Zut, une brèche A propos du blood patch

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1 Zut, une brèche A propos du blood patch IHA Beaucreux Charlotte - Dr Bocquet-Le Cinq Agnès Hôpital Antoine Béclère

2 A propos d un cas Mme H., 17 ans, primipare Interruption médicale de grossesse à 19 SA+6 jours. Analgésie choisie: péridurale - rachi combinées, aiguille: Tuohy 17 G. L interne se prépare pique et a une perte de résistance franche avec reflux de LCR abondant

3 Que faites-vous?

4 La brèche durale- diagnostic Critères de l International Headache Society Céphalées dans les 15 minutes après passage en orthostatisme, disparaissant dans les 15 minutes après passage en décubitus dorsal, Associées à: nausées, raideur nucale, photophobie, acouphènes, hypoacousie, troubles oculomoteurs Après ponction et effraction de la dure-mère Dans les 5 jours après le geste, le plus souvent dans les premières 24h En obstétrique: > 50% des brèches entrainent des céphalées Il existe des CPBD sans brèche visualisée!

5 Diagnostics différentiels 15% des patientes en post-partum présentent des céphalées Fréquents: Céphalées de tension Migraines Graves: Hypertension artérielle et pré éclampsie Hématome sous-dural Hémorragie méningée Thrombophlébite cérébrale Méningite Rares: Pneumencéphalie

6 Conséquences et risque d une brèche: Inconfort, morbidité Allongement de la durée d hospitalisation Hématome sous-dural Rare: atteinte définitive du VI avec strabisme et diplopie horizontale, nécrose hypophysaire, aphasie,

7 Physiopathologie: les principes Fuite de LCR favorisée par un gradient de pression élevé: 40mmHg «chute» de l encéphale dans la boite crânienne Traction sur les paires crâniennes: céphalées frontales (V), troubles visuels (V, VI), céphalées occipitales (X, IX), nausées Compression des racines cervicales C1 à C3: cervicalgies, douleurs cervico-scapulaires Fuite de LCR: Diminution du contenu intracrânien Loi de Monroe Kellie: Vasodilatation artérioveineuse compensatrice céphalées

8 Amygdales cérébelleuses basses Épaississement des méninges Sinus sagittal dilaté en rapport avec une vasodilatation veineuse Décollements sous-duraux

9 Facteurs de risque Facteur Sexe féminin X 3 Période de garde X 3 Antécédent de CPBD X 3 Nombre de ponctions X 3 Age: ans X 2 Céphalées chroniques 1 X 2 Taille et type d aiguille: aiguille tranchante, traumatique (in)expérience 2 0 IMC >30 0 Distance de l espace péridural SFAR AFAR Khlebtovsky, clinical neurology and neurosurgery, Hollister, IJOA 2012 Risque X 2 Moyenne: 5 cm + 1 cm: 19% de brèche en plus

10 Comment prenez-vous en charge cette brèche?

11 Quelle analgésie pour le travail? Plusieurs options pas de consensus: Nouvelle péridurale à un niveau différent Rachianesthésie continue pour le travail Cathéter intrathécal laissé en place 24h, efficacité discutée Dans tous les cas Pas de contre indication à un nouvel abord péridural Information de la patiente

12 Blood patch principe et réalisation 1970, DiGiovanni: injection de sang autologue dans l espace péri dural: Restauration du régime de pression intra crânien par pression sur le sac dural «colmatage» de la brèche, arrêt de la fuite de LCR («plug»). Réaction méningée (irritation): vasoconstriction locale Efficacité? 60 à 75% des patientes ayant eu une brèche lors d une péridurale (aiguille de gros calibre), vs 95-98% tous patients confondus (SFAR 2001)

13 Blood patch en pratique De manière stérile, au bloc opératoire Ponction durale un niveau en dessous de la première ponction, ou au même niveau Dans le même temps: prélèvement de sang autologue de manière stérile Réinjecté lentement dans l espace péridural

