un tri sélectif des déchets. Mettre en place une filière de récupération des déchets bureautiques, électriques Evaluer les risques : chimique environnemental, de la station service voisine.

44 Des axes directeurs en matière de gestion des risques Maîtriser les risques liés à la composante humaine de la gestion des métiers et des compétences. Mettre en place une GPMC Réaliser un audit qualité de vie au travail Développer les compétence en matière de pour prévenir un départ inopiné, un arrêt de travail

45 Des axes directeurs des actions et de la raison utilisable, utilisé, utile Hiérarchiser Définir 2 ou 4 actions prioritaires qualité & gestion des risques appropriables, appropriés Les mettre en place Action, responsable, ressources, calendrier, évaluation Les suivre de manière univoque 1 personne 1 comité Mesurer le résultat l impact et COMMUNIQUER Choisir d autres actions