Dossier administratif d inscription

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1 Dossier administratif d inscription Validité du dossier : du 01/09/2016 au 31/08/2017 Services de l ALSH du Bonhomme de Neige Du CP au CM2 L enfant Nom :...Prénom : Date de naissance :... Lieu de naissance : Classe :.. Fratrie :.. Numéros principaux en cas d urgence et personnes autorisées à récupérer l enfant : Parenté Tél portable Tél professionnel Personnes autorisées à récupérer l enfant Père Mère Autre :. Autre :. Autre :. L enfant ne sera pas confié à une autre personne sans autorisation écrite de son responsable légal. Toutes personnes inconnues des responsables des services devront présenter une pièce d identité. Adresse mail pour l envoi des documents officiels.@... La CAF N allocataire CAF de Grenoble : Votre QF CAF : La constitution de ce dossier vous permet d inscrire votre enfant au sein des services de l ALSH du Bonhomme de neige : Accueil périscolaire éducatif «Activités» (N.A.P) au sein du groupe scolaire 2 Alpes : Maternelle et Elémentaire Restauration scolaire des écoles des 2 Alpes : Maternelle et Elémentaire Accueil périscolaire «classique» du Bonhomme de neige pour les plus de 6 ans Accueil de loisirs du Bonhomme de neige : mercredis + vacances scolaires 1

2 Responsable légal 1 (domicile de l enfant) : père mère tuteur légal Nom :......Prénom :. Adresse :. Né(e) le :... A :.. Téléphone professionnel :. portable :. Adresse mail Situation familiale Profession :.... Nom et adresse de l employeur :.... Responsable légal 2 : père mère tuteur légal Nom :...Prénom :... Adresse : (préciser si différente de ci-dessus)... Né (e) le :. A : Téléphone professionnel portable :.. Adresse mail Situation familiale Profession :... Nom et adresse de l employeur : Autre personne vivant dans le foyer (beau-père, belle-mère ) Nom : Prénom :... Lien avec l enfant (beau-père, belle-mère, ) :.. Téléphone.. Documents «obligatoires» à fournir pour la constitution du dossier de l enfant : L attestation RC (responsabilité civile et accident corporel) de l année scolaire en cours Une copie des pages de vaccinations du carnet de santé de l enfant Un justificatif de domicile datant de moins de trois mois Une copie de la pièce d identité des parents N allocataire CAF Grenoble : (à défaut : photocopie de la feuille d imposition 2013 du ménage) Un certificat d aptitude aux sports en général et de non-contre-indication à la vie en collectivité datant de moins de trois mois (Uniquement pour l inscription à l ALSH) Je soussigné(e),...responsable légal de l enfant, déclare : exacts les renseignements portés sur cette fiche, avoir connaissance des règlements intérieurs et m engage à fournir les documents obligatoires pour l inscription de mon enfant au sein des services de l ALSH. I. L enfant 2

3 Fiche sanitaire de liaison Nom : Prénom : Date de Naissance : Garçon Fille I. Vaccinations Vaccinations Obligatoire Diphtérie Tétanos Poliomyélite Ou DT polio Ou Tétracoq BCG Oui Non Dates des derniers rappels Vaccinations recommandées Hépatite B Rubéole-Oreillons- Rougeole Coqueluche Autre (préciser) Si l enfant n a pas les vaccins obligatoires, joindre un certificat de contrindication Dates II. Renseignements médicaux concernant l enfant L enfant suit- il un traitement médical permanent? oui non Si oui : joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (dans leurs emballages d origines). Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. L enfant a-t-il eu les maladies suivantes? Rubéole Varicelle Angine Scarlatine Coqueluche Otite Rougeole Oreillons Oui Non Allergies Asthme Alimentaires Médicamenteuses Oui Non Autre 3

4 Fiche sanitaire de liaison Votre enfant fait-il l objet d un PAI? Les parents d un enfant présentant des problèmes médicaux, dont des allergies (asthme, etc ) ou des intolérances alimentaires, sont invités à établir un Protocole d Accueil Individualisé (PAI), qui est obligatoire pour être admis au restaurant scolaire en cas d allergie alimentaire. Le PAI est à retirer auprès du directeur de l école et à faire signer par le médecin traitant, le directeur de l école, le médecin de l éducation nationale et le maire en début d année scolaire. Une copie du PAI est à remettre aux responsables de l accueil de loisirs et des accueils périscolaires et de la restauration scolaire. Précisez la cause de l allergie et la conduite à tenir (si automédication le signaler) Indiquez ci-après : Les difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération rééducation...) en précisant les dates et précautions à prendre. III. Recommandations utiles des parents Votre enfant porte-t-il des lentilles, des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses dentaires, etc... Précisez Je soussigné(e),...responsable légal de l enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable des services dont mon enfant est à charge à prendre, le cas échéant, toutes les mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l état de l enfant. Fait à le Signature : 4