14 Contre indications: Infection systémique: hémoculture systématique Contre-indication à l abord péri dural Refus de la patiente et balance bénéfice-risques non en faveur: brèche peu symptomatique, ENS < 3/10 Effets indésirables et complications: Sub-fébricule dans les heures suivant l injection (38 C); lombalgies fréquentes Compression ou irritation d une racine nerveuse - rare Vertiges, Nausées, céphalées, si injection trop rapide - rare

15 Volume de sang à injecter? Pas de certitudes Etude de 2011: 121 parturientes victimes d une brèche durale, étude randomisée, en aveugle Hypothèse de départ: pas d intérêt supérieur d un des volumes pour le blood patch (15, 20 ou 30 ml) 1- Paech, Anesth Analg 2011

16 Différence statistiquement significative: 15 ml moins efficace que 20 ml, p=0,017 Pas de différence statistiquement significative: 15 ml aussi efficace que 30 ml, p=0,051 - Arrêt lorsque sensation de pesanteur lombaire au point d injection ++ Soulagement partiel (%) - 15 ml - 20 ml - 30 ml Soulagement permanent (%) - 15 ml - 20 ml - 30 ml <48h >48h total

17 Délai de réalisation?

18 Réalisation d emblée Blood patch prophylactique (n=60) Blood patch thérapeutique (n=49) p value céphalées 11 (18%) 39 (80%) <0,0001 Sévérité des céphalées -Mineures -Modérées -Sévères Signes associés: -Nucalgies -Acouphènes ,49 0,004 <0, <0,0001 0,001 Réduction significative du nombre de céphalées modérées et sévères Pas de réduction de la durée d hospitalisation Pas de différence sur le délai d apparition des céphalées Stein, Anesthesia 2014

19 Réalisation d emblée Étude prospective, randomisée, double aveugle 32 patientes dans chaque groupe Incidence de CPBD Intensité des céphalées Jours d incapacité BP thérapeutique Durée médiane des céphalées (j) BP prophylactique BP thérapeutique 56% 56% NS 6/10 7/10 NS 1 1 NS 28% 43% p = 0,08- NS 2 4 p<0,05 Scavone- Anesthesiology 2004

20 Réalisation retardée/ basée sur la clinique Efficacité significativement supérieure en terme d efficacité si réalisation tardive par rapport à l apparition des céphalées: Pas de différence en terme d intensité des céphalées/ symptômes p=0,03 Kokki, IJOA 2013

21 -> Pas de réponse claire!

22 Facteurs de risque d échec de blood patch Facteurs de risque d échec: diamètre de l aiguille <20 G (risque *5) ; délai < 4 j (risque *2) Facteurs de risque d efficacité partielle: diamètre < 20 G, lombalgies (risque *2) Safa-Tisseront - Anesthesiology 2001-

23 Les autres patchs? Cristalloïdes: NaCl 0,9% étudié dans un étude prospective de faible ampleur en 2001, hors femmes enceintes. Efficacité similaire d un patch de NaCl 0,9% 15 ml+ perfusion continue de 20mL pendant 3 h vs Blood patch de 15 ml. Colloïdes (HES/ Voluven): Kakinohana- Journal of anesthesia 2001 case report chez deux patientes pour lesquelles le BP était contre indiqué. Efficacité d un volume de 15 à 30mL, sans effet indésirable. Innocuité intrathécale prouvée récemment chez des rats Vassal IJOA 2013

24 Colle biologique: non testé en obstétrique; seulement en contexte néoplasique lors d une fuite de LCR sans syndrome postbrèche. Injection de 3mL de colle Efficace sans effet indésirable. Ben, Anesthesiology 1999 Bas, Anesth Analg 1997 Morphine péridurale: 2 injections sur 24h de 3mg de morphine péridurale vs NaCl 0,9%: réduction significative des céphalées (12% vs 42% ) et du recours au BP (4 vs 24%) (groupe de 25 patientes), Cathéter en place pendant 24h, surveillance Peu d études, notamment randomisées Al-metwalli, Anesthesia 2008

