APPAREIL LOCOMOTEUR - Exemples didactiques de dysfonctions: arthrose. Arthrose

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1 03/12/2015 de 9h à 10h DOUSSY Clémentine L3 Appareil Locomoteur Pr Thao Pham CR : NIARE Sanaba 6 pages Arthrose Plan : A. Définition I. Cartilage normal II. Cartilage scénescent III. Cartilage arthrosique B. Étiologies C. Diagnostic I. Clinique II. Biologique III. Radiographique IV. Différentiel D. Traitement A. Définition C'est une maladie du cartilage. C'est la pathologie articulaire la plus fréquente. C'est la deuxième cause d'invalidité, et la première cause de consultation (1/3 des consultations) chez le médecin généraliste. Il y a une dissociation anatomo-clinique, le nombre et la sévérité des lésions sont mal corrélés avec les douleurs ressenties, donc on donne à la fois une définition radiographique (100% de la population âgée est atteinte (>65 ans)) et une définition clinique (seulement 10 à 20% de la population, >60 ans). Il y a une augmentation de la prévalence prévue de 40% dans les années à venir. I. Cartilage normal Le cartilage permet le glissement des surfaces osseuses sans difficulté et sans douleur. Il est composé de protéoglycanes, d'acide hyaluronique, qui vont attirer et stocker le liquide dans le cartilage pour lui donner ses propriétés visco-élastiques: amortissant et résistant (pour la protection des articulations). Du coté anatomique, le cartilage a plusieurs propriétés: il n'y a qu'une seule cellule, le chondrocyte, qui ne se nourrit que par le liquide synovial, d'où il tire ce dont il a besoin pour l'homéostasie cartilagineuse. Le métabolisme des chondrocytes est assuré grâce à des cytokines. Il n'est pas vascularisé, et donc la réparation/régénération est impossible, et n'est pas innervé non plus. Lorsque l'on a mal à une articulation c'est que ce n'est plus seulement cartilagineux mais que ça touche l'os. Le cartilage n'a pas la possibilité de se reformer. 1/6

2 II. Cartilage sénescent Lors de la sénescence cartilagineuse, on va observer une diminution des propriétés du cartilage: il y a perte des propriétés visco-élastiques, donc une diminution des propriétés amortissantes (perte d'acide hyaluronique due à la déshydratation), associée à une diminution du nombre des chondrocytes on va voir apparaître une chondromalacie, des fissures avec un cartilage en aspect de chair de crabe (irrégulier). Lorsqu'il n'y a que des fissures, sans perte d'épaisseur du cartilage (l'interligne sur la radio correspond à l'épaisseur du cartilage), il peut y avoir des douleurs osseuses ou articulaires, alors qu'il n'y a pas d'anomalie radiologique (la radio ne voit que ce qui est riche en calcium, le cartilage est invisible) dissociation anatomo-clinique! Ce vieillissement peut être douloureux si une fissure atteint l'os (récepteur nerveux ++) bien que le cartilage soit d'épaisseur satisfaisante. III. Cartilage arthrosique L'arthrose est une maladie. Lors de l'arthrose il y a dégradation du cartilage jusqu'à perte, s'ensuit une condensation de l'os sous-chondral, avec pour conséquence une formation d'ostéophytes et de géodes (signes radiographiques tardifs qui ne sont pas pathologiques en eux-mêmes). Il y a un pincement complet de l'interligne. L arthrose est une maladie articulaire avec atteinte du cartilage due à un déséquilibre entre synthèse défaillante et destruction enzymatique accrue. Mais ce n'est pas uniquement une pathologie du cartilage! Elle touche tous les composants de l'articulation. 2/6

3 Il y a un fond d'inflammation chronique par stimulation de la synoviale de manière constante au cours de l'arthrose. Cette inflammation explique l'évolution par poussées de la maladie. On peut avoir des poussées congestives (gonflement). La douleur n'est pas permanente mais se fait par poussées. L'arthroscopie consiste à observer une articulation a l'aide d'une caméra et d'un crocher afin de palper le cartilage. Ci-dessous il s'agit d'une arthroscopie du genou. On est au niveau du plateau tibiale, on voit le condyle. CR : Les couleurs visibles à l'arthroscopie ne sont pas représentatives et varient selon le modèle de l'arthroscope. Cartilage jeune, viscoelastique Cartilage sénescent qui s'effiloche Cartilage fissuré Arthrose post traumatique, on voit de la vascularisation ( = OS) donc perte d'un bout de cartilage = arthrose secondaire. On sait également que l'arthrose est une maladie métabolique. Une étude a montré que les obèses ont deux fois plus d'arthrose digitale. On a donc mis en évidence des adipokines, cytokines secrétées par les adipocytes, qui vont aller s'attaquer au cartilage. Nécessité d'une perte de la masse grasse chez les sujet obèses. Il y a un stress mécanique, le poids associé à des facteurs métaboliques qui sont responsables de l'arthrose induite par l'obésité. B. Etiologie On distingue les causes primitives, essentiellement le terrain génétique et l'âge, et les causes secondaires, en conséquence d'arthrites, de traumatisme, ou d'une stimulation anormale du cartilage. Le genou, la hanche, les doigts et le rachis sont touchés +++. Le terrain génétique est très présent. 3/6

