Conférence d Enseignement : Traumatismes des doigts longs en pratique sportive. Didier FONTES (Paris), Bruno LUSSIEZ (Nice)

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1 Conférence d Enseignement : Traumatismes des doigts longs en pratique sportive Didier FONTES (Paris), Bruno LUSSIEZ (Nice)

2 Préambule n Reste-t-il des problèmes dans le diagnostic et le traitement des lésions digitales en pratique sportive en 2006? OUI Exemple : Brett Backwell (Glenelg club de football australien) ayant préféré une amputation de son 4ème doigt à une arthrodèse (séquelle de fracture phalangienne)

3 Épidémiologie : sports de compétition Centre de préparation olympique de Colorado Spring 8311 traumatismes sur 35 sports Doigts = 8,77% Boxe 31,3% Hand Ball 18,2% Volley 11,2% Luttes 11,2% Fractures Hand 15% Boxe 14% Hockey 13% Luxations Volley 27% Hand 19% Basket 18% Entorses Judo 18% Luttes 15% Volley 14%

4 Épidémiologie : sports de loisir n n n n n En France accidents par an sont liés au sport Membre supérieur = atteint dans > 40% des accidents du sport 25% des traumatismes de la main surviennent lors des loisirs Le sport représente 15% des traumatismes de la main Judo : 10% des traumatismes concernent les doigts

5 Rugby : localisation lésionnelle 60% 52% 50% 40% 30% 20% 22% 15% Lower limb Head Upper limb Neck Trunk Back 10% 6% 5% 3% 0%

6 Traumatismes du Membre supérieur au Rugby 60% 54% 50% 40% 30% 20% 15% 18% 10% 6% 7% 0% Shoulder Elbow Wrist Hand Fingers

7 Lésions selon leur gravité n Lésions mineures : n Fractures diaphysaires des phalanges n Entorses IPP n Mallet fingers n Lésions de gravité moyenne : n Boutonnières post-traumatiques n Entorses et Luxations MP n Luxations IPP n Rupture des poulies ou dossière n Jersey fingers n Lésions majeures : n Luxations-fractures IPP n Ring fingers

8 Fractures diaphysaires des phalanges n Non déplacées : immobilisation en position intrinsèque plus pendant 3 semaines puis par syndactylie 3 semaines supplémentaires n Déplacées : n Réduction + ostéosynthèse (plaque latérale vissée: meilleure rigidité en flexion et torsion) n Immobilisation complémentaire 3 semaines, rééducation n Problèmes séquellaires : n Anomalies rotationnelles n Enraidissement

9 Entorses des articulations IPP n n Fréquentes dans les sports de contact ou de ballon ( judo, volley, rugby, basket, hand ball, lutte ) Attention : toujours rechercher une instabilité latérale ou palmaire (anesthésie locale si besoin)

10 Entorses des articulations IPP n Traitement orthopédique : n PP isolée = attelle «IPP stop» n PP + ligt collatéral = attelle IPP en extension quelques jours puis syndactylie (du côté du LC atteint) / 3 semaines n Si instabilité majeure ou incarcération: réparation chirurgicale n Prophylaxie : syndactylie dans les sports de contact

11 Doigts en maillet n Mécanisme = hyper-extension contrariée sur IPD en flexion ou impaction axiale n Diagnostic clinique n Radiographie systématique : n Arrachement osseux n Subluxation palmaire

12 Épidémiologie du mallet finger n 2 Hommes / 1 Femme n Main dominante (50-60%) n Fractures chez le jeune (moyenne 23 ans) n Ruptures tendineuses majoritaires au delà de 40 ans

13 Majeur: 33,4% Index: 8,3% Annulaire: 27,5% Pouce: 1,8% Auriculaire: 28,8% Revue biblio C. Dumontier

14 Mallet-finger : lésions osseuses n Avulsion phalangienne ostéo-tendineuse (6-30%) n Fracture articulaire emportant l insertion tendineuse (30-40%)

15 Evolution naturelle du mallet finger n Gêne esthétique et fonctionnelle (prise du ballon, doigt qui accroche) n Enraidissement de l IPD n Déformation du doigt en col de cygne => Nécessité d un traitement adapté

16 Quel traitement? n Lésions tendineuses pures vues avant 2 mois : => Attelle en extension conservée jour et nuit 6 semaines puis la nuit 1 mois supplémentaire

17 Quel traitement en cas de fracture? n Le même le plus souvent induisant un remodelé osseux surprenant n Éviter l hyper-extension source de subluxation antérieure et de souffrance cutanée (Rx contrôle dans attelle) n Brochages si subluxation, écart > 2 mm ou fragment > 1/3 de la surface articulaire

18 Quels résultats? n 50 à 80 % de bons résultats seulement n Par manque de compliance des patients n Abandon précoce des orthèses (macération) n Extension complète : chez seulement 40-70% des patients (pas de rééducation) n Gain de d extension entre le 4ème et le 6ème mois

19 Boutonnière post-traumatique n Désinsertion du tendon médian sur P2 n Extension IPP contrariée n Luxation palmaire IPP n Diagnostic clinique n Rx systématique Insertion de la bandelette médiane de l ECD sur P2 Union bandelettes latérales ECD => insertion distale ECD sur P3 cf. Netter

20 Boutonnière post-traumatique : traitement n Orthèse d extension IPP (IPD libre) 6 semaine + 2 semaines la nuit n Traitement chirurgical en cas d incarcération ou si lésions associées (luxation) + orthèse 6 semaines

21 Entorses MP doigts longs n Atteinte de l index et auriculaire (équitation, escrime, haltérophilie ) n Traitement aigu = immobilisation 21 j puis strapping 21 j ou réinsertion en cas d incarcération n Instabilité chronique = ligamentoplastie

