Du diagnostic à la prise en charge de la gonarthrose

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1 22 Disponible en ligne sur Du diagnostic à la prise en charge de la gonarthrose From diagnosis to management of knee osteoarthritis Fadia Rahal 1, Sabrina Haid 1, Samy Slimani 2, Nadjia Brahimi 1, Aicha Ladjouze-Rezig 1 1 Faculté de Médecine, Université d Alger 1 - Alger, Algérie 2 Faculté de Médecine, Université Hadj Lakhdar - Batna, Algérie Rev Mar Rhum 2012; 22: 22-8 Résumé La gonarthrose est une affection fréquente et constitue un véritable problème de santé publique. L origine de la gonarthrose est plurifactorielle mais la maladie est fortement liée à l age, elle associe une douleur et une incapacité fonctionnelle qui constituent les principaux motifs de consultation. Les signes radiologiques cardinaux de l arthrose permettent de confirmer le diagnostic. Les douleurs sont d abord intermittentes puis deviennent gênantes. Son évolution est capricieuse et le diagnostic différentiel se pose essentiellement en cas de douleur du genou avec radiographie normale. Son traitement associe des mesures non pharmacologiques et pharmacologiques. Il doit être adapté en fonction de la symptomatologie mais aussi en fonction de l âge et du terrain. Le recours à la chirurgie est tributaire de la gêne fonctionnelle. Mots clés : gonarthrose, diagnostic, traitement Abstract Knee osteoarthritis is a very frequent condition and constitutes a major health problem. Etiology is multifactorial but age seems to play a major role in the genesis of the disease; knee osteoarthritis associates pain and functional impairment. The presence of the main radiographic features is sufficient for diagnosis. Evolution is unpredictable and pain, which is moderate at the beginning, becomes bothering later on. Diagnosis is made difficult when radiographs are normal. Management is based first on medications and is symptomatic; it depends on age and comorbidities. Surgery is required when disability is important. Key words : Knee osteoarthritis, Diagnosis, therapeutic L arthrose du genou est une affection fréquente souvent invalidante du fait du caractère portant de l articulation. Sa prévalence est élevée et elle est parfaitement corrélée à l âge [1] chez la femme elle atteindrait 25% à 49% après 65 ans. Cependant seulement 40 % des arthroses modérées et 60 % des formes évoluées deviendraient symptomatiques [2]. Le genou est une articulation complexe. Anatomiquement instable, elle est constituée de trois compartiments qui sont : le fémoro tibial interne, externe et le fémoro patellaire. Diagnostic de la gonarthrose Le diagnostic d une arthrose du genou est le plus souvent évident quand cette dernière est évoluée. En revanche, il peut être difficile au début lorsque l affection est révélée par un épanchement articulaire, faisant alors discuter toutes les autres étiologies d un genou douloureux. Le principal motif de consultation est la douleur qui le plus souvent est installée depuis plusieurs mois, occasionnant à la longue une gêne à la marche et survenant pour des distances variables selon les périodes et le profil du terrain. Le tableau clinique diffère selon les formes anatomiques [3] : a- Arthrose fémoropatellaire [3] C est la plus fréquente des localisations dans la gonarthrose. Elle toucherait la totalité des femmes et 40% des hommes après 70 ans. Elle est habituellement bilatérale et symétrique. Correspondance à adresser à : F. Rahal ffadia_2007@yahoo.fr

