Questions-Réponses en Vaccinologie. Robert Cohen

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1 1 Questions-Réponses en Vaccinologie Robert Cohen

2 InfoVac 10 ans déjà 2

3 3 Qui a dit ça? Lorsque tu fais quelque chose, sache que tu as contre toi -ceux qui veulent faire la même chose -ceux qui veulent faire le contraire -et l immense majorité de ceux qui ne veulent rien faire

4 Qui n est pas inscrit à InfoVac? infovac-france@wanadoo.fr

5 5 Vaccination de l enfant immunodéprimé Des médecins de spécialités qui connaissent les pathologies qu ils traitent et pas grand chose sur la pharmacodynamie des vaccins Des experts en vaccinologie qui connaissent les vaccins mais pas grand chose aux pathologies chroniques Cela ressemble beaucoup aux antibiotiques : Plein de gens les utilisent Qui en connaît la microbio, le PK/PD?

6 6 Vaccination de l enfant immunodéprimé Médecin Référent Médecin De première ligne Experts InfoVac

7 7 Vaccination de l enfant immunodéprimé Médecin Référent Médecin De première ligne Experts InfoVac

8 8 Référentiels Redbook

9 9 Référentiels Redbook

10 10 Référentiels Redbook Plotkin

11 11 Référentiels Redbook Plotkin HCSP Moteurs de Recherche (Pubmed-Google)

12 12 «Tête bien pleine ou Tête bien faite» L imagination est plus importante que la connaissance

13 Principes de la vaccination du patient immunodéprimmé (1) Le programme vaccinal doit être défini avec l équipe qui a en charge l enfant Tenir compte des éventuels traitements reçus (immunoglobulines, corticoïdes, immunosuppresseurs) L entourage doit être correctement vacciné contre la coqueluche la rougeole, les oreillons, la rubéole la varicelle (pas d antécédent de varicelle à l interrogatoire+/- sérologie) la grippe 13

14 Principes de la vaccination du patient immunodéprimmé (2) 14 Les vaccins inactivés n exposent pas à des risques particuliers sauf à une inefficacité (penser à contrôler les sérologies +++) Les vaccins vivants sont en principe contre-indiqués La vaccination possible dans certains cas, en fonction de : la maladie sous-jacente, du degré d immunosuppression du risque de la maladie

15 15 Mode d emploi : Faites vos choix (plusieurs réponses possibles) ou proposez autre chose!

16 Cas clinique: Immunodéficience congénitale 16 J'ai reçu en consultation «voyageur» un patient présentant un syndrome de Job-Buckley Il programme pour des raisons professionnelles un séjour au Cameroun et n'a jamais été vacciné contre la fièvre jaune Ce syndrome est-il une contre indication? OUI NON Peut-être Je ne sais pas

17 Cas clinique : Syndrome de Job-Buckley (Syndrome Hyper IgE autosomique dominant) 17 Ce syndrome correspond à un déficit fonctionnel en STAT3, facteur de transcription impliqué dans la transduction du signal induit par différentes cytokines dont l IL6 et l IL2 Il entraîne une susceptibilité accrue aux germes pyogènes, à l origine d infections ORL, cutanées et pulmonaires récidivantes Une substitution en immunoglobulines est débutée en cas d infections bactériennes récidivantes malgré l antibioprophylaxie Vaccin contre indiqué : tous les vaccins vivants

18 Cas clinique : Syndrome de Job-Buckley (Syndrome Hyper IgE autosomique dominant) All live vaccines are CI for all patients with severe T-Lymphocytes mediated disorders of immune functione such as SCID syndrome and Complete Di George Syndrome JB déficit immunitaire combiné partiel? Immunizarion of children with less severe T lymphocyte associated immunodeficiencies should be decided on individual basis with expert advice It has been shown that that MMR and varicella vaccines can result in high rates of seroconversion and no severe side effects 0 18

19 Cas clinique : Syndrome de Job-Buckley La fièvre Jaune est-elle un problème au Cameroun? 19

20 Cas clinique : Syndrome de Job-Buckley (Syndrome Hyper IgE autosomique dominant) patients Infections cutanéo-muqueuses : S. aureus (100%) C. albicans (85%) S. pneumoniae (30%) Aspergilose (22%) Virus?