22 Luxations MP doigts longs n Mécanisme = hyper-extension forcée (rugby, gymnastique, lutte) n Type = luxation dorsale +/- latérale n Réduction difficile (risque d interpositions) => Ne pas tirer mais repousser la base de P1 Echec : réduction chirurgicale

23 Luxations IPP des doigts longs n Diagnostic clinique sur le terrain : n Doigt déformé au niveau de l IPP n Rechercher une plaie associée (luxation exposée) n Analyser la déformation avant toute manipulation n Troubles vasculaires

24 Attitude pratique sur le terrain n «Photographier» la déformation initiale n Réduire la Luxation à chaud (pousser / base) n Si difficilement réductible => structure spécialisée si possible ou réduction sous AL n Vérifier la stabilité n Radio systématique

25 Diagnostic lésionnel n Anatomie IPP : n Plaque palmaire n Ligaments collatéraux n Extenseur médian n Position de P2 // P1 n En AR = luxation dorsale n En AV = luxation palmaire n Latéralement = luxation irrégulière latérale

26 Luxations dorsales n Les plus fréquentes et les plus bénignes n Mécanisme d hyperextension + contrainte axiale +/- rotationnelle n Rupture distale de la plaque palmaire +/- fracture de la base de P2 n Lésions collatérales fréquemment associées

27 Luxations dorsales n Réduction par pression sur la base de P2 + traction axiale n Tester la stabilité réductionnelle n Vérifier l absence d interposition justifiant une intervention chirurgicale Bilan radiographique systématique

28 Luxations dorsales n Immobilisation de courte durée n En extension de l IPP n Relayée par une syndactylisation n Reprise précoce selon stabilité et douleur n Rééducation n Grosse IPP résiduelle n Rare instabilité chronique

29 Luxations palmaires n 3 types de Luxation : n Palmaire pure n Palmo-latérale n Rotationnelle n Mécanisme : n Varus ou valgus n Poussée palmaire

30 Luxations palmaires n Anatomie lésionnelle n Ligament collatéral n Tendon extenseur médian n Prolongement lésionnel à la plaque palmaire n Fréquentes incarcérations

31 Luxations palmaires n Tentative de réduction fermée immédiate n Testing de la stabilité post-réductionnelle n Résistance à l extension active IPP (boutonnière) n Incarcérations fréquentes

32 Luxations palmaires n Traitement chirurgical : n Systématique en cas d incarcération n Préféré chez le sportif de Haut Niveau n Modalités : n Suture LC et bandelette médiane n Immobilisation stricte en extension 3 semaines puis n n relais + 3 sem Rééducation, orthèses Reprise différée du sport

33 Ruptures des poulies digitales n Sports de grimpe n Poulie atteinte = A2 n Répétition de gestes identiques (Pathologie micro-traumatique et de surcharge) n Niveau de plus en plus élevé (9+) n Prises spécifiques Tendu Crochet Arqué

34 Position arquée P 2 A4 A2 P 1 F. MOUTET M F!

35 Diagnostic clinique et radiographique n Douleur palmaire au niveau de P1 (70% des cas) +/- irradiations latérales n Claquement (75% des cas) souvent audible à plusieurs mètres! n Palpation d une «corde d arc» en position arquée n Bilan paraclinique : n Echographie n IRM n Scanner dynamique

36 La choix thérapeutique F. Moutet (Grenoble) Corde d arc? Oui Doute Non Scanner-IRM (échographie) Oui Non Chirurgie Orthèse

37 Le traitement conservateur n Repos complet 45 jours! n Avec bague rigide de protection

38 Le traitement chirurgical n Reconnaissance de la lésion et de son étendue (A2 +/- A3) n Excision de la zone cicatricielle n Reconstruction (avec le LADC) n Protection (45 jours) n Rééducation (45 jours) n Bague de protection n Reprise (progressive) Total = 3 mois!!!

39 Rupture des dossières n Appareil de stabilisation de l appareil extenseur au dos de la MP n Dossière externe de l index et du médius, interne de l annulaire et de l auriculaire n Luxation tendineuse n Traitement chirurgical

40 Jersey - Finger n Rugby, judo, voile (3ème, 4éme doigts) n = arrachement FCP sur P3 n Clinique évocatrice, Rx, IRM n 3 types : n rétraction FCP sur FCS n rétraction FCP à la paume n avec fragment osseux P3 n Traitement = Chirurgie n Pronostic fonction du délai de prise en charge et de la rétraction Type 1 Type 2 Type 3

41 Luxations / fractures de l IPP n Comminution fracturaire n Luxation souvent associée n Lourdes séquelles : n Instabilité, désaxations n Raideur n 2 impératifs : n Chirurgie n Rééducation

42 Traitement chirurgical en Urgence n Fixation externe dynamique en distraction n Principe du ligamentotaxis (3 broches, 2 élastiques) n Dissection minime n Stabilisation efficace n Mobilisation précoce => Remodelage articulaire

43 Traitement chirurgical secondaire n Problème des reconstructions articulaires : n Ostéotomies n Volar plate arthroplasty n Plasties ostéochondrales n Prothèses

44 Ring fingers n Chaque jour la France compte un doigt de moins en raison d une bague coincée n IVème doigt - pouce n Les replantations sont efficaces dans 1 cas sur 2 => Interdire le port de bague en pratique sportive

45 Conclusion n Anatomie complexe de la Main n Intervient dans symbolique et de nombreux gestes sportifs n Nécessité d une connaissance pathologique précise n Prise en charge spécialisée