25 Si ça ne marche pas Blood patch n 1 Échec: - nouvel examen soigné: interrogatoire, examen - +/- imagerie - Blood patch n 2 Échec : - réévaluation - imagerie - Blood patch n 3 Échec: - Avis neurologiq ue - Chirurgie +/- 70% > 90% >95%

26 Inefficaces Caféine Les autres moyens Pourquoi pas/ études en cours Gabapentine (Sauf si allaitement) Efficaces Morphine péridurale Hyperhydratation Ondansetron Bloc du nerf du grand occipital Repos au lit Triptans Morphiniques PO/ IV Anti inflammatoires, Antalgiques de palier 1 Cosyntropine

27 Take home messages (1/3) Le meilleur moyen de prendre en charge: la prévention Céphalées post brèche durale: phénomène fréquent en obstétrique (>50% de brèches à la Tuohy symptomatiques) La brèche durale peut passer inaperçue

28 Take home messages (2/3) Blood patch prophylactique: séduisant mais pas de bénéfice à long terme Blood patch thérapeutique Méthode sûre, peu d effets indésirables et complications Réduction de l intensité des céphalées Efficacité environ 70% Les autres patchs: pas en première intention

29 Take home messages (3/3) Si échec de blood patch: Nouvel examen neurologique soigné En réaliser un deuxième Si nouvel échec: imagerie Troisième blood patch Evaluation neurologique sépacialisée Ne pas oublier les diagnostics différentiels

30 Merci

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33 Echec BP role of surgery for the management of CSF leaks- B Mokri 2008: étude Mayo clinic- 10 patients: 3 : ligation of the meningeal ; 7: packing the epidural space with muscle and gelfoam and in some also fibrin glue. 6/10: site de la brèche non repéré Soulagement durable et total pour tous Autre étude Mayo clinic, Cohen-Gadol et al, 13 patients entre 1994 et A 20,5 mois: 8 soulagés totalement, 3 soulagés partiellement et 2 récidives

34 AFAR 2001 Etude prospective sur PEC des brèches de 1996 à 1999 à R. Debré: nb de brèches, analgésie choisie, suites, réalisation d un blood patch, efficacité Ccl: efficace 90% des cas, 100% des patientes en ont eu un. Ppal effet indésirable de brèche = céphalées.

35 Anesthesia 2014: blood patch préventif vs curatif Prospectif randomisé, > patientes incluses, 116 randomisées Femmes en travail/ cesarienne Inclusion criteria: ans, ASA 1 à 3. Exclusion criteria: HTA pré existante ou HTA gravidique; céphalées avec ttt dans les 6 derniers mois, épilepsie, > 4 cafés/j dans la semaine qui precede Ponction/ brèche: nouvelle ponction un espace au dessus Blood patch préventif: 5h après dernier bolus péridural avant retrait du catheter. Blood patch curatif: avant, ttt à l appreciation du praticien: cefeine, patch de sale, paracetamol; Score d évaluation des céphalées Blood patch: entre 15 et 20 ml, decubitus strict pendant 1h

36 -> blood patch préventif Réduit la fréquence de survenue des céphalées Et en réduit l intensité Mais ne réduit pas la durée d hospitalisation Pas d étude en ce qui concerne la morbidité

37 International Headache Society definition of post-dural puncture headache as a céphalée posturale, avec au moins un des 5 signes associés: rigidité nucale, hypoacousie, acouphènes, photophobie Temps entre brèche et bood patch préventif: médiane 8h Fréquence des céphalées: 18.3% vs 79.6%, p< fréquence diminuée des céphaées moderées et sévères (signif, p = 0,004 et p<0,0002) délai d apparition des céphalées: 37.9 (34.8) h prophylactique//31.5 (24.2) h thérapeutique -> (NS). 36 patientes sur 39 (73.4%) : blood patch ds groupe thérapeutique. 4 of these had the EBP in the Emergency Department on a return trip to hospital. 4 of the 36 (11.1%) ont eu un 2eme blood patch Pas de difference signif ds la durée d hospitalisation: The mean (SD) length of stay in hospital was 71.3 (30.2) h in the prophylactic EBP group // 81.5 (38.8) h in the therapeutic EBP group (p = NS). MS systeme different, séjour à la maternité plus court.