2 Du diagnostic à la prise en charge de la gonarthrose 23 Etiologies : Elle est rarement primitive, plus fréquemment secondaire aux traumatismes : fracture de la rotule, d un condyle fémoral, luxation récidivante, plaie articulaire, et microtraumatismes répétés (corps étrangers, surmenage professionnel ou sportif) ; - Dysplasie rotulienne survenant sur une rotule centrée, troubles statiques axiaux (désaxation fémoro patellaire), frontaux (genu valgum, genu varum), ou sagittaux (flexum) - Syndrome d hyperpression externe de Ficat Clinique : La douleur est antérieure, parfois antéro-externe ou antérointerne. Elle survient à la marche en terrain accidenté, à la montée et à la descente des escaliers. La station assise prolongée est douloureuse incitant le sujet à étendre ses jambes. Elle s accompagne de pseudo blocages, de dérobements, parfois d épanchements. A l examen on recherche des signes de souffrance dans le compartiment fémororotulien : La douleur est réveillée : - A l extension contrariée de la jambe - A la pression de la rotule sur le genou fléchi - Au toucher rotulien - A la manœuvre du rabot (douleur déclenchée au frottement de la rotule contre la trochlée) - A la manœuvre de Zohlen : douleur lorsque l examinateur s oppose à l ascension de la rotule lors de la contraction du quadriceps Cependant ces signes cliniques sont d interprétation souvent difficile et fréquemment la douleur du genou est plus diffuse et traduit l atteinte associée d un compartiment fémoro-tibial. L examen s attache à rechercher un trouble de la statique (varus ou valgus), un épanchement articulaire même minime par la présence d un choc rotulien. La douleur spontanée est fréquemment retrouvée à la pression de l interligne médial ou latéral ou au niveau des facettes rotuliennes. Il faut aussi apprécier les amplitudes (flessum, limitation de la flexion), la stabilité de l articulation (tiroirs, laxité latérale) et une éventuelle amyotrophie quadricipitale. La recherche de signes de lésion méniscale (signe de Mac Murray, grinding test), d un trouble statique des pieds et d une pathologie de la hanche complète l examen clinique. Parfois, l affection est révélée par une hydarthrose de volume variable. En cas d épanchement volumineux, l examen est le plus souvent peu informatif et doit être réalisé de nouveau après évacuation la plus complète possible de l hydarthrose. Enfin, la maladie peut être révélée par la découverte d un kyste poplité, suspecté devant une tuméfaction douloureuse du creux poplité et affirmé par l échographie. b- Arthrose fémorotibiale : Bien qu elle ne soit pas la plus fréquente l atteinte fémorotibiale a fait l objet de nombreuses études du fait de son évolution invalidante. Elle est le plus souvent bilatérale, rarement primitive. L âge de survenue des douleurs imputables à l atteinte du compartiment interne se situe en moyenne à 62 ans chez la femme, et 64 ans chez I homme. Les douleurs en rapport avec l atteinte du compartiment femorotibial externe sont plus tardives. Facteurs étiologiques [3] : Plusieurs circonstances sont reconnues comme favorisant le développement d une arthrose fémorotibiale : - I âge et le sexe : la fréquence de la gonarthrose augmente avec l âge, avec une prévalence plus élevée chez l homme que chez la femme avant 45 ans, puis une atteinte préférentielle de la femme - I obésité : dans la majorité des travaux publiés, une association entre obésité et gonarthrose a été clairement démontrée avec une corrélation entre les deux chez la femme - La génétique: l existence d un facteur héréditaire semble avoir été mise en évidence par l étude de jumelles monoet dizygotes et montre que I héritabilité de l association gonarthrose-arthrose des mains est de 70% - La race : une prévalence plus élevée de la gonarthrose dans certaines populations (chinoise, jamaïquaine) et chez les femmes de race noire semble avoir été trouvée par certains auteurs mais les travaux sont controversés - Les troubles axiaux : le genu varum favorise la survenue d une gonarthrose fémorotibiale par augmentation des contraintes articulaires sur le compartiment interne. Par contre, l association gonarthrose-genu valgum semble moins forte et la survenue d un flessum est un facteur aggravant - Les traumatismes : les lésions méniscales (traumatique, méniscectomie), les lésions ligamentaires, l activité professionnelle (port de poids lourds ), les flexions répétées ou une position accroupie prolongée favorisent la survenue d une gonarthrose fémorotibiale.

