Héroïne. Opiacés. L héroïne et les opiacés. L héroïne. Page # Université Victor Segalen Bordeaux 2 AVERTISSEMENT

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1 Université Victor Segalen Bordeaux 2 Capacité d Addictologie Clinique et Diplôme d Université d Addiction aux substances et conduites addictives Pr. Marc Auriacombe marc.auriacombe@labopsy.u-bordeaux2.fr AVERTISSEMENT Mise en ligne de l enseignement de la Capacité d addictologie clinique et du DU addiction aux substances et conduites addictives ( Ces présentations n'ont pas été conçues pour être vues «toutes seules». Certaines ne sont donc pas très compréhensibles, voire pourraient induire en erreur, en l'absence de l'exposé correspondant. Soyez donc prudents. N'hésitez pas à demander. N utilisez pas ces présentations sans indiquez votre source afin de reconnaître le travail des enseignants. Reproduction interdites sans autorisations. Marc Auriacombe, Université Victor Segalen Bordeaux 2, et auteurs Opiacés Marc Auriacombe Héroïne Marc.auriacombe@labopsy.u-bordeaux2.fr L héroïne L héroïne et les opiacés C est le principal opiacé source de dépendance Peu toxique Principale toxicomanie illégale problématique Révolution thérapeutique : les traitements par méthadone et buprenorphine Rôle majeur du médecin généraliste = Diacéthyl morphine C est un opiacé, donc, comme tous les opiacés anxiolytique myorelaxant antalgique veinodilatateur émétisant antidiarrhéique euphorisant dépresseur respiratoire... Mais, toutes ces propriétés sont variables d un opiacé à l autre C est ce qui permet à certains opiacés d être des agents thérapeutiques remarquables et indispensables, bien qu insuffisamment ou mal utilisés Traitement de la douleur Traitement de substitution

2 L héroïne et les opiacés Les plus euphorisants et d action la plus rapide, ont le risque addictif le plus élevé C est le cas de l héroïne Certains ont un effet euphorisant faible ou très faible Méthadone, buprénorphine Euphorie délais Complications de la consommation d héroïne De façon générale, les opiacés, et l héroïne, sont peu (pas) toxiques pour l organisme Avantage, cela permet des traitements au long cours L inconvénient principal et majeur de l héroïne, c est le risque de dépendance Les autres risques sont en fait d origine sociale (illégalité, manque d information) et liés à l utilisation de la voie intraveineuse Complications de la consommation d héroïne Les contaminations virales VIH prévalence : 2% HCV prévalence : 7% La principale cause de mortalité et de morbidité Directement lié à l utilisation de la voie IV Pas une propriété des opiacés Pas non plus une propriété de la voie IV Dû à une technique inappropriée d utilisation de la voie IV Principalement utilisation de matériel d injection non stérile Totalement évitable la «réduction des risques» Éducation enseigner les techniques correctes d utilisation de la voie IV Rendre disponible le matériel nécessaire Matériel stérile Produits de désinfection Complications de la consommation d héroïne La dépendance Prise en charge d un sujet dépendant de l héroïne Sevrage Facile : la grippe Maintien au long cours du sevrage Traitement spécifiques et efficaces, presque incontournables Les traitements de substitution En pratique, c est la buprénorphine Objectif Clarifier Substitution vrai Vrai traitement Délimiter Les conditions d efficacité En pratique

3 De quoi parle-t-on? Méthadone Buprénorphine (Sulfates de morphine) (Codéine) (LAAM) (Héroïne médicalisée) Clarifier Les traitements de substitution vrais Substitution d une substance à l autre Outils de réduction des dommages associées statut social pureté Les vrais traitements de la dépendance Réduire/supprimer la perte de contrôle Outils thérapeutique pour l'abstinence Les traitements de substitution vrais Condition d acceptabilité L expérience de l usager doit-être celle de la substance de dépendance Héroïne médicalisée Sulfates de morphine IV Intérêt Réduire les dommages associés à l usage, sans agir sur la dépendance Sociale Substances associées (coupage) S associe à d autres mesure sur l usage Matériel d injections Education Euphorie délais Vrai traitement? Comment est-ce possible? Problématique thérapeutique Diagnostic Traitement Rémission complète - partielle stable - instable Les critères diagnostiques individuels Le traitement n est pas une fin en soi On recherche la meilleure rémission Et les conditions de son maintien Problème technique

4 Critères diagnostiques ICD-1 Syndrome de dépendance au moins 3 des manifestations suivantes en 1 an (a) désir puissant ou compulsif d'utiliser (b) difficultés à contrôler l'utilisation (c) syndrome de sevrage physiologique (d) mise en évidence d'une tolérance (e) abandon progressif d'autres sources de plaisir et d'intérêts, et augmentation du temps passé à se procurer la substance, la consommer, ou récupérer de ses effets (f) poursuite de la consommation de la substance malgré la survenue de conséquences manifestement nocives Critères diagnostiques ICD-1 Syndrome de dépendance au moins 3 des manifestations suivantes en 1 an (a) désir puissant ou compulsif d'utiliser (b) difficultés à contrôler l'utilisation (c) syndrome de sevrage physiologique (d) mise en évidence d'une tolérance (e) abandon progressif d'autres sources de plaisir et d'intérêts, et augmentation du temps passé à se procurer la substance, la consommer, ou récupérer de ses effets (f) poursuite de la consommation de la substance malgré la survenue de conséquences manifestement nocives Usage, Abus, Dépendance Comment cela se passe-t-il? Du normal au pathologique épidémiologie et comportement 1er usage arrêt Usage répété non problématique L usage normal est modulable (tient compte de l environnement et des expériences) arrêt Dans la dépendance, l usage est autonome, ne tient plus compte de l environnement et des expériences Usage compulsif rechute Accumulation de dommage arrêt Objectif général du traitement d une personne dépendante d une substance permettre le maintien de l abstinence, (éviter la reprise de la consommation, prévenir la rechute), après l arrêt (sevrage) Mais, attention, pour le patient c est guérir Retrouver un usage normal Après le sevrage : Le maintien de l abstinence Une fois le sujet sevré (abstinent) maintien de cet état d abstinence instable Trois grandes catégories de techniques thérapeutiques : relationnelle (psychothérapies) environnementale (sociothérapies) pharmacologique (pharmacothérapies) la difficulté : trouver, pour un sujet donné à un moment donné, la combinaison optimale Doit se préparer dès le «premier sevrage» (réalisme)

5 La rechute... Le maintien de l abstinence Après l arrêt de la consommation, chez une personne dépendante, c est Une probabilité raisonnablement inévitable Cela confirme le diagnostic C est un indicateur de l effet de l action thérapeutique C est donc un encouragement à s engager dans la prise en charge thérapeutique du patient dépendant Moyens pharmacologiques de maintien de l abstinence Consolidation pharmacologique du sevrage exemple : Méthadone Buprénorphine (Nicotine) Mais pourquoi ce n est pas pareil que de continuer à se droguer? