Evaluation des axes artériels jambiers : Avantages et limites des méthodes d'imagerie

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1 Evaluation des axes artériels jambiers : Avantages et limites des méthodes d'imagerie Véronique Marteau - Loïc Desmottes - Luigi Novelli Stéphane Lenoir - Marc Zins Hôpital Paris Saint Joseph

2 Imagerie des axes artériels jambiers Le choix du mode d'exploration des lésions artérielles distales, fréquentes chez les diabétiques et les insuffisants rénaux, doit être réfléchi en terme de rapport bénéfice : information sur la perméabilité, la paroi artérielle, la collatéralité / risque : altération de la fonction rénale, caractère invasif de l'exploration, risque d'un examen non ou peu contributif.

3 Imagerie des axes artériels jambiers Ischémie critique : c est le profil clinique des patients devant impérativement bénéficier d une imagerie de qualité au niveau des axes jambiers. Artérite stade III (douleurs de décubitus) ou IV (trouble trophique) : il s agit souvent de patients âgés et/ou diabétiques, à la fonction rénale altérée, parfois de patients jeunes souffrant d artérite distale / maladie de Buerger. Embolie artérielle sur artères saines, le plus souvent fémoro-poplitée, responsable d ischémie aiguë du fait de l absence de collatéralité. Embolie distale à partir d un anévrysme poplité occlus ou non. Dans tous les cas il s agit de patients algiques peu coopérants.

4 Imagerie des axes artériels jambiers L imagerie des artères des membres inférieurs est réalisable en angioscanner, en angioirm ou en angiographie numérisée. L étude des axes iliaques et des axes fémoro-poplités est généralement de bonne qualité quelle que soit la technique utilisée, si bien que : l exploration à visée diagnostique des patients présentant un tableau d artérite stade II (claudication intermittente) doit donc être réalisée de façon non invasive (angioscanner ou angioirm), l angiographie numérisée n est désormais réalisée pour ces patients qu au cours d un geste de revascularisation percutanée (ATL, stent).

5 Imagerie des axes artériels jambiers L imagerie des axes jambiers est beaucoup plus délicate et nécessite une attention particulière : Chez les patients en ischémie critique peu coopérants, pour lesquels le traitement (ATL, revascularisation distale,amputation ) dépend de la qualité des axes jambiers (longueur des lésions, lit d aval pédieux, importance des calcifications...). Car il s agit de vaisseaux de petit calibre, dont la lumière et la paroi sont difficiles à étudier, +/- difficiles à dissocier de l os adjacent ou d un retour veineux précoce, fréquemment calcifiés chez les patients atteints d artérite distale, et dont le remplissage est aléatoire selon les patients et même d un côté à l autre chez le même patient.

6 Imagerie des axes artériels jambiers Le délai d opacification des axes jambiers est en effet variable : la progression du produit de contraste peut être ralentie : en cas d obstruction artérielle sévère récente (sans collatéralité efficace), en cas de dystrophie anévrysmale. la progression du produit de contraste peut être accélérée : même en cas d ischémie aiguë, du fait d un trouble trophique, en cas de shunt(s) artério-veineux, avec retour veineux précoce gênant l étude des artères. Quelle que soit la modalité d exploration choisie, la technique d acquisition doit donc être adaptée au profil hémodynamique de chaque patient.

7 Imagerie des axes artériels jambiers Quelles sont les qualités recherchées et les risques potentiels qui qui interviennent dans le choix de la technique d exploration des axes jambiers : + rapidité d acquisition vision séquentielle du remplissage des vaisseaux possibilité de monitorer la progression du produit de contraste qualité du contraste et définition spatiale visualisation de la paroi possibilité de distinguer la lumière circulante des plaques calcifiées; qualité de la soustraction qualité des post-traitements - complication de l injection de produit de contraste / allergie, dégradation de la fonction rénale ++ irradiation complication de la ponction veineuse / extravasation complication de la ponction artérielle / faux anévrysme... absence de vision dynamique difficulté à répéter les acquisitions

8 Angioscanner + rapidité d acquisition possibilité de monitorer la progression du produit de contraste : reconstructions prioritaires qualité du contraste et définition spatiale x post-traitements visualisation de la paroi - complication de l injection de produit de contraste irradiation absence de vision dynamique difficulté à distinguer la lumière circulante des plaques calcifiées Analyse difficile de la lumière des axes jambiers en cas de calcifications diffuses

9 AngioIRM pas d irradiation possibilité d acquisition séquentielle sur un volume limité: ARM 4D + pas d interférence avec les plaques calcifiées: excellent luminogramme qualité du contraste intérêt des antennes dédiées - acquisition longue et inconfortable pour un patient algique pas d information sur la paroi, les calcifications définition spatiale encore limitée faible rapport signal sur bruit impossibilité de répéter les acquisitions Intérêt de l acquisition séquentielle pour éviter les superpositions veineuses

