INTITULE DE L'EVENEMENT INDESIRABLE OU PORTEUR DE RISQUES :

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Eugène Thibault
il y a 7 ans
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1 ENR_04 INTITULE DE L'EVENEMENT INDESIRABLE OU PORTEUR DE RISQUES : Liste des participants : Date de la réunion : Date et heure EI N EI Services Concernés Nom et fonction de l enquêteur Date enquête Date rapport Déplacement des enquêteurs sur le lieu? Interrogation des témoins? Prise de photo? L'événement indésirable concerne : Patient/résident Personnel Visiteur Produit ou matériel Intervenant extérieur Logistique Fournisseur Patient / résident Nombre de patients concernés Sexe Age du patient Date d'entrée Date de sortie Transfert? Type de matériel N de lot N du matériel Fournisseur Localisation du matériel Date du dernier contrôle Produit ou matériel Personnel Nombre de personnels concernés Sexe Fonction Service Intervenant extérieur / visiteur Nombre de personnes concernées Sexe Fonction Entreprise Emetteur Cellule Qualité Gestion des Risques Page : /2

2 ENR_04 QUOI? DESCRIPTION DES FAITS (résumé de la situation) Quel est le problème? - Quel est le défaut? QUI? OU? Qui est concerné? - Quelle équipe? Quel service? Quel fournisseur/ Client? Quel service? - QUAND? COMMENT? POURQUOI? A quel moment? A quelle date? A quelle heure? Depuis quand? Fréquence? Comment il a été détecté? Par quel moyen? Quel matériel? Comment cela se manifeste? Est-ce un problème? Risques? Emetteur Cellule Qualité Gestion des Risques Page : 2/2

3 ENR_04 DATE HEURE CHRONOLOGIE DES FAITS Document de preuve Dysfonctionnement Emetteur Cellule Qualité Gestion des Risques Page : 3/2

4 ENR_04 Emetteur Cellule Qualité Gestion des Risques Page : 4/2

5 ENR_04 - ANALYSE DE LA RECUPERATION (actions immédiates mises en place) - CAUSE IMMEDIATE CONSEQUENCES IMMEDIATES (patient, institution, matériel, personnel ) - Conséquences pour le patient : - Conséquences pour l'institution : - Conséquences pour les personnels : - Conséquences pour le matériel : Emetteur Cellule Qualité Gestion des Risques Page : 5/2

6 ENR_04 RECHERCHE DES CAUSES ANALYSE DES CAUSES PROFONDES FACTEURS IDENTIFIES Facteurs liés au patient : Antécédents Traitements Statut (gravité, complexité, urgence) Environnement social et familial Personnalité Difficultés de compréhension (âge, langue, pathologies...) Facteurs individuels (personnels) : Capacités techniques Capacités relationnelles Compétence Formation Motivation Emetteur Cellule Qualité Gestion des Risques Page : 6/2

7 ENR_04 Stress ou fatigue État physique et psychologique Adaptations Facteurs liés aux procédures opérationnelles : (pratiques) Conception Répartition des tâches Planification des tâches Lisibilité des tâches et activités à effectuer Validation Actualisation Disponibilité de la documentation Utilisation des documents Faisabilité et acceptabilité des procédures opérationnelles Facteurs liés au fonctionnement de l'équipe : Emetteur Cellule Qualité Gestion des Risques Page : 7/2

8 ENR_04 Communication orale et écrite Supervision Mode de transmission des informations Leadership Composition Dynamique et interactions entre les personnes Facteurs liés à l'environnement de travail : Matériel Sites et locaux Équipement, fournitures Maintenance Charges de travail Conditions de travail Ergonomie Emetteur Cellule Qualité Gestion des Risques Page : 8/2

9 ENR_04 Facteurs liés à l'organisation et au management : Organisation et gouvernance Contraintes du secteur d'activité Moyens affectés - Humains - Matériels Niveau de décision Rapports hiérarchiques - Gestion des ressources humaines Intérim, - Compétences Information Gestion des risques Culture qualité et sécurité Emetteur Cellule Qualité Gestion des Risques Page : 9/2

10 ENR_04 Facteurs liés au contexte institutionnel : Contexte réglementaire Politique et social (politique du personnel) Contraintes économiques et financière Communication Restructurations Ressources sanitaires Liens avec d'autres organisations ou établissements Facteurs liés au système d'information : L'utilisateur ne peut se connecter ou accéder au dossier patient Le dossier infirmier patient n'est pas visible Défaut de fonctionnalité Manque de matériel Emetteur Cellule Qualité Gestion des Risques Page : 0/2

11 ENR_04 Défaut de connaissance, de formation Emetteur Cellule Qualité Gestion des Risques Page : /2

12 ENR_04 Evénement Indésirable évitable Oui Non DATE Mesures correctives / préventives Responsable Date prévisionnelle Date de réalisation Pièces jointes à l analyse Direction Encadrement Patient ou famille Autre établissement Autorités Communication du Retour d Expérience Oui Non Détail Emetteur Cellule Qualité Gestion des Risques Page : 2/2