DÉCLARATION D UTILISATION DES SALLES MUNICIPALES ET ÉQUIPEMENTS SPORTIFS COMMUNAUX POUR DES MANIFESTATIONS ACCUEILLANT DU PUBLIC

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1 Ville de BRUZ Service Sport-associations Maison des Associations 59 av. Alphonse Legault DÉCLARATION D UTILISATION DES SALLES MUNICIPALES ET ÉQUIPEMENTS SPORTIFS COMMUNAUX POUR DES MANIFESTATIONS ACCUEILLANT DU PUBLIC Dossier à retourner impérativement 1 mois avant la manifestation IDENTITÉ DU DEMANDEUR Nom - Prénom : Adresse : CP : Ville : Téléphone : Portable : Mail : Agissant pour le compte de l association : En qualité de : Dénomination et nature de la manifestation (bal, conférence, repas dansant, fest noz ) Date de la manifestation et durée (amplitude horaire, y compris préparation et rangement des équipements) MANIFESTATION Dénomination : Nature : Date : Horaires : Horaires d ouverture au public : Nature des risques présentés par cette manifestation Effectif maximum prévu par jour (au même moment) Repas Buvette Vaisselle (pour les manifestations se déroulant à l Espace Vau Gaillard ou à la Maison des Associations) Location par centaine Tarif disponible à la Maison des Associations Public... Effectif total Compétiteurs Autres... OUI (remplir la fiche figurant en page 6) NON OUI (remplir la demande figurant en page 5) NON Nombre de centaines demandées :... Espace Vau Gaillard : 400 couverts maximum Maison des Associations : 200 couverts maximum Ville de Bruz MAJ juillet 2010 Page 1

2 ÉQUIPEMENTS UTILISÉS SALLES MUNICIPALES ÉQUIPEMENTS SPORTIFS Espace Vau Gaillard CoSEC Éric Tabarly Environ 400 places assises en configuration conférence Salle Omnisports Salle Multisports Grande salle Cuisine Salle d Arts martiaux Salle Danse-Escrime Salle n 1 Salle n 2 Salle n 3 Salle de Tennis de table Maison des Associations Espace Magnolia Environ 150 places assises en configuration conférence Espace Romarin Environ 100 places assises en configuration conférence Autres salles :... Espace Gauguin Salle Omnisports Chantal Mauduit SAE (Surface Artificielle d Escalade) Salle Omnisports Colette Besson Salle de Gymnastique Charles Joly Salle principale Salle de Baby-gym Stade du Champ l Évêque (terrain de football) Autres :... Stade municipal Siméon Belliard (précisez les équipements utilisés :... RAPPEL La remise des clés et/ou l ouverture des salles sont à convenir, au préalable, avec le service municipal sport-associations (Maison des Associations ). Les salles doivent être restituées rangées et nettoyées à la fin de la manifestation. Il est strictement interdit de fumer dans les salles. AMÉNAGEMENTS PRÉVUS : OUI (à préciser en annexe au dossier) NON Joindre un plan avec les aménagements intérieurs Joindre un plan avec les aménagements extérieurs DÉCORATION ENVISAGÉE (voir annexe «Réglementation décoration») : Aucune Tissus Classement au feu :... Moquette Classement au feu :... Vélum Classement au feu :... Revêtement de sol Classement au feu :... Autres Classement au feu :... Ville de Bruz MAJ juillet 2010 Page 2

3 MESURES DE SÉCURITÉ PRÉVUES PAR L ORGANISATEUR DE LA MANIFESTATION Extincteurs :... Poste de secours (nom de l organisme) :.... Service de sécurité :... Médecin :... Autres :... ASSURANCE : précisez ci-dessous les coordonnées de votre assurance Compagnie :... Type d assurance :... N de police :... INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES DESCRIPTION / PRÉCISIONS SUR LA MANIFESTATION ORGANISÉE ET SON DÉROULEMENT A... le... Signature du demandeur ATTENTION! Le non respect des informations mentionnées dans ce document est de nature à engager votre responsabilité PARTIE RÉSERVÉE A L ADMINISTRATION Dossier reçu en mairie le : Dossier reçu au service sport-associations le : Copie le :... à Ville de Bruz MAJ juillet 2010 Page 3

4 DEMANDE D AUTORISATION D OUVERTURE TEMPORAIRE D UN DÉBIT DE BOISSONS A déposer au service sport-associations (Maison des Associations - 59 av. Alphonse Legault) 1 mois avant la manifestation Je soussigné(e) : Nom :... Prénom :... Domicilié(e) : Agissant au nom de l association : N d agrément Jeunesse et Sport :... En qualité de [président(e), secrétaire, trésorier(e)] :... sollicite de M. le Maire de Bruz l autorisation d ouvrir un débit de boissons de 2 ème catégorie Le (jour/mois/année)... de... H... à... H... A (lieu)... A l occasion de... Bruz, le... Signature Ville de Bruz MAJ mars 2012 Page 5

5 DEMANDE DE PETITE LICENCE RESTAURANT OCCASIONNELLE A déposer au service sport-associations (Maison des Associations - 59 av. Alphonse Legault) 1 mois avant la manifestation Je soussigné(e) : Nom :... Prénom :... Adresse : Mail :... Téléphone :... Portable :... Agissant en qualité de (président, secrétaire, trésorier...) :... de l association :......, association loi 1901, déclarée en Préfecture, ayant son siège social : sollicite de M. le Maire de Bruz une petite licence restaurant occasionnelle pour le repas organisé par l association désignée ci-dessus, qui sera servi : Le (jour/mois/année)... de... H... à... H... à Bruz (désignation du lieu du repas) : dans le cadre de la manifestation suivante : Bruz, le... Signature La petite licence restaurant occasionnelle permet de servir des boissons alcoolisées du 2 e groupe en accompagnement des principaux repas et comme accessoire de la nourriture. 2 e groupe = boissons fermentées non distillées : vin, bière, cidre, poiré, hydromel, auxquelles sont joints les vins doux naturels bénéficiant du régime fiscal des vins, ainsi que les crèmes de cassis et les jus de fruits ou de légumes fermentés comportant de 1 à 3 degrés d alcool. Ville de Bruz MAJ mars 2012 Page 7

6 MANIFESTATION AVEC REPAS FORMULAIRE D UTILISATION DES SALLES POLYVALENTES A retourner au service sport-associations (Maison des Associations - 59 av. Alphonse Legault) NOM DU LOCAL :... Adresse : BRUZ UTILISATEUR Association (intitulé) :... Particulier (Nom-prénom) :... Nom du responsable :... Adresse :... Type de manifestation (assemblée générale, fête annuelle, repas de famille, mariage, etc.) :... Nombre de repas servis... Date de la manifestation... Horaires de... h... à... h... PRÉPARATION DES REPAS Cuisine sur place Par un traiteur Préparation des repas extérieure Par un bénévole Par un cuisinier occasionnel salarié Précisez (y compris par une liste en annexe) les nom, prénom et adresse des personnels de restauration et de service (bénévoles ou non) : Nom-prénom :... Adresse :... FORMALITÉS ADMINISTRATIVES Déclaration à la SACEM (si diffusion musique) OUI NON Déclaration à l URSAFF (si salariés) OUI NON Souscription contrat d assurance OUI NON Demande de petite licence restaurant occasionnelle OUI (1) NON (1) Compléter le formulaire en page 7. Ville de Bruz MAJ avril 2011 Page 8

7 CHAPITEAUX - TENTES - GRADINS - STRUCTURES ITINÉRANTES (cirques, spectacles, réunions, bals, banquets, activités sportives, colonies...) Effectif Total du Public admis supérieur à 50 PARTIE RÉSERVÉE AU PROPRIÉTAIRE DE LA STRUCTURE N du registre de sécurité Identité du propriétaire de la structure Visite de réception Établissement Procès verbaux de réaction au feu Nom-prénom :.. Raison sociale : Adresse :... Date :... Lieu :... Autorité qui a délivré la conformité :... Dimensions :... Coloris :... Références :... ou Marquage NF :.. PARTIE RÉSERVÉE A L ORGANISATEUR Organisateur Nom-prénom :.. Raison sociale : Activité(s) prévue(s) Fournir plan des aménagements intérieurs Préciser : - les issues de secours - les unités de passages - les extincteurs - les dégagements (nombre et largeur) - l implantation des stands, des tables, leurs dimensions, l espace maintenu entre chaque table - l emplacement des moyens de secours - l emplacement des sorties éventuellement neutralisées - l éclairage de sécurité - le chauffage prévu, l alimentation choisie - le dispositif d alarme... Effectif du public attendu... Joindre l extrait du registre de sécurité du chapiteau (n oubliez pas de remplir la partie réservée à l organisateur) Ville de Bruz MAJ juillet 2010 Page 11