21 Cas clinique : Syndrome de Job-Buckley (Syndrome Hyper IgE autosomique dominant) 21 CAS : Je ne comprends pas la CI aux vaccins viraux ces patients n'ont pas de problèmes après des infections virales par des virus sauvages... Une vaccination contre la varicelle me semble utile! Trop peu de cas pour avoir des données L'âge moyen du diagnostic est >> 10 ans... J'ai du mal à penser que la majorité n'ait pas reçu le ROR avant (même en France!!!) Ces patients vivent >> 20 ans... Peut-on imaginer qu'ils puissent éviter ces maladies Faut-il préférer la maladie naturelle / virus atténués? La majorité reçoivent des Ig...Cela ne doit pas être simple de pouvoir les vacciner ROR ou la Varicelle Par contre pour la fièvre Jaune Les immunoglobulines ne servent pas

22 Cas clinique : Syndrome de Job-Buckley (Syndrome Hyper IgE autosomique dominant) 22 Capucine Picard / Paul Henry Cossigny : Patient avec un déficit en STAT3 Vacciné à l'institut Pasteur avec le vaccin FJ Après exploration de l immunité cellulaire Sans effet secondaire Réponse anticorps à J15 positive (durée de l immunité??) Il faut que ces patients soient vus en consultation par des médecins prenant en charge des déficits immunitaires Le seul "problème" est qu'il existe désormais des recommandations...

23 23 Encore une bourde! Un médecin qui vient de vacciner une patiente de 15 ans avec PRIORIX, s aperçoit après l injection que cette dernière est traitée par IMUREL pour une rectocolite hémorragique Il vous demande la conduite à tenir?

24 24 Que préconisez-vous? Immunoglobulines polyvalentes IV Ribavirine par voie IV Surveillance simple Vos questions, ça commence à bien faire!

25 25 Pas de cas identique répertorié dans la littérature Pas très inquiet Il ne s'agit probablement pas de la 1 ère dose (encore faudrait-il le savoir interrogatoire) 90% de chance d être immunisé pour chacune des valences Pas de risque réel Première dose ou non répondante ou statut inconnu valences vaccinales bien moins pathogènes que les virus naturels Mais une injection précoce de Ig probablement efficace inactivation habituelle des vaccins vivants par de très faibles quantités d'anticorps

26 26 Conduite à tenir Deuxième dose Rien Première dose Immunoglobulines IV? pas si facile que cela à organiser De toute façon: Déclaration en pharmacovigilance suivi de cette patiente fondamental +++

27 J ai vacciné contre la varicelle, il y a 3 ans, à l âge de 14 mois, une petit fille car on venait de découvrir une LAL chez son frère qui n était pas immunisé contre la maladie? Doit-on faire une deuxième dose maintenant? 27

28 Vaccination contre la varicelle : augmentation de la proportion des cas après 10 ans! Antelope Valley, surveillance active de la varicelle, CDC, MMWR June 2007, slide D. Guris 28

29 Pour quels vaccins faut-il faire un rappel supplémentaire lorsque les 3 premières doses de vaccin ont déjà été données mais avec des intervalles courts (quelques semaines)? 29

30 30 Il est indispensable pour la maturation de l immunité mémoire de respecter un intervalle d au moins 4 mois entre l avant-dernière et la dernière dose. Un rappel supplémentaire (4e dose) est donc nécessaire pour les vaccins non-vivants devant induire une protection prolongée (années) : c est le cas pour diphtérie, tétanos, coqueluche, polio, Hib, PCV, HPV, hépatites A et B, encéphalite à tiques et rage Un schéma rapide n incluant pas un intervalle d au moins 4 mois avant la dernière dose ne devrait donc être utilisé qu exceptionnellement (voyageurs).

31 La vaccination des enfants contre la varicelle diminue-t-elle le risque de développer un zona à l âge adulte? 31

32 32 Probablement. Le vaccin est un vaccin vivant atténué qui reste capable d atteindre / de persister dans les ganglions dorsaux et de s y réactiver périodiquement, mais probablement moins souvent que le virus sauvage. Le risque de zona n est donc pas nul après vaccination contre la varicelle, mais il diminue :

33 d une part, la vaccination réduit l éruption cutanée, un facteur important du risque de zona d autre part, l incidence de zona semble diminuée après vaccination, au moins dans les années suivant la vaccination (Tseng HF, PIDJ 2009). Cette protection contre le zona persistera-telle jusqu à l âge adulte ou avancé? Cela dépendra du maintien d une immunité cellulaire suffisante, et donc de sa réactivation par l exposition ou la réactivation du virus vaccinal! 33

34 34 Certains parents appliquent de la crème EMLA avant la vaccination. Est-ce que cela peut avoir un effet négatif sur l'efficacité du vaccin (par exemple avec un vaccin vivant atténué)?