38 SFAR 2012 FdR breche: age, sexe féminin, céphalées chroniques ATCD sd post PL, taille/ type d aiguille Efficacité du blood patch. Pas d étude sur délai de réalisation/ quantité de pdt injecter/ quel pdt Cmt ca marche: restauration de la PIC par hyperpression sur le sac dural. Et clou plaquettaire qui permet de stopper la fuite (ms pas le 1 er mécanisme) Bloc du nerf grand occipital

39 IJOA controverse EBP: pratique courante, réduction des symptômes liés aux céphalées Mais preuves faibles dans des études de bonne qualité Et pas d étude sur la réduction du taux d HSD Céphalées post- breches à 1 an: pas de réduction significative chez les patientes traitées par BP

40 IJOA 2013: influence on BP timing 2 hôpitaux finlandais, mars > juin Recueil rétrospectif sur dossiers 121 patientes -> 151 EBP Moins de récurrence des symptomes si EBP >48h, p<0,003 (Hence, the permanent relief rate was 86% in parturients having EBP after 48 h compared to 65% having EBP at h and 50% having EBP during the first 24 h (P = 0.003).) Taille de l aiguille: FdR Récurrence supérieure des céphalées si brèche après p durale vs rachi ou rachi-péri combinée

41 BJA 2010 prevention of PDPH after accidental Revue systématique, toutes langues, ponction durale accidentelle Exclusion des études sans groupe contrôle 27 études inclues, 12 exclues (pas de groupe contrôle) Morphine péridurale: 1 étude randomisée, 50 patients (morphine/ groupe contrôle) réduit incidence de CPBD de 25%, majoration signif des nausées mais pas de désaturations Blood patch prophylactique: 5 études non randomisées ( volume sang: 5 à 20 ml) -> baisse des CPBD signif; ms 4 études randomisées (volume sang: 15 à 20 ml): non signif. KT intrathécal: pas de différence signif même si laissé plus de 24 h XXXXXXXXXXXXXX NaCl péridural: pas de diminution des CPBD XXXXXXXXXX (Quantité? Délai d injection? ) NaCl intrathécal: pas de réduction des céphalées

42 IJOA 2014 The relationship between body mass index ant post dural puncture headache Recueil rétrospectif, APD/ femmes enceintes entre 2007 et 2012 en Australie accouchements. 125 brèches. Pas de différence signif sur l incidence des brèches chez des patientes IMC > 30 vs < 30. Secondairement: comparaison IMC 40 vs 30: pas de différence signif en terme d incidence de breches

43 American headache society: incidence of post dural puncture headache after in research volunteers

44 IJOA parturientes entre 01/2001 et 12/2010- analgésie péri ou rachi- indépendant AVB ou césar- 142 brèches 8 présentations atypiques: flou visuel, cervicalgies, lombalgies, acouphènes FdR: Migraine antérieure: odds ratio 6.1 (95% CI ), KT posé plus haut/ rachi piquée plus haut, odds ratio 17.2 (95% CI ) Reflux de LCR visualisé: odds ratio 5.5 (95% CI ). En analyse multivariée: reflux de LCR visualisé statistiquement signif

45 Anesthesia Analgesia 2011: The Volume of Blood for Epidural Blood Patch in Obstetrics: A Randomized, Blinded Clinical Trial 121 parturientes victimes d une brèche durale, randomisé en aveugle Hypothèse de départ: pas d interêt supérieur d un des volumes pr le BP 3 groupes: BP 15, 20 ou 30 ml -> meilleure efficacité (statistiquement signif) du BP de 20 ml vs 15, pas de différence entre 15 et 30mL pr réduction des céphalées -> Pas inconfort supérieur en fonction du volume// lombalgies

