I6 - Maisons de Santé pluridisciplinaires : expérience territorialisée de réduction des inégalités de santé

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1 Congrès national des Observatoires régionaux de la santé Les inégalités de santé Marseille, octobre 2008 I6 - Maisons de Santé pluridisciplinaires : expérience territorialisée de réduction des inégalités de santé M. Rengot ORS Nord Pas-de-Calais, Loos, France RESUME Introduction. L inégalité d accès aux professionnels de santé et à la prévention est un des déterminants des inégalités de santé. Dans cette perspective, le Conseil Régional Nord Pas-de- Calais a confié à l ORS Nord Pas-de-Calais deux travaux concernant l expérimentation des maisons de santé pluridisciplinaires. Le premier travail explore les motivations ou les freins à l attractivité des maisons de santé pluridisciplinaires pour les professionnels de santé. En prolongement, le second travail consiste en la réalisation de diagnostics médico-sociaux et en la définition des enjeux de territoire dans la perspective d implantation d une maison de santé pluridisciplinaire. Cette approche se fait en lien avec les porteurs de projet (Communes, Etablissements Publics de Coopération Intercommunales, regroupements de professionnels de santé, etc.). Matériels et méthodes. Ces travaux reposent sur l analyse d entretiens semi-directifs des professionnels de santé, libéraux ou hospitaliers, de représentants du monde de la prévention, d élus. Les résultats de ces entretiens sont complétés par l analyse des données de la démographie médicale, de l activité hospitalière, de l activité socio-économique du territoire concerné. Sont observés également la place que prennent les réseaux de santé formels ou informels, ainsi que l état de santé de la population. Résultats. Les motivations à l exercice médical en maison de santé peuvent être synthétisées en sept points touchant à l amélioration des soins et des conditions de travail du professionnel. Les freins à cette attractivité, synthétisés en cinq points, touchent au mode de concertation, à la charge de travail et au choix de la rémunération. Les premiers résultats de réalisation des diagnostics et enjeux de territoire font émerger les rapports entre démographie médicale et type d organisation des soins ; l importance des ressources socio-sanitaires existantes ou manquantes sur le territoire ; la place que peut prendre l hospitalier dans une organisation de soins territorialisée, l articulation nécessaire entre soins, éducation à la santé et le maillage entre les champs médicaux et sociaux. Discussion et conclusion. Dans les prochaines années, l organisation des soins sera un axe important dans l évolution de notre système de santé en France. Les récents Etats Généraux de l Organisation des soins en témoignent. Les enjeux de cette organisation touchent à la réduction des inégalités d accès à la santé et à la régionalisation. Les constats sur le système de santé sont multiples et fournis, les maisons de santé pluridisciplinaires apparaissent comme une des solutions pouvant répondre à plusieurs problématiques, notamment à celles des réductions des inégalités de santé. Cette nouvelle organisation alliant prévention et soins ne répondrait-elle pas à une partie de ce que l on peut appeler développement du territoire, développement dans lequel la santé aurait toute sa place? Ce nouveau mode d exercice ne donnerait-il pas plus de place à l éducation à la santé et à son accessibilité? Mots-clés : Accès aux Soins, Prévention, Territoire et Santé, Diagnostic Keywords: Acces to Care, Prevention, Territory and Health, Diagnosis

2 1. INTRODUCTION/OBJECTIF L inégalité d accès aux professionnels de santé et à la prévention participe au constat d inégalités de santé. Dans cette perspective, le Conseil Régional Nord - Pas-de-Calais a confié à l ORS Nord - Pas-de-Calais deux travaux concernant l expérimentation des maisons de santé pluridisciplinaires. Le premier travail explore pour les professionnels de santé les motivations ou les freins à l attractivité des maisons de santé pluridisciplinaires. En prolongement, le second travail consiste en la réalisation de diagnostics médico-sociaux et enjeux de territoire dans la perspective d implantation d une maison de santé pluridisciplinaire en lien avec les porteurs de projet (Communes, Communautés de communes, regroupements de professionnels de santé, etc.). Malgré de substantiels progrès, les indicateurs sanitaires régionaux mettent encore en évidence des retards importants en termes de morbidité et de mortalité. Parallèlement, le recours aux soins est notoirement tardif dans notre région, le plus souvent pour des raisons socio-économiques et culturelles. 1.1 Cadrage des travaux Dans le programme de travail 2006 de l'ors, le Conseil Régional a défini un axe «Santé et territoires et démographie des professions de santé». Dans ce cadre, il est demandé à l ORS une analyse des facteurs d attractivité pour diverses professions médicales, paramédicales et acteurs de promotion de la santé en maison de santé par rapport aux autres types d exercice (en libéral, activité mixte, salarié...). En 2008, le Conseil Régional entre dans une phase d expérimentation des maisons de santé pluridisciplinaires. Dans ce contexte l ORS, est sollicité par le Conseil Régional Nord - Pas-de- Calais afin de réaliser des diagnostics et définir les enjeux de territoire en soutien et accompagnement des porteurs de projet. 2. MATERIELS/METHODES 2.1 Plusieurs populations sont sollicitées : Professionnels de santé libéraux ou hospitaliers, représentants des associations, représentants d habitants, assurance maladie, conseils généraux, coordinateurs PTS, élus. 2.2 Entretiens semi-directifs Les personnes interviewées sont choisies en fonction de leur implication ou position (positive ou négative) par rapport au projet : professionnels de santé, représentants des associations, représentants d habitants, CPAM, les services des conseils généraux, coordinateurs PTS, les établissements de santé, élus. Les entretiens semi-directifs portent sur les thématiques suivantes : - besoins de santé, - utilisation de l offre de santé, - ressources existantes, en matière d éducation à la santé et de prévention, - réseaux formels et informels, - mobilité de la population, - axes à développer par la future maison de santé, - partenariat éventuel avec la future maison de santé. Le recueil de données de la démographie médicale, de l activité hospitalière, de l activité socioéconomique du territoire concerné. Sont observés également la place que prennent les réseaux de santé formels ou informels, ainsi que l état de santé de la population, sa situation socioéconomique, son comportement face à la santé, son mode de recours aux soins et aussi sa mobilité, et les ressources du territoire. 2

