Traitement de l infection à. Helicobacter pylori en. Algérie

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1 Traitement de l infection à Helicobacter pylori en Algérie N. Matougui 1-2, D. Boutarene 1-2,ML. Boudjella 1-2, F. Mouffok 2, A. Bouhadef 2, K Bouzid 1-2. Touchène B Service de Médecine Interne, Hôpital Kouba Alger 2 Laboratoire Algérien de Recherche sur Helicobacter

2 Introduction Traitement anti H. pylori non univoque, dépend des données locales Aucune étude thérapeutique publiée en Algérie

3 Objectifs de l étude Evaluer l efficacité de 4 trithérapies de 1 ère ligne pour l éradication de Hp chez des patients naïfs Rechercher des facteurs influençant l efficacité des 4 régimes Evaluer la tolérance de chaque régime

4 Matériel et méthodes

5 Etude Unicentrique, randomisée, en double aveugle 4 bras thérapeutiques avec groupes parallèles Recrutement: Février 2002 à Juin 2008

6 Tests diagnostiques avant traitement Biopsies: (antre + fundus) Histologie Test rapide à l uréase (TRU: Pronto Dry) Culture + étude de sensibilité aux ATB (E-test) Test respiratoire à l urée marquée au 13 C

7 Critères d inclusion et d exclusion Inclusion : - Patient >16 ans, infecté par Hp, présentant un UD ou une DNU - Pas de traitement d éradication antérieur Exclusion : - UD compliqué ; UD opéré - Hémorragie digestive haute en cours! Pas de prise ATB ou d antisécrétoires 4 semaines

8 Diagnostic d infection à Hp Diagnostic de certitude: positivité * Culture et / ou * UBT + Histologie et/ou TRU

9 Traitement d éradication de Hp Après randomisation, 4 bras: A: Oméprazole + amoxicilline + métronidazole 7 j (OAM 7) B: Oméprazole + amoxicilline + métronidazole 10 j (OAM10) C: Oméprazole + amoxicilline + clarithromycine 7 j (OAC) D: Ranitidine bismuth citrate + métronidazole + tétracycline 7 j (Rbc-MT)

10 Posologie - Oméprazole: 20 mg x 2/j - Amoxicilline: 1 gr x 2/j - Clarithromycine: 500 mg x 2/j - Tétracycline: 500 mg x 4/j - Ranitidine bismuth citrate: 400 mg x 2/j - Métronidazole: mg x 2/j (OAM 7, Rbc MT) mg x 3/j (OAM 10)

11 Contrôle de l éradication de Hp En aveugle, 8 à 12 semaines après fin du TRT Tests diagnostiques: UBT; histologie; TRU et culture Eradication = Négativité des 4 tests

12 Schéma de l étude Traitement 7j ou 10j Succès J0 8 à 12 semaines Echec Histologie Histologie Test à l uréase Test à l uréase Culture Culture Test respiratoire Test respiratoire

13 Patients N = 238 sujets consécutifs, infectés par Hp 71 M / 167 F (70%) Age moy: ans 11.4 (16-70 ans) Tabagisme: 23 (9,7%) UD: 57 (24%) ; DNU: 181 (76%)

14 Résistance de Hp aux ATB (n=155) Mét % Clari. Met + Cla Amox. Tétra % 5,2% % Taux cumulé de résistance: Mét.= 38% Clari= 12%

15 Résistance de Hp aux ATB / sexe % 24% p=0,01 37% Métronidazole (n=51) 4% NS Clarithromycine (n=11) Hommes (n=46) Femmes (n=109) NS 8% 6,5% 2% M + C (n=8)

16 Résistance des souches aux ATB Evolution dans le temps % 37% p=0,14 27% Métronidazole % 5% p=0,12 11% Clarithromycine 4% M + C (n=102) (n=71)

17 Résultats thérapeutiques

18 Nombre de patients 238 patients intégrés: 20 exclus: 03: arrêt thérapeutique 17: perdus de vue Analyse thérapeutique (PP): 218 patients