46 Anesthesia Analgesia 2011: The Volume of Blood for Epidural Blood Patch in Obstetrics

47 Anesthesia Analgesia 2012: Prophylactic Epidural Blood Patch After Unintentional Dural Puncture for the Prevention of Postdural Puncture Headache in Parturients Revue de la littérature: among the 5 nonrandomized controlled trials, PEBP resulted in a significant reduction in the rate of PDPH (RR 0.48, 95% CI ); however, analysis of 4 randomized controlled trials did not show a significant difference (RR 0.32, 95% CI ). Indeed, Boonmak and Boonmak22 performed a quantitative review of PEBP and found insufficient evidence to recommend PEBP after dural puncture. An instance of total spinal anesthesia was reported after PEBP was performed in a patient with a T4 blockade from epidural anesthesia, suggesting it is prudent to perform PEBP after complete resolution of neuraxial blockade.27 An additional benefit to waiting for block regression is the ability to detect whether the patient has pain with injection, which theoretically mitigates the risk of neurologic sequelae. Initial concerns about the inability to provide reliable epidural anesthesia after EBP seem insignificant, both immediately after PEBP and months to years afterward In summary, PEBP does not seem to decrease the incidence of PDPH after UDP in obstetric patients

48 Epidural Anesthesia and Analgesia Are Not Impaired After Dural Puncture With or Without Epidural Blood Patch Étude rétrospective randomisée, Obj: voir si brèche ou BP dans les 12 années précédentes influe sur Facilité d éxecution Anesthésie -> pas de différence -> ATCD de brèche n est pas un FdR de nouvelle brèche ou d abord difficile du rachis ou d inefficacité analgésique

49 Journal of anesthesia 2014 Injection de NaCl 0,9% dans l espace intra thécal en préambule d une rachi anesthésie permet une réduction signif du taux de CPPL.

50 Editorial anesthesia 2015: Timing of epidural blood patch: clearing up the confusion Biais dans l étude de Stein 2014: pas de protocole précis sur le délai de réalisation et le type de ttts à employer (médocs). Sur le délai de réalisation des patchs: études non randomisées sur faibles effectifs Sur le volume à injecter: étude bien menée, volume à injecter à priori >20mL ok => nécessité d études mieux menées/ de plus grande ampleur

51 The management of accidental dural puncture during labour epidural analgesia: a survey of UK practice- Baraz anesthesia 2005 KT laissé en place intrathécal 30% des cas, 41 % re piqué BP prophylactique 26% // 71% qd symptomatique

52 Colle biologique: Epidural fibrin glue injection stops persistent cerebrospinal fluid leak during longterm intrathecal catherization Ben 29 ans, CPBD après RA pour chir genou. BP 1, puis ttt med pdt 3 semaines, puis 2 BP, puis avis neuro-> 3mL de colle biologique, DD strict pendant 24h. Soulagement durable sans EI. Epidural Fibrin Glue Injection Stops Persistent Cerebrospinal Fluid leak During Long-Term lntrathecal Catheterization (Tissucol) - Bas M. Gerritse er cas: fuite de LCR sans CPBD chez une patiente après intrathale de chimio. 2 nd cas: 59 ans, néo avec IT de morphine, fuite de LCR persistante malgré BP -> 4mL fibrin glue 3 ème cas: 63 ans, néo méta- IT- fuite de LCR sans CPBD-> 4mL fibrin glue

53 IJOA2013: patch d HEA- Vassal Sur deux patients pour lesquels le BP était contre indiqué (leucémie aiguë et bactériémie à S. agalactiae) Pas d effet indésirable 1 er : parturiente après pose APD. 2 patchs de Voluven, 30 et 25 ml à 2 espaces inférieurs à la ponction initiale. Pas de séquelle 2 nde : 28 ans, leucémie aiguë, chir ovarienne sous rachi. 3 essais-> échec-> AG. HES 15 ml puis 5mL/h pendant 24h et retrait du KT. Soulagement immédiat et absence de récidive.

