ALR présumée coupable

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1 Médicolégal: ALR condamnée ALR présumée coupable Olivier Choquet CHU Montpellier

2 Trois constats Olivier Choquet 2009 SAR - Hôpital Lapeyronie CHU de Montpellier Accidents ALR montrés du doigt Médiatisation de drames (paraplégie ) Thème de congrès d anesthésie Littérature : cas cliniques - séries revues - lettres Ciblés par des Assureurs (GAMM, Branchet ) Deux thématiques complication médicolégal Sentiment d injustice des ALRistes : Poussés à pratiquer (bénéfices supériorité analgésie ) Allumés en cas de problème par l expert anti-alr

3 Le conflit pratiquant / expert Olivier Choquet 2009 SAR - Hôpital Lapeyronie CHU de Montpellier

4 Me condamner a posteriori, C est injuste! Olivier Choquet 2009 SAR - Hôpital Lapeyronie CHU de Montpellier L ALR est recommandée par la Sfar RFE douleur postopératoire RPC BNP J avais bien choisi technique rapport bénéfice risque qualité d analgésie C est (aussi peut être ) à cause de la chirurgie, du terrain, le garrot, de l installation Le patient était d accord! Il a reçu le document de la Sfar et signé C est une complication rarissime Je voulais pas l effrayer avec un catalogue

5 Menu Olivier Choquet 2009 SAR - Hôpital Lapeyronie CHU de Montpellier L ALR donne-t-elle tant de complications? L ALR donne-t-elle tant de plaintes? Comment fonctionne l expert? Comment éviter les ennuis?

6 RACHI APD dont analgésies obstétricales 127 complications dont 33 HIRC, 32 syndrome de la queue de cheval, 29 méningites, 13 abcès épiduraux, 20 divers 85 atteintes neurologiques permanentes Incidence des complications après RACHI 1: Péridurale obstétricale 1: Péridurale non obstétricale 1:3 600 HIRC en obstétrique 1: HRIC Femme et PTG 1:3 600 En 10 ans Olivier Choquet 2009 SAR - Hôpital Lapeyronie CHU de Montpellier

7 L ALR donne-t-elle tant de complications? Arrêt cardiaque après rachi 5: Lésions neurologiques transitoires après RA / APD 2-4: BIS 300: B axillary 150: B femoral 30: Lésions neurologiques permanentes après RA / APD 0-4: BNP ~ 0 Les complications sévères sont rares Brull Anesth Analg Auroy Anesthesiology 2002

8 Risque tout Çà n arrive (pas) qu aux autres? ou Poule mouillée L ALR donne-t-elle tant de plaintes?

9 Quel est le risque de plainte après ALR? The ASA Closed Claims Project database consisted of closed malpractice claims retrieved from 35 insurance organizations that insured approximately anesthesiologists Of the total database, 67% (3.180) of the claims are associated with general anesthesia and 24%(1.133) are associated with the use of regional anesthesia. Of claims where the injuries occurred in the 1990s, death occurred in 25% of those associated with general anesthesia and 10% of those associated with regional anesthesia. Focusing on claims where the injury occurred in the 1990s, claims associated with regional anesthesia are more likely to be of a lower severity than those associated with general anesthesia Cheney, FW: High-Severity Injuries Associated with Regional Anesthesia in the 1990s. ASA Newsletter 65(6): 6-8, 2001 ALR = 1/4 des plaintes moins sévères / AG

10 Avec quelles techniques? 20 ans - USA Réclamations auprès de 35 compagnies d'assurance 5047 réclamations dont 360 chronique et douleur postopératoire (exclues) 131 obstétrique mais uniquement l'enfant (exclues) 20% (1005) concernent l'alr Dont 80 % (821) atteintes centrales 368 obs et 453 hors obstétrique 5 % (48) atteintes oculaires 10 % (134) blocs périphériques ALR anesthésiques = 20% des plaintes aux USA Olivier Choquet 2009 SAR - Hôpital Lapeyronie CHU de Montpellier

11 Réclamations en France au (GAMM) total Anesth plaintes Intubation (dents) AG (décès) POST OP POSITION ALR RA APD BNP ophtalmo ALR = 11 % des réclamations Augmentation des plaintes après BNP Olivier Choquet 2009 SAR - Hôpital Lapeyronie CHU de Montpellier

12 Rapports du GAMM 9 ans : sociétaires 225 déclarations par an (sinistralité environ 5 %) 20n par an concernent ALR = 11 % 30% péridurale (2/3 en obstétrique) 30% rachianesthésie arrêt card, paraplégie, abcès, méningite 30% blocs périphériques neuropathie+++, convulsion, PNO, position combinaison AG + ALR ++ 10% perforations oculaires / péribulb

13 Des «GRANDS CLASSIQUES» arrêt cardiaque sous rachianesthésie hématome intra rachidien compressif irradiation radiculaire transitoire syndrome de la queue de cheval syndrome de loges de jambe masqué par APD ou PNP méningite bactérienne à germes de la flore fécale ou ororpharyngée abcès péridural chez des patients à risque infectieux bloc lombaire : extension péridurale, diffusion intrathécale, toxicité systémique hématome sous dural intracrânien après ponction lombaire perforation du globe oculaire et myopie forte