3 24 F. Rahal et al. Clinique : La douleur est souvent diffuse, parfois antéro-interne voir antéro-externe. - L examen du genou : se fait debout puis à la marche puis couché - L examen debout : s intéresse aux déviations axiales des membres inférieurs pour mettre en évidence une déformation à type de genu varum ou de genu valgum voire genu recurvatum - L examen à la marche : permet surtout de rechercher une majoration d un trouble statique - En décubitus dorsal : on étudie différentes mobilités du genou, la flexion du genou est longtemps conservée dans la gonarthrose, l existence de craquement est audible et palpable traduisant une atteinte du cartilage articulaire. On recherche systématiquement un épanchement intra articulaire par la recherche d un choc rotulien. En cas de gonarthrose il n y a pas de signes inflammatoires locaux importants. Dans les arthroses évoluées, on peut mettre en évidence des déformations plus importantes du genou avec un aspect globuleux et surtout un flessum. On teste aussi les stabilités antéropostérieures (conservées) et latérales, ces dernières sont un élément fondamental dans les indications ultérieures de la chirurgie. Imagerie Devant un tableau clinique d arthropathie chronique chez un sujet de plus de 50 ans, la radiographie standard est le seul examen, indispensable et le plus souvent suffisant, pour porter le diagnostic de gonarthrose. Radiographie standard : Le bilan radiographique d un genou arthrosique comporte un cliché comparatif des deux genoux de face en appui bipodal et en extension complète (quadriceps contractés) et un cliché postéro antérieur à 30 de flexion (incidence dite «en schuss»), un cliché de profil couché en légère flexion et une vue axiale des rotules, genoux fléchis à 45 (4). Le cliché en «schuss», qui explore la partie postérieure des compartiments fémorotibiaux, permet de détecter des pincements invisibles sur les incidences en extension, en particulier en cas d arthrose fémorotibiale latérale. Il doit donc être systématiquement demandé. Le cliché de profil garde son intérêt en permettant d apprécier une éventuelle dysplasie de trochlée (signe du croisement) ou en montrant une cupule d usure du plateau tibial dans certaines arthroses avancées. La vue axiale des rotules à 45 de flexion suffit pour rechercher une arthrose fémoropatellaire. Des clichés à 30 et 60 ne sont utiles que pour rechercher une instabilité rotulienne chez le sujet jeune. La présence d un ostéophyte même minime est indispensable pour porter le diagnostic de gonarthrose si l on se réfère aux critères du Collège Américain de Rhumatologie. Bien que peu spécifique le pincement de l interligne articulaire est le moyen le plus sensible pour suivre l évolution, d où l importance de réaliser les clichés dans les conditions les plus standardisées possible car des variations minimes des conditions de réalisation de la radiographie (inclinaison du tube, rotation des pieds, légère flexion du genou) peuvent faire varier de façon considérable la hauteur de l interligne fémorotibiale. On retrouve fréquemment une condensation osseuse souschondrale et des géodes localisées au niveau des zones d hyperpression. On peut coter l importance de l atteinte radiologique par la classification de Kellgren et Lawrence (basée sur le pincement et les ostéophytes) ou par la seule mesure du pincement de l interligne [5,6]. Il existe une dissociation anatomiquement, et l importance des lésions décelables à la radiographie n est pas corrélée au retentissement fonctionnel ni à l importance des douleurs : les lésions radiologiques peuvent être asymptomatiques et l arthrose découverte fortuitement. Autres examens : Ils sont habituellement inutiles et ne servent qu à éliminer d autres étiologies. L arthroscanner permet d objectiver avec précision des lésions localisées invisibles sur les clichés standards, en particulier au niveau du compartiment fémoropatellaire. L imagerie par résonance magnétique (IRM) permet d analyser le cartilage avec précision cependant l IRM ne doit pas être considérée comme un examen de choix pour le diagnostic et encore moins le suivi d une gonarthrose. L arthroscopie à visée diagnostique a été abandonnée et ne doit être réalisée que s il existe un doute diagnostique après l IRM ou si un geste thérapeutique ou une biopsie synoviale sont envisagés dans le même temps. L échographie a pour indication la recherche d un kyste poplité avec éventuelle ponction évacuatrice dirigée par l examen.