4 Les causes secondaires sont mécaniques ou chimiques : Mécaniques: traumatismes directs, microtraumatismes répétés (sport), obésité, troubles de l'axe (genu valgum ou varum), instabilité articulaire (traumatisme ligamentaire lors d'une entorse...). CR : Le sport MAL FAIT entraîne des microtraumatismes. Chimiques: arthrites, hémarthroses par hémophilie (cf. hémophiles russes) ou en postthérapie par anticoagulant ou antiplaquettaire, obésité. NB : La meniscectomie est trop souvent réalisée à tort, alors que cette opération est un grand facteur de risque de l'arthrose. Les ménisques sont des amortisseurs qui subissent la sénescence et donc peuvent se fissurer. Il vaut mieux garder un vieux ménisque fissuré plutôt que de l enlever, car sa résection conduit obligatoirement une prothèse du genou quelques années plus tard. CR : Il n'existe pas d'arthrose primitive de la cheville. C. Diagnostic I. Clinique La douleur est mécanique, aggravée par l'effort et améliorée par le repos, pas de réveil nocturne, dérouillage matinal inconstant et court (jamais plus de 15 min). Le terrain est évocateur : la localisation : seuls les hanches, les genoux, le rachis et les doigts (arthrose des IPP et IPD, et arthrose de la métacarpo-phalangienne du pouce) sont des articulations touchées par l'arthrose, en fonction de l'âge (>50 ans) et des facteurs favorisants. II. Biologique Il n'y a pas de marqueur biologique! C'est un diagnostic d'élimination. Le liquide est mécanique à la ponction : transparent, citrin, avec des cellules peu abondantes. Il n'y a jamais de syndrome inflammatoire. Le diagnostic est clinique +++ III. Radiographique Les lésions radiographiques apparaissent toujours avec un retard, avec une dissociation entre la sévérité des symptômes et les radios. Le pincement d'interligne est particulier car il est localisé à un endroit particulier dans l'articulation. On voit des ostéophytes, des géodes et de la sclérose. (moyen mnemotechnique POGS évocateur pour les plus anciens de la promo) 4/6

5 Ci-dessus on a une schématisation des lésions visibles à la radio, avec en A, B et C des géodes, en 1, 3, 4, etc des ostéophytes, de la sclérose au niveau de l épaississement (représentant une hyper-opacité) de la zone péricartilagineuse, le pincement articulaire entre les zones B et C où on voit que l espace interosseux est rétréci. IV. Différentiel Toute douleur chez le sujet âgé n'est pas de l'arthrose! L'arthrose évolue très lentement, avec des poussées. La présence d'un signe inflammatoire, chez un sujet jeune, d'une localisation atypique (telle qu'une cheville), et de marqueurs biologiques, d'un début brutal ou un évolution rapide exclut l'arthrose. Il faut alors évoquer une arthrite, une pathologie osseuse ou abarticulaire. D. Traitements Du fait de la très faible régénération du cartilage, les lésions une fois apparues sont définitives, et actuellement il y a une absence de traitement curatif du cartilage. De plus le cartilage étant non innervé, l'apparition d'une douleur évoque une lésion déjà évoluée. Ainsi, le traitement est principalement préventif, puis en cas d'arthrose secondaire si possible on traitera les étiologies. Principes de traitements: On cherche surtout à faire du préventif contre l'obésité, la sédentarité. Traitement chez des patients avec des troubles de l'axe majeur (chirurgies préventives par ostéotomie, rajout de butées sur dysplasie), dans des maladies inflammatoires articulaires. Prévention de la surcharge pondérale, et des micro traumatismes répétés. La musculation permet de verrouiller certaines articulation comme le genou, mais attention a l'excès et aux mauvais gestes. Aller chez le kiné ne muscle que le kiné, ce n'est donc pas une alternative à la séance de sport. 5/6

6 Traitement symptomatique (ronéo de l'an dernier): Le plus important est fait par l'éducation, et non par les médicaments (vu que les médicaments atteignent difficilement le cartilage parce qu'il est avasculaire). Différents traitements pharmacologiques existent pour donner de l'élasticité au cartilage. Ces traitemenst sont à injecter directement dans l'articulation. La solution prothétique est très variable en fonction de l'articulation touchée (hanche++, genoux ou les doigts ). Les corticoïdes et AINS sont utilisés seulement lors des poussées congestives. 6/6