19 Efficacité thérapeutique

20 Taux global d éradication de Hp % ,3% 68,1% PP (n=218) ITT (n=238)

21 Efficacité des 4 régimes % % OAM 10

22 Efficacité des 4 régimes % % 79% OAM 10 OAC

23 Efficacité des 4 régimes % % 81% 79% 69% OAM 7 OAM 10 OAC Rbc-MT

24 Efficacité des 4 régimes % % NS 81% 79% 69% OAM 7 OAM 10 OAC Rbc-MT

25 Facteurs influençant l efficacité thérapeutique

26 Observance thérapeutique % 75% p=0,01 50% Très bonne (n=214) Moyenne (n=4) Réduction d efficacité: 25 %

27 Efficacité en fonction du sexe Analyse univariée 13,5% % 83% p=0,05 70,5% Hommes (n=69) 105 Femmes (n=149)

28 Efficacité en fonction du sexe Analyse multivariée % 79% 79% Hommes (n=19) Femmes (n=19)

29 Age % % 76% 75% 18% (NS) 71% 67% 60% < > 60 ans

30 Tabagisme : analyse univariée 11.5% (NS) % 85% 73,5% Fumeurs (n=27) Non fumeurs (n=219)

31 Tabagisme: analyse multivariée 9% (NS) % 72% 81% Fumeurs (n=22) Non fumeurs (n=22)

32 Pathologies: UD vs DNU % % 7% (NS) 73% UD (n=54) DNU (n=164)

33 Résistance au métronidazole 5-36% % % 50% NS 82% 77% 90% p=0,01 60% M S (n=99) M R (n=60) OAM 7 OAM 10 Rbc-MT

34 Résistance à la clarithromycine 60% 100 % 77% C S (n=45) C R (n=8) 80 (p=0,01) % OAC

35 Facteur de virulence Cag A 8% (NS) % 78% 70% Cag A+ (n=91) 32 Cag A- (n=46)

36 Facteurs d échec Mauvaise observance Résistance aux ATB Sexe féminin (résistance)

37 Observance et tolérance

38 Observance thérapeutique Très bonne (prise 100 %) n 214 % 98,2 Moyenne (100% < prise > 75%) 4 1,8 Mauvaise (prise< 75 %) 0 0

39 Effets indésirables n= 103 (43%) Diarrhée (n=29) Agueusie (n= 20) Douleurs abdominales (n= 16) Dyspepsie (n= 19) VMS ou nausées (n= 6) Autres (n= 13) 28% 19 15,5 18, Sévérité: minime à modérée +++

40 Effets indésirables en fonction des régimes thérapeutiques % 80 66% p<0, % 31% 41,5% 20 0 OAC OAM 7 OAM 10 Rbc-MT

41 Suggestions

42 Quel traitement de 1 ère ligne utiliser? OAC? OAM 7 OAM 10 Rbc - MT

43 Propositions thérapeutiques de 1 ère ligne - OAM 10 + dose élevée de mét = OAC = alternative, 2 ème ligne? - OAM 7 = à éviter - OMC = allergie ; échecs OAM 10 et OAC

44 Stratégie thérapeutique anti-hp 1 èe ligne IPP-AM 10 j IPP-AC 7 Echec

45 Stratégie thérapeutique anti-hp 1 èe ligne IPP-AM 10 j IPP-AC 7 Echec Echec 2 ème ligne IPP-AC 7 IPP-AM 10

46 Stratégie thérapeutique anti-hp 1 èe ligne 2 ème ligne IPP-AM 10 j IPP-AC 7 Echec IPP-AC 7 IPP-AM 10 Echec 3 ème ligne ATBgramme OAM 14 ou OMC 7 j Trithérapie / bismuth ou Quadrithérapie Schéma avec furazolidone ou lévofloxacine

47 Conclusions

48 Conclusions En raison de son efficacité légèrement supérieure, de son faible coût et de sa bonne tolérance, le régime OAM administré pendant 10 jours avec une dose élevée (1,5 g/j) de métronidazole semble être, en 1 ère ligne, le schéma anti-hp le plus adapté en Algérie. La trithérapie OAC administrée pendant 7 jours est la meilleure alternative à l association OAM 10.