35 35 C'est surtout une dépense souvent inutile... puisque l'anesthésie est très superficielle, pouvant limiter la douleur liée à la piqure, mais n'influençant guère la douleur liée au volume et/ou au produit injecté en intramusculaire. Du fait de cet impact superficiel, l EMLA interfère avec les vaccins vivants se répliquant dans la peau (BCG) mais pas avec ceux injectés en sous-cutané ou en intramusculaire.

36 36 Grippe Samuel, 24 ans pharmacien est vacciné tous les ans depuis 10 ans contre la grippe Il vient vous consulter pour une fièvre à 40 C depuis 12 heures, frissons et asthénie Un TDR de la grippe est réalisé Il est positif pour la grippe A

37 37 Quelle est la probabilité que ce patient ait effectivement la grippe? 10% 40% 75 % > 90 %

38 38 Quelle est la probabilité que ce patient ait effectivement la grippe? 10% 40% 75 % > 90 % Spécificité: 99% Sensibilité: 50 % Rapid-Test Sensitivity for Novel Swine-Origin Influenza A (H1N1) Virus in Humans N Engl J Med 2009; 361: August 13, 2009 Chez l enfant: Sensibilité > 80% Uyeki T. Influenza diagnosis and treatment in children: review of studies on clinically useful tests and antiviral treatment for Influenza. Pediatr Infect Dis J 2003;22: Sensibilité clinique: < 40% Peltola V, Reunanen T, Ziegler T, et al. Accuracy of clinical diagnosis of influenza in outpatient children. Clin Infect Dis 2005;41:

39 39 A combien estimez vous l efficacité du vaccin anti-grippal chez un sujet immuno-compétent? % 40-60% % > 90 %

40 40

41 41

42 42 Un enfant de la famille d'un nourrisson de 8 mois vient d avoir les oreillons. Quelle est la conduite immédiate à adopter? ROR ImoVax Oreillons Immunoglobulines IV Rien

43 43 La vaccination de masse peut contribuer à contrôler une épidémie A titre individuel, pas de démonstration de l efficacité de la vaccination en post-exposition Oreillons pas plus grave avant 1 an (moins grave?) Pas lieu de vacciner avant l âge autorisé, par un ROR.

44 Une patiente souhaite une vaccination contre HPV. Elle a souffert d une hépatite autoimmune qui ne nécessite actuellement plus d immunosuppression. Puis-je la vacciner sans contre-indication? 44

45 45 Oui, les données s accumulent pour montrer que la vaccination HPV est sûre et ne déclenche pas de maladie auto-immune. Par exemple, le suivi de 189'629 femmes vaccinées en Californie entre 2006 et 2008 n a identifié aucune association entre Gardasil et maladie auto-immune (Chao C, J Intern Med 2012;271:193).

46 46 Une toux suspecte Jean, 5 ans, en bonne santé (ATCD: 1 bronchiolite à 6 mois, rhinopharyngites banales) a des quintes de toux à prédominance nocturne depuis 2 semaines, sans fièvre. Ses vaccinations sont à jour

47 47 Pensez vous que cet enfant puisse avoir une coqueluche? OUI NON Peut-être

48 48 Quel(s) examen(s) demandez-vous? PCR coqueluche Culture à la recherche de B. pertussis Sérologie coqueluche

49 49 Une toux suspecte La PCR coqueluche est positive

50 50 Etes-vous certain que cet enfant a vraiment la coqueluche? OUI NON Restons sérieux

51 51 Efficacité à court terme des vaccins coquelucheux Aucun vaccin efficace à 100% Efficacité variable en fonction Entier vs Acellulaire Entier vs Entier Acellulaire vs Acellulaire Critères diagnostiques Immunogénicité «meilleure» pour les acellulaires

52 52 Efficacité à court terme des vaccins coquelucheux (3 doses sans rappel) Pays Vaccins % d efficacité (Toux >3 S paroxystique + Biologie +) Italie 92 Allemagne 91 Senegal 90 Coq Entier (Connaught) 48 (IC95% 37-58)* Coq acellulaire (GSK) 84 (IC95% 76-89)* Coq Entier (Lederlé) 93 (IC95% 83-97) Coq acellulaire (GSK) 89 (IC95% 77-95) Coq Entier (Pasteur) 92 (IC95% 81-97) Coq acellulaire (Pasteur) 74 (IC95% 51-86)

53 53 Le rappel deviens Efficace de 42%/an 95% D efficacité 90% D efficacité Année 1 5% 10% Année Année Année Année

54 Guiso & ACTIV 2013 ESPID Age moyen des coqueluche en foction des vaccins utilisés Entier : 10.3 ans ±0.81, Entiers et rappel acellulaires 9.4 ans ±3.7, Acellulaires 7.2ans ±1.8, (p=0.0011). 54