4 Du diagnostic à la prise en charge de la gonarthrose 25 septique, tuberculeuse ou microcristalline, rhumatisme inflammatoire ou hémarthrose). L analyse systématique du liquide doit comporter une cytochimie avec recherche de cristaux et une analyse bactériologique si le liquide est de formule inflammatoire. Les marqueurs sanguins de l inflammation (vitesse de sédimentation, protéine C réactive) sont utiles pour corroborer les résultats de l analyse du liquide synovial au moindre doute. Figure 1 : Radiographie du genou de face. Pincement fémoro-tibial médial associé à une ostéophytose marginale tibiale médiale (flèche). Figure 2 : Radiographie du genou de profil. Pincement évolué de l interligne fémoro-patellaire avec ostéophytose patellaire et fémorale volumineuse et ostéochondromatose. Biologie Les examens biologiques ne sont indispensables qu en cas de doute diagnostique (radiographies non concluantes ou épanchement articulaire avec signes inflammatoires). Dans ce cas, une ponction articulaire voire une biopsie synoviale est indispensable afin de pouvoir formellement exclure un épanchement d une autre origine (arthrite Diagnostic différentiel [7] a- Devant une douleur mécanique du genou avec radiographie normale, on évoque : - Pathologie dégénérative du ménisque : Chez un sujet de la cinquantaine souffrant d une douleur mécanique du compartiment interne du genou sans signe radiographique d arthrose, on évoque une pathologie dégénérative du ménisque (méniscose) d autant plus probable s il existe une hydarthrose de formule mécanique et des manoeuvres méniscales positives. Les examens d imagerie (IRM, arthroscanner) ne seront utiles qu en cas d échec d un traitement médical correctement conduit (repos relatif, anti-inflammatoires à doses efficaces, deux à trois infiltrations de corticoïdes), la méniscectomie après 50 ans est à déconseiller du fait du risque majeur d arthrose sévère qu elle induit. - Ostéonécrose : Chez un patient plus âgé, on évoque une ostéonécrose du condyle interne, plus rarement du plateau tibial, ou une fracture de contrainte du plateau tibial justifiant la réalisation d une IRM. - Algoneurodystrophie : Le diagnostic d algoneurodystrophie est habituellement facile dans 70% des cas où l interrogatoire retrouve une cause précise (traumatisme, immobilisation). Les signes radiologiques sont retardés de plusieurs semaines par rapport à la présentation clinique (douleur diffuse, gonflement global avec parfois petite hydarthrose de formule mécanique). La scintigraphie osseuse ou mieux encore l IRM permet le diagnostic précoce. - Tendinopathies : Les tendinopathies (quadricipitale, rotulienne, de la patte-d oie, de la bandelette de Maissiat) touchent habituellement des sujets plus jeunes, volontiers sportifs. Le diagnostic est clinique (interrogatoire, examen articulaire normal, douleur d insertion tendineuse) et le recours à l échographie, voire à l IRM, est rarement nécessaire. La présence d un épanchement articulaire élimine le diagnostic de tendinite.