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50 Discussion

51 Recommandations thérapeutiques internationales Trithérapie de 7 jours associant : -1 antisécrétoire, en règle IPP à double dose - 2 ATB parmi: amoxicilline, clarithromycine, métronidazole [Maastricht I, II et III, Egan 2008]

52 Efficacité des trithérapies IPP-AC IPP-AM 7 IPP-AM 10 Rbc-MT Littérature (Moy) 57,5 96 % (77) (65) (73 ) (72 ) Auteur 79 % [Buzäs 2005; Gisbert 2007]

53 Recommandations? Régime IPP-AC : pays où résistance clari. < 20% IPP-AM j; - Métronidazole-résistance basse et/ou - Clarithromycine-résistance > 20% Trithérapie IPP-MC: - Allergie aux bétalactamines - Echec d un 1 er TRT (IPP-AC, IPPAM) [Maastricht III, Egan 2008]

54 Effets indésirables? Fréquents, jusqu à 50%. En règle minimes à modérés Troubles digestifs +++: diarrhée, agueusie et douleurs abdominales [Gisbert 2007] Notre étude: fréquent (45%), type = littérature Mineurs à modérés dans 100% des cas

55 Indications thérapeutiques en 2008 * Indications établies : - UG et UD compliqués ou non, évolutifs ou non - Lymphome gastrique du MALT - ATCD de résection gastrique partielle pour adénocarcinome - Antécédents familiaux, au 1er degré de cancer gastrique - Dyspepsie non ulcéreuse (prévalence locale de Hp >20% ) - Vœu du patient (après évaluation médicale) * Indications optionnelles : - Traitement par IPP au long cours (risque de GA fundique) - Traitement par AINS ou aspirine à faible dose - Anémie ferriprive inexpliquée - Purpura thrombocytopénique idiopathique non contrôlé - Lésions pré-néoplasiques : gastrite atrophique et / ou MI [Maastricht III 2005]

56 Pourquoi cette relative moindre efficacité chez nos patients? Charge bactérienne très élevée? Réduction insuffisante d une sécrétion acide gastrique très élevée? Données génétiques particulières? Autres facteurs?

57 Evolution Symptômes: 52%patients asymptomatiques Lésions endoscopiques : * Cicatrisation des UD : 76% * Régression de la gastrite : 51%

58 Résistance de Hp aux ATB avant (n=155) vs après TRT (n=22) % p=0,002 73% Avant TRT Après TRT % p= 0,6 12% 18% Mét. Clari. Amox. Tétra.

59 Résistance de Hp aux ATB / sexe p=0,12 37% Hommes (n=46) Femmes (n=109) 24% 4% NS NS 8% 6,5% 2% Métronidazole (n=51) Clarithromycine (n=11) M + C (n=8)

60 Résistance des souches aux ATB Evolution dans le temps 37% p=0,14 27% Métronidazole 5% 5% (n=102) p=0,12 Clarithromycine 11% M + C 4% (n=71)

61 Taux global d éradication de Hp 80 % 74,3% 68,1% PP (n=218) ITT (n=238)

62 Facteurs de virulence de Hp % 67% 60 39% Cag A+ (n=147) Vac A+ (n= 144)

63 Conclusions

64 Je vous remercie

65 Tabagisme % % NS 73% Fumeurs (n=23) Non fumeurs (n=195) Différence d efficacité: 10%

66 Facteurs de virulence de Hp 67% 39% Cag A+ (n=147) Vac A+ (n= 144)

67 Délai du contrôle post-thérapeutique A réaliser 6 à 8 ou mieux 12 semaines!! éviter ATB, d antisécrétoires 4 semaines Augmentation de la sensibilité des tests (Faux négatifs)

68 Quels tests utiliser après TRT? Endoscopie non nécessaire Endoscopie nécessaire Histo + TRU UBT ++ Ag fécaux monocl Histo + TRU ± Culture

69 Souches de H. pylori

70 Perspectives Poursuite de l évaluation thérapeutique