14 Des complications émergentes et sous estimées Olivier Choquet 2009 SAR - Hôpital Lapeyronie CHU de Montpellier Pneumothorax après bloc infraclaviculaire Diffusion centrale après BIS par voie postérieure Infection après cathéters périnerveux Atteintes positionnelles sous ALR : nerf ulnaire au coude fibulaire commun au col de la fibula escarre au talon Erreurs de côté Erreurs de médicament Déficits nerveux après bloc profond persistant Blocs échoguidés (neuropathie, PNO, convulsion) Lésions nerveuses après bloc nerveux périphérique

15 Le chapitre 1 est clos : La complication de l ALR existe Un pratiquant aura une plainte dans sa carrière Ouvrons le chapitre 2 : Comment fonctionne l expert? Le juge suit l expert!

16 L Expert a beaucoup de devoirs! Doit Convoquer la victime Doit reconstituer l'historique Doit décrire les dommages Doit répondre à des questions précises Imputabilité et état antérieur Incapacité temporaire Arrêt de travail - reprise d'activité Consolidation médico-légale Incapacité permanente partielle Quantum doloris Préjudice esthétique C'est la mission

17 L expert doit répondre à Deux questions fondamentales : Olivier Choquet 2009 SAR - Hôpital Lapeyronie CHU de Montpellier Dire si la relation de cause à effet entre l accident et l événement médicochirurgical est directe et certaine? Critères d'imputabilité +++ Critères d'imputabilité +++ Réalité du traumatisme et ses caractéristiques Vraisemblance scientifique Certitude du diagnostic Intégrité préalable : état antérieur Concordance de siège Délai d'apparition Continuité évolutive

18 Et trouver un (au moins) responsable pour indemniser! Dire si ces soins ont été conformes aux données acquises de la science et aux obligations déontologiques en comparaison au standard représenté par le niveau moyen de connaissance et de bonne pratique de l anesthésiste réanimateur à l époque des faits ou si, au contraire, il y a eu erreur, négligence ou faute susceptible d'engager la responsabilité des praticiens et à quel niveau : Information Diagnostic - Choix thérapeutique - Geste médical - Surveillance (Ou conclure à un aléa : tout a été bien fait!)

19 Principaux manquements retenus par les experts et les juristes 1/3 l information sur les risques 1/3 le Rapport bénéfice risque défavorable 1/3 la technique "C est là que le bât blesse"

20 Principaux manquements retenus par les experts et les juristes Défaut d information sur les risques de l ALR 1/3 information du patient absente ou erronée absence ou insuffisance d information sur les risques particuliers absence de consentement éclairé consentement tardif sur la table d opération, après prémédication défaut d information sur les alternatives à l ALR technique imposée sans alternative Rapport bénéfice risque défavorable 1/3 prise de risque injustifié (alternative moins risquée) choix thérapeutique inadapté à l issue de la consultation désaccord entre anesthésiste consultant et anesthésiste pratiquant (substitution d une technique par une autre) sous évaluation du risque de lié à la réalisation de l ALR

21 Principaux manquements retenus par les experts et les juristes Réalisation technique non respect des contre indications non respect des recommandations (anticoagulants, ponctions multiple ) non respect des règles de sécurité lors de la réalisation de l ALR délégation de la technique à l'iade ou à un médecin en formation manque d expérience de l ALR manque de recul d une technique innovante Surveillance postopératoire surveillance défectueuse, retard de diagnostic de la complication Suivi en cas de problème Suivi en cas de problème mauvaise relation patient anesthésiste (suivi insuffisant, impression de fuite, d abandon)

22 Dernier chapitre : Comment éviter les ennuis? Olivier Choquet 2009 SAR - Hôpital Lapeyronie CHU de Montpellier Être un anesthésiste moyen! pratiquer selon de l'état de la science appliquer la réglementation adopter les recommandations et référentiels maintenir un niveau adéquat de connaissance Être très prudent! Respecter les contre indications Se méfier des techniques émergentes Devant un cas délicat : forum ALRF - SOS ALR Ponctionner à distance du geste et du garrot Soigner la technique - Surveiller pendant et après

23 Attention aux des facteurs de risques associés Risque d HIRC (ASRA 1998) APD RA Pas de FDR 1: : brèche vasc 1: : Aspirine 1: : HBPM 1: : HNF démarrée après atraumatique 1: : brèche vasc 1: :3.000 Les problèmes arrivent quand on (fait)prend(re) des risques (au patient)

24 Comment éviter les ennuis? Olivier Choquet 2009 SAR - Hôpital Lapeyronie CHU de Montpellier Être circonspect concernant l information Peser le rapport risque bénéfice / Choix du geste Informer précisément Proposer les alternatives Garder une trace écrite de cette information En cas de problème Soigner les documents écrits Garder un double faire un mémo Accompagner le patient Ne pas mentir travestir Se faire assister (médecin conseil compétent )

25 Moi, je vous endort la jambe Lui, c est éventuellement pour le petit complément!