3 2.3 Données recueillies Les données recueillies portent sur : - la population (situation démographique, situation socio-économique), - le territoire (situation géographique, situation socio-économique, emploi de la santé), - les ressources du territoire (démographie des professions de santé, situation hospitalière, actions d éducation à la santé, dépistage, accompagnement, réseaux de santé formels et informels), - l analyse des données est complétée par les entretiens semi-directifs. 3. RESULTATS Les motivations à l exercice médical en maison de santé peuvent être synthétisées en sept points touchant à l amélioration des soins et des conditions de travail des professionnels. Les freins à cette attractivité, synthétisés en cinq points, touchent au mode de concertation, à la charge de travail et au choix de la rémunération. Les premiers résultats de réalisation des diagnostics et enjeux de territoire font émerger les rapports entre démographie médicale et type d organisation des soins ; l importance des ressources socio-sanitaires existantes ou manquantes sur le territoire ; la place que peut prendre l hospitalier dans une organisation de soins territorialisée, l articulation nécessaire entre soins, éducation à la santé et le maillage entre les champs médicaux et sociaux. 3.1 Attractivité Motivations : - la démographie médicale - la prévention - l exercice regroupé - le travail en équipe - le croisement du champ médical et du champ social - la permanence du lieu - l efficacité professionnelle et la satisfaction personnelle Freins : - non prise en compte des attentes et besoins spécifiques - investissement financiers supplémentaires - travail pluridisciplinaire transversal mal concerté - le choix du type de rémunération - mauvaise concertation 3.2 Diagnostics et enjeux Aujourd hui trois diagnostics de maison de santé pluridisciplinaires ont été réalisés, une dizaine est en cours Les porteurs de projets Les porteurs de projets des trois premiers diagnostics sont des associations, ou des collectivités territoriales (communautés de communes principalement). Dans les projets en cours, les communautés de communes sont également très représentées 40%, des communes seules 20%, mais aussi des regroupements de professionnels de santé 20%, ou encore des associations 20% de l ensemble des projets Motivations du projet Trouver des solutions aux inégalités de santé est la motivation première de l ensemble des projets, mais d autres motivations sont également vite énoncées : - situation de la démographie médicale sur le territoire, - souhait des professionnels de santé d améliorer leurs conditions de travail, - aller plus loin dans une démarche globale de proposition de santé à la population - dépasser la démarche d éducation à la santé en travaillant sur l accès à la santé - meilleure coordination des champs soins et prévention 3