54 Injection de sérum salé isotonique: Epidural injection with saline for treatment of postspinal headache: comparison with epidural blood patch Journal of Anesthesia Kakinohana Procédures non obstétricales, sur 2 ans, groupes de 8 Pendant 2 ans, étude randomisée BP vs Saline BP de 15 ml vs 15 ml de Nal 0,9% puis KT en place 3h avec NaCl 20mL/h pdt 3h Soulagement identique à 15 et 24h, mais succès de 75% pr SSI vs 100% pr BP (nécessité de réaliser un BP chez 2/ 16 patientes ds le groupe SSI)- NS + de lombalgies à 24h ds le groupe BP (p=0,04- signif)

55 Colle biologique > 3 essais concluants pour fuite de LCR chez des patients d oncologie après perfusions intra thécale, mais sans céphalées post brèche. Bonne efficacité sans effet indésirable 1999-> 1 cas d injection après échec de 3 BP successifs et traitements médicamenteux après brèche symptomatique/ RA pour chirurgie du genou. Pas d étude sur l inocuité chez les femmes enceintes Pas d étude de grande ampleur L indication, s il en existe une, emble assez limitée au vu de l efficacité connue des injections de NaCl ou HES

56 L étude systématique d Apfel incluant 9 publications, retrouve une réduction de l intensité et de la durée des céphalées chez les parturientes ayant bénéficié d un blood-patch prophylactique [48] Réalisation prophylactique: réduction significative des céphalées (18 vs 79%) mais pas de différence significative en terme de délai d apparition des céphalées (37,9h vs 31,5h) ni de la durée d hospitalisation vs blood patch curatif

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58 IMS >30 n est pas un facteur de risque de brèche (IJOA 2014) vs IMC <30. IMC <25: FdR dans étude sur volontaires «sains» (pas de femme enceinte) (AHS 2013) Rachi-péri combinée vs rachi seule: pas de différence sur l incidence

59 Rationnel- physiopathologie Brèche -> fuite de LCR -> hypotension du LCR -> baisse de la PIC -> «chute» du cerveau dans la boite crânienne-> compression des paires crâniennes, notamment VI (diplopie, troubles visuels). Loi de Monroe Kellie: somme des volumes intra crâniens = constante -> vasodilatation artérioveineuse cérébrale céphalées dans les suites d une fuite de LCR

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61 Facteurs de risque de brèche Période: garde (Ann Fr Anesth Réanim 2001) Ponctions multiples Utilisation d un mandrin gazeux (pour les anciens) Terrain: femme Type d aiguille (Tuohy 17 G: 70 à 85% de céphalées ), taille, réinsertion du mandrin, MAPAR 2011

62 Physiopathologie Fuite de LCR du compartiment sous-arachnoïdien vers le compartiment épidural, favorisé par un gradient de pression important en orthostatisme (40mmHg) Diminution du volume de LCR lors du passage en position assise ou en orthostatisme, les structures encéphaliques subissent sous l'effet normal de la pesanteur une attraction vers le bas qui n'est plus amortie par la colonne liquidienne. Conséquences: Traction des structures méningées et des structures vasculaires [11] qu'elles renferment, à l origine d'une activation des récepteurs méningés sensibles à la distension (stretch-sensitive receptors) et de la genèse d'informations nociceptives véhiculées par les nerfs trijumeau (céphalées frontales), glosso-pharyngien et vague (céphalées occipitales) et les trois premières racines cervicales (céphalées nuccales et douleurs cervico-scapulaires Vasodilatation réflexe compensatrice [12] visant à restaurer le volume intracrânien «normal.

63 IJOA 2013// efficacité BP fonction délai