5 26 F. Rahal et al. b- Devant un épanchement articulaire inaugural avec radiographie normale, on évoque : - Devant un liquide de formule mécanique, on évoque une pathologie méniscale, une chondromatose synoviale, une ostéonécrose ou une ostéochondrite du condyle interne. L IRM est alors l examen de choix qui permet d affirmer le diagnostic dans la grande majorité des cas. - Devant un liquide inflammatoire, on évoque une arthrite infectieuse, une arthrite microcristalline (goutte ou chondrocalcinose) ou une monoarthrite inflammatoire (polyarthrite rhumatoïde, spondyloarthropathie, en particulier arthrite réactionnelle). - Devant une hémarthrose : On s oriente vers une synovite villonodulaire, dont le diagnostic est affirmé par l IRM et la biopsie synoviale, une chondrocalcinose articulaire ou une tuberculose articulaire. Diagnostic étiologique (7) L arthrose du genou est le plus souvent considérée comme «primitive». Elle est alors bilatérale dans deux tiers des cas. L âge de découverte est en moyenne de 65 ans pour l arthrose fémorotibiale, plus précoce pour l arthrose fémoropatellaire. On ne considère que l arthrose est secondaire qu en cas d arthrose unilatérale avec notion de traumatisme du genou (rupture d un ligament croisé, lésion méniscale grave, contusion sévère de la rotule) ou de méniscectomie, ou encore en cas de trouble important de la statique (genu varum ou valgum, instabilité rotulienne). Critères de diagnostic Le Collège Américain de Rhumatologie (American Collège of Rheumatology-ACR) a proposé en 1986 des critères de classification de la gonarthrose selon 3 méthodes : clinique seule, clinique et biologique ou clinique et radiologique (6), mais ces critères sont surtout utilisés dans les essais cliniques, les critères cliniques et radiologiques semblent les plus intéressants pour faire le diagnostic d une gonarthrose. Evolution L évolution la plus habituelle est marquée par des périodes douloureuses qui alternent avec des périodes de rémission. Il n y a pas d éléments permettant de prédire la durée de cette évolution ni d identifier des facteurs de risque bien individualisés de l évolutivité en dehors du surpoids, il existe des formes de dégradation rapide et des formes très peu évolutives. Même à un stade avancé la gêne fonctionnelle peut rester mineure avec conservation d un périmètre de marche suffisant. Traitement Dans les dernières recommandations de l OARSI (Osteoarthritis Research Society International), consacrées à la prise en charge de l arthrose du genou et de la hanche (8), il est précisé que tout patient doit bénéficier d un accès à l information et d une éducation concernant les objectifs du traitement et l importance des modifications du mode de vie, de l adaptation des activités, de la perte de poids et d autres mesures pour décharger la ou les articulations endommagées. L accent initial doit être mis sur les moyens et les traitements pouvant être mis en œuvre par le patient luimême plutôt que par les traitements passifs délivrés par les professionnels de santé. Ensuite, les efforts devront surtout encourager le patient à adhérer aux traitements non pharmacologiques. - L objectif du traitement est double : 1. Soulager les symptômes 2. Améliorer la fonction articulaire et en théorie, ralentir l évolution anatomique de la maladie - Principes généraux : 1. Ce traitement doit être adapté au patient, il existe une grande variabilité dans l intensité et le rythme des douleurs d un patient à un autre 2. Ne pas laisser passer l heure de la chirurgie, soit préventive visant à corriger un défaut d axe, ou de remplacement prothétique lorsque le traitement médical ne fait plus effet. a- Traitement non pharmaceutique Le traitement non pharmaceutique est toujours indiqué (9).Il est basé sur une activité de marche : il faut recommander une activité de marche modérée (maintient la force musculaire) Mesures de ménagement de l articulation : éviter les marches intensives et les stations debout prolongées, éviter le port de charges lourdes, prendre éventuellement une canne du coté opposé à la douleur, observer un repos quotidien. Mesures hygiéno-diététiques : la perte de poids est impérative et conseiller le port de chaussures avec des semelles épaisses La rééducation est fondamentale : elle a pour objectif de maintenir la trophicité musculaire, par la rééducation isotonique et isométrique, qui améliore la tolérance fonctionnelle et diminue la douleur, maintenir le jeu articulaire et lutter contre les attitudes antalgiques vicieuses : flessum du genou.