10 Angiographie numérisée + vision séquentielle du remplissage des vaisseaux qualité du contraste et définition spatiale possibilité de distinguer la lumière circulante des plaques calcifiées: qualité de la soustraction facilité à multiplier les acquisitions et les incidences Ca++ masque - complication de la ponction artérielle complication de l injection de produit de contraste pas de visualisation de la paroi irradiation Geste invasif

11 Cas n 1 Ralentissement circulatoire Dystrophie anévrysmale La polydystrophie anévrysmale peut entraîner un ralentissement du flux artériel, symétrique ou non, bien connu en angiographie numérisée (obligeant à prolonger les temps d acquisition pour obtenir un remplissage complet des artères distales), et pouvant mettre en échec l exploration par angioscanner spiralé.

12 Dystrophie anévrysmale Angioscanner Anévrysme poplité droit : ralentissement circulatoire unilatéral => pas d opacification des axes de jambe droits

13 Comment pallier un retard circulatoire? Lorsqu il est prévisible (dystrophie anévrysmale, embolie périphérique sur artères saines) : penser à programmer à l avance une deuxième hélice distale (poplitée-jambière), surveiller l avancée du bolus pendant la 1ère hélice en réalisant des reconstructions prioritaires (aux scarpas, en poplité et à mi jambe), si l on constate un retard circulatoire, lancer la deuxième hélice sans attendre et sans réinjecter

14 Dystrophie anévrysmale : Ralentissement circulatoire => Réalisation d une deuxième hélice distale enchaînée t t + 1 mn Hélice Hélice 2

15 Dystrophie anévrysmale : Ralentissement circulatoire Hélice 1 Hélice 2

16 Cas n 2 Accélération circulatoire Artérite stade IV L existence d un trouble trophique peut entraîner des phénomènes inflammatoires avec ouvertures de micro-shunts artério-veineux, responsables d une accélération du flux artériel qui se traduit par un retour veineux précoce gênant l étude des axes artériels du fait des superpositions veineuses.

17 Artérite stade IV du côté gauche Angioscanner : asymétrie circulatoire avec retour veineux précoce du côté ischémique. Lésions poplitée et jambières

18 Comment s affranchir d un retour veineux précoce en angioscanner? En réalisant des reconstructions curvilignes dans l axe du vaisseau pour chaque artère de jambe perméable (logiciel d analyse de vaisseau). Tibiale antérieure Tibiale postérieure

19 Cas n 3 Calcifications diffuses Artérite diabétique stade IV Les patients diabétiques et/ou insuffisants rénaux présentent fréquemment des calcifications diffuses des axes distaux.

20 Artérite diabétique: Angioscanner calcifications diffuses

21 Comment s affranchir des calcifications? La soustraction des calcifications est inefficace pour des axes de petit calibre Les vues curvilignes dans l axe du vaisseau sont souvent insuffisantes pour l analyse de la lumière

22 Artérite diabétique Angioscanner de l aorte et des membres inférieurs (110ml de contraste) Nécessité d un complément par ARM ou Angiographie numérisée Artériographie unifémorale droite avec suivi d embole (50ml de contraste) = Continuité des trois axes de jambe

23 Artérite diabétique Lésions très distales L angiographie numérisée s affranchit aisément des plaques calcifiées

24 Cas n 4 Retour veineux précoce Artérite diabétique stade IV ARM avec injection de gadolinium et soustraction 3ème palier

25 Artérite stade IV Echec de l acquisition séquentielle en ARM4D : Réseau collatéral et veines opacifiés dès les premières images => Pas d artère identifiable Bilan complété par angiographie numérisée

26 Conclusions : L évaluation des lésions des axes jambiers est aléatoire en angioscanner comme en angioirm, et nécessite donc une attention particulière pour la réalisation des acquisitions. En angioscanner : La réalisation d une deuxième hélice distale enchaînée pallie à un retard circulatoire éventuel. Les reconstruction dans l axe du vaisseau permettent de s affranchir des Les reconstruction dans l axe du vaisseau permettent de s affranchir des superpositions en cas de retour veineux précoce.

27 Conclusions : Les acquisitions séquentielles de l ARM 4D peuvent être mise en défaut par un retour veineux précoce. Si les calcifications gênent l évaluation de la lumière en angioscanner, l ARM s en affranchit aisément. Cependant la connaissance de l étendue des calcification est indispensable avant d envisager une geste de revascularisation distale. Le couple scanner sans injection et ARM peut être proposé, Le couple scanner sans injection et ARM peut être proposé, mais il faut garder à l esprit que l angiographie numérisée unifémorale reste un geste simple avec des résultats très fiables qui garde des indications dans l ischémie critique.