5 Restauration scolaire écoles des 2 Alpes Maternelles Elémentaires Nom de l enfant : Prénom de l enfant : Autorisations Je soussigné(e ) Mr Mme Autorise le personnel de RESTAURATION SCOLAIRE à prendre mon enfant en photos et vidéo dans le cadre de la pause méridienne Autorise la responsable de la restauration scolaire à prendre toutes les mesures sanitaires nécessaires en cas d urgence vitale, à savoir : transfert pour hospitalisation, intervention du SAMU, intervention d un médecin autre que le médecin traitant si celui-ci reste injoignable, et ce, dans le cas où je ne peux être présent (e) ou joignable immédiatement. Certifie exactes les informations portées ci-dessus et atteste avoir pris connaissance des tarifs et du règlement de cantine scolaire 2016/2017, ainsi que du règlement de fonctionnement de la restauration scolaire des écoles des 2 Alpes. Régime alimentaire de l enfant Certifie exactes les informations transmises sur la fiche sanitaire du dossier d inscription du service de restauration scolaire des écoles des 2 Alpes. Les élèves d élémentaires inscrits en restauration scolaire emprunteront le bus de transport scolaire mis en place par la communauté de communes de l Oisans section 2 Alpes pour se rendre sur le lieu de la restauration scolaire tant que celle-ci sera assurée par la garderie du Bonhomme de neige. Je soussigné(e),...responsable légal de l enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche. 5

6 N.A.P (nouvelles activités périscolaires) Ecoles des 2 Alpes Elémentaires Nom de l enfant : Prénom de l enfant : Autorisations Je soussigné(e ) Mr Mme Autorise le personnel d encadrement des N.A.P à prendre mon enfant en photo et vidéo dans le cadre des activités. Autorise la responsable des N.A.P à prendre toutes les mesures sanitaires nécessaires en cas d urgence vitale, à savoir : transfert pour hospitalisation, intervention du SAMU, intervention d un médecin autre que le médecin traitant si celui-ci reste injoignable, et ce, dans le cas où je ne peux être présent (e) ou joignable immédiatement. Certifie exactes les informations portées ci-dessus et atteste avoir pris connaissance du règlement intérieur des N.A.P de l année scolaire 2016/2017 pour les écoles des 2 Alpes. Autorisation de sortie et de déplacement (CP au CM2) Autorise mon enfant à partir seul des N.A.P à 16h30 les mardis et jeudis Autorise mon enfant à se déplacer avec l encadrant des N.A.P pour se rendre sur le lieu prévu pour l activité. Je soussigné(e),...responsable légal de l enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche. 6

7 Périscolaire du soir Ecoles des 2 Alpes Elémentaires Nom de l enfant : Prénom de l enfant : Autorisations Je soussigné(e ) Mr Mme Autorise le personnel d encadrement des temps périscolaires du soir à prendre mon enfant en photos et vidéo dans le cadre des activités. Autorise la responsable des temps périscolaires du soir à prendre toutes les mesures sanitaires nécessaires en cas d urgence vitale, à savoir : transfert pour hospitalisation, intervention du SAMU, intervention d un médecin autre que le médecin traitant si celui-ci reste injoignable, et ce, dans le cas où je ne peux être présent (e) ou joignable immédiatement. Certifie exactes les informations portées ci-dessus et atteste avoir pris connaissance du règlement intérieur des temps périscolaires du soir de l année scolaire 2016/2017 pour les écoles des 2 Alpes. Autorisation de sortie et de déplacement (CM1 - CM2) Autorise mon enfant à partir seul du périscolaire du soir Uniquement pour les CM1- CM2 Je soussigné(e),...responsable légal de l enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche. 7

8 ALSH (Accueil de Loisirs sans hébergement) Mercredis Vacances scolaires Enfants de plus de 6 ans Nom de l enfant : Prénom de l enfant : Autorisations Je soussigné(e ) Mr Mme Autorise le personnel d encadrement de l ALSH à prendre mon enfant en photo et vidéo dans le cadre des activités. Autorise la responsable de l ALSH à prendre toutes les mesures sanitaires nécessaires en cas d urgence vitale, à savoir : transfert pour hospitalisation, intervention du SAMU, intervention d un médecin autre que le médecin traitant si celui-ci reste injoignable, et ce, dans le cas où je ne peux être présent (e) ou joignable immédiatement. Certifie exactes les informations portées ci-dessus et atteste avoir pris connaissance du règlement intérieur de l ALSH. Autorisations diverses Autorise mon enfant à partir seul de l ALSH J autorise également mon enfant à participer à toutes les activités proposées par l accueil de loisirs et à emprunter tous les moyens de transport (bus, navettes, télécabine) pour se rendre sur les lieux des activités. Je certifie que mon enfant Fournir brevet de natation 25 mètres «obligatoire» pour ceux qui savent nager SAIT NAGER NE SAIT NAGER Je soussigné(e),...responsable légal de l enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche. 8