6 Du diagnostic à la prise en charge de la gonarthrose 27 b- Traitement médical Dans la mesure où il n y a pas de preuve formelle d une efficacité supérieure des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sur les antalgiques, ces derniers doivent être utilisés en première intention compte tenue de leur faible toxicité, mais ils doivent être prescrits à dose suffisante avant de conclure à leur efficacité ou inefficacité (10) : Les antalgiques de palier 1 : paracétamol (jusqu à 4g/j). Ce seul traitement peut soulager les patients Les AINS : en cas de résistance au traitement antalgique ou lors de périodes plus douloureuses (poussées congestives) ou s il existe un épanchement inflammatoire on recommande la prescription d un AINS sur des périodes courtes (8-15 jours) et par voie orale (la voie intramusculaire n est pas supérieure). Le rapport bénéfice/risque doit être soigneusement pesé chez les patients âgés exposés aux complications digestives : il faut porter une attention particulière à la prise conjointe (et contre-indiquée) de deux AINS et éviter les formes à libération prolongée. Le celecoxib (celebrex) entraine moins d accidents digestifs mais il ne protège pas des incidents rénaux. Antalgiques du palier 2 : en cas de résistance aux AINS, et aux antalgiques usuels, on a recours au tramadol (dose efficace de 200 à 400 mg) ou aux associations paracétamol-codéine ou paracétamol-tramadol Antalgiques du palier 3 : leur usage n est pas recommandé dans l arthrose Chondroprotecteurs ou anti-arthrosiques à action lente : ils ne doivent être utilisés que dans le but d améliorer les manifestations algofonctionnelles de l arthrose et de diminuer la prise d antalgiques ou d AINS (11) : Diacérhéine, insaponifiable de soja, chondroïtine sulfate et glucosamine. Ces produits ont en commun : in vitro un certain degré d action sur l activité du chondrocyte, un effet antalgique retardé (variable), n agissant qu au terme de 3 semaines à un mois, un effet rémanent de 1 à 3 mois après l arrêt du produit (12), on peut les prescrire par cures de 3 à 6 mois, renouvelables dans les formes résistantes aux antalgiques usuels ou à visée chondroprotectrice bien que cet effet soit encore incertain. Les traitements locaux sont importants dans la prise en charge de la gonarthrose - Infiltration de corticoïdes : on peut utiliser : Hexatrione à la dose de 40 mg, Cortivoszol (Altim ) ou de Diprostène, Tableau 2 : Critères ACR 1986 de la gonarthrose Douleur du genou et au moins Sensibilité Spécialité Rapport de vraisemblance Critères cliniques 3 des 6 critères suivants Age > 50 ans Raideur matinale < 30 minutes Crépitements articulaires Douleur osseuse périarticulaire à l examen Hypertrophie osseuse périarticulaire Absence de chaleur locale à la palpation 95% 69% 3,1 Critères cliniques et biologiques 5 des 9 critères suivants Age > 50 ans Raideur matinale < 30 minutes Crépitements Douleur osseuse périarticulaire à l examen Hypertrophie osseuse périarticulaire Absence de chaleur locale à la palpation VS < 40 mm Facteur rhymatoïde < 1/40 Liquide synovial mécanique 92% 75% 3,7 Critères cliniques et radiologiques 1 des 3 critères suivants Age > 50 ans Raideur matinale < 30 minutes Crépitements Et présence d ostéophytes à la radiographie 91% 86% 6,5 ils sont indiqués dans les gonarthroses avec épanchement inflammatoire, l évacuation du liquide articulaire précède l infiltration, l effet antalgique n excède pas 2 à 3 semaines, la dose et l intervalle qu il faut respecter entre deux infiltrations restent très empiriques, il est de règle de ne pas dépasser une série de trois infiltrations de corticoïdes. Injections d acide hyaluronique On dispose d acide hyaluronique de poids moléculaire varié. Ils ont démontré un effet antalgique au bout de 2 à 3 semaines avec un effet rémanent parfois pendant plusieurs mois (13). Le schéma thérapeutique en cas de gonarthrose dépend du poids moléculaire et de la formulation du viscosupplément et consiste habituellement en trois injections intra-articulaires d acide hyaluronique à une semaine d intervalle, les viscosuppléments à haut PM permettent une injection annuelle. L indication de ces acides hyaluroniques est la gonarthrose résistante au traitement médical et n ayant peu ou pas