4 3.2.3 Inégalités territoriales en matière de santé Au-delà des inégalités de santé connues, ce travail met en évidence 4 types de déterminants territoriaux : - la place et le rôle que jouent les établissements de santé : les établissements de santé, jouent un rôle sur le territoire concerné. Au-delà de son activité, son attractivité, son ouverture sur la prévention, ses habitudes de travail partenarial sont déterminantes dans le diagnostic. On peut voir que sur des territoires où les établissements hospitaliers sont plus petits, souvent l investissement sur la prévention est plus partenarial et notamment plus visible. - les ressources en matière d éducation à la santé : nous parlons ici, des actions de prévention primaire, de démarches partenariales de prévention, d actions de prévention institutionnelles telles que celles des conseils généraux, mais aussi de l Etat, de l Education Nationale, de la Mutuelle Sociale Agricole ou encore des actions financées dans le cadre des PRSP. L ensemble de ces actions forment un patchwork permettant de mieux comprendre comment sur le territoire vit la prévention. - les réseaux formels ou informels : sur chaque territoire, existent des réseaux de santé agréés. Cependant, d autres réseaux sont à rechercher, le parcours emprunté par les patients euxmêmes, mais aussi les réseaux des professionnels de santé entre eux, et les réseaux de partenaires médico-sociaux de la prévention, du dépistage et de l accompagnement. Sur les trois territoires observés, le diagnostic fait ressortir, une hétérogénéité de ces types de réseaux. Soit, ils sont très développés, comme dans le Bruaysis, sous l impulsion d une maison intercommunale de promotion de santé, où l on trouve de nombreux établissements de santé parmi les partenaires, soit le territoire possède peu de ressources, et peu d actions de prévention sont mises en place comme dans le sud arrageois. C est ici également qu est recherché le type de recours de la population, urgences hospitalières, ou consultations hospitalières de spécialistes mais aussi les orientations vers des spécialistes faites par les médecins généralistes. - la mobilité et les transports : on connait les inégalités de mobilité par catégories socioprofessionnelles. Ces diagnostics mettent en évidence de réels soucis «physiques» de mobilité de transports, qui conditionnent directement l accès de la population à des actions de santé ou consultations médico-sociales (planning familial, groupe de parole en alcoologie etc.). Ces difficultés sont souvent en lien direct avec les réseaux de transports sous-équipés ou mal coordonnées (trains et bus etc.) démontrant que la mobilité n est pas seulement corrélée à la catégorie socioprofessionnelle de la population. 3.3 Les enjeux Pour chacun des projets les enjeux se définissent en fonction de l ensemble du diagnostic. Ces enjeux indiquent les points importants sur lesquels les objectifs et orientations de la future maison de santé pluridisciplinaire doivent s appuyer. Ces enjeux sont de trois ordres : territoriaux, démographiques (population et professionnels de santé), besoins repérés de santé 4. DISCUSSION/CONCLUSION Dans les prochaines années, l organisation des soins sera un axe important dans l évolution de notre système de santé en France. Les enjeux de cette organisation touchent aux modalités de mise en oeuvre, à la régionalisation et la territorialisation du parcours de santé. Il faut sans doute parler dans ces expérimentations du «parcours de santé» incluant notamment l éducation à la santé, plutôt que du parcours de soins dont souvent la prévention est exclue. Les constats sur le système de santé sont multiples et fournis, les maisons de santé pluridisciplinaires apparaissent comme une des solutions pouvant répondre à plusieurs problématiques, notamment à celles des réductions des inégalités de santé. Un des défis de ces diagnostics est d adapter l observation territoriale en santé à un territoire plus fin. Il faut également, croiser dans l analyse des champs souvent peut croisés à ce niveau : la prévention dans son ensemble (avec une première difficulté de recensement exhaustif des acteurs et des actions), et des données économiques et épidémiologiques. La définition des enjeux reste un point essentiel. Il n existe peu ou pas de référentiel, sachant que dans ce domaine l ensemble des champs qui touchent à la santé publique sont mis en présence et notamment l implication politique des décideurs potentiels. L orchestration de l ensemble de champs en présence concourt à la définition des enjeux de ces futures maisons de santé pluridisciplinaires. 4

5 Le diagnostic est un préalable à une autre phase de la démarche, qu est la phase d opérationnalité du projet. Ce travail est une première démonstration, qui pose les bases d une démarche d analyse plus globale quand l ensemble des diagnostics seront réalisés REFERENCES Antunes A.R., et al. (2006). «Réformes et régulation des systèmes de santé en Europe», Revue Française des affaires sociales, 2-3, p Berland Y. (2002), Rapport de la mission Démographie des Professions de santé. Paris : La documentation française. Berland Y. (2003), Mission Coopération des professions de santé : le transfert de tâches et de compétences [en ligne]. Disponible sur : (consulté le 27/12/2006). Commissariat Général du Plan (2005), Scènes de la régionalisation du système de santé en Territorialisation de l offre, régulation et compétences, jeux d acteurs. Paris : Commissariat Général du Plan. De Kervasdoué J. (2006), La crise des professions de santé. Paris : Dunod. Grall J.Y. (2006), Les maisons médicales de garde [en ligne]. Disponible sur : (consulté le 27/12/2006). Hatchuel G., et al. (2003), Quelques opinions des Français en matière de politique de santé. [en ligne]. Disponible sur : (consulté le 27/12/2006). Inspection générale des affaires sociales (2006), L utilisation des compétences médicales permettant à l Etat d assurer ses responsabilités dans le domaine de la santé au niveau local : rapport de synthèse [en ligne]. Disponible sur : (consulté le 27/12/2006). Michel P., et al. (1980). «Québec : mythes et réalités», Pratiques ou les cahiers de la médecine utopique, 40, p Lacoste O., et al. (1999), La population et le système de soins. Lille : Observatoire Régional de la Santé Nord - Pas-de- Calais. Mornat J., et al. (2004), L exercice médical à l horizon Paris : Ordre National des Médecins. Soulier E., Grenier C., Lewkowick M. (2006), «La crise du médecin généraliste : une approche cognitive de la profession», Revue Médicale de l Assurance Maladie, 37, 2, p Toussaint J.F. (2006), Stratégie Nouvelle de Prévention : rapport d étape [en ligne]. Disponible sur : (consulté le 27/12/2006). 5