7 28 F. Rahal et al. d épanchement pour éviter l effet de dilution du produit. Le lavage articulaire : Réservé aux formes résistantes au traitement médical, hydarthodiales, notamment celle associée à une CCA - Traitement chirurgical Il comprend deux volets Traitement chirurgical dit «conservateur» : La chirurgie de réaxation s adresse à des arthroses unicompartimentales douloureuses, ayant un défaut d axe sans hyperlaxité ligamentaire avant 70 ans, elle permet de retarder en moyenne de 12 ans la mise en place d une prothèse Chirurgie prothétique : la chirurgie prothétique doit répondre à certaines règles : 1. Ne pas porter abusivement et trop facilement l indication d une chirurgie totale de genou car si la durée de vie des prothèses s est considérablement améliorée, la durée de vie des patients en moyenne a aussi augmentée et la remise en place d une seconde prothèse est toujours plus difficile et délicate que la première. 2. Ne poser l indication que devant l importance de l atteinte clinique, douleur et/ou gêne fonctionnelle, cette atteinte doit être associée à une atteinte radiologique avancée. 3. L atteinte radiologique seule ne permet de porter l indication de la mise en place d une prothèse totale articulaire. - Il peut s agir d une prothèse totale (PTG) à glissement (avec ou sans conservation du système ligamentaire et remplacement de l ensemble des pièces articulaires), soit prothèse dite «unicompartimentale» (PUC). La prothèse du genou entraine toujours une gêne modérée et une limitation fonctionnelle. Conclusion Affection fréquente et souvent invalidante lorsqu elle est évoluée, la gonarthrose doit pouvoir bénéficier d une prise en charge globale, associant des mesures orthopédiques à des thérapeutiques médicamenteuses avant de recourir à la chirurgie prothétique qui peut être retardée, voire évitée, dans de nombreux cas. Déclaration d intérêt Les auteurs déclarent n avoir aucun conflit d intérêt. Références 1. Oliviera SA, Felson DT, Reed JL, Cirillo PA, Walker AM. Incidence of sympromatic hand, hip, and knee osteoarthritis among patients in a health maintenance organization. Arthritis Rheum 1995 ; 38 : Felson DT, Naimark A, Anderson J, et al. The prevalence of knee osteoarthritis in the elderly. The Framingham Osteoarthritis Study. Arthritis Rheum 1987;29: Ravaud P, Dougados M, et al. Définition et épidémiologie de la gonarthrose. Rev Rhum 2000;67(Suppl. 3): Altman R, Asch E, Bloch D, et al. Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis Classification of osteoarthritis of the knee. Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee of the American Rheumatism Association. Arthritis Rheum 1986;29: Kellgren JH, Lawrence JS, et al. Radiological assessment of osteoarthrosis. Ann Rheum Dis 1957;16: Altman RD, Hochberg M, Murphy WA, et al. Atlas of individual radiographic features in osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 1995;3(Suppl. A): T.Conrozier.reconnaitre et prendre en charge une gonarthrose. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), traité de medecine Akos , Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, part I: critical appraisal of existing treatment guidelines and systematic review of current research evidence. Osteoarthritis Cartilage 2007; 15: Altman R, Hochberg M, Moskowitz R, et al. Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee: 2000 update. Arthritis Rheum 2000;43: Zhang W et al, EULAR evidence-based recommandation for the diagnosis of knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2010 ; 69 : Mac Allindon TE et al, Glucosamine and chondroitine for treatment of osteoarthritis. A systematic quality assessment and meta analysis.jama 2000,283 : Hochberg MC et al. Structure modifying effects of chondroitine sulfate in knee osteoarthritis : an updated meta-analysis of randomised placebo controlled trials of 2years duration. Osteoarthritis Cartilage 2010, 18 (Supple) :S28-S Bellamy N et al. Viscosupplementation for the treatment of osteoarthritis of knee.cochrane Database Syst Rev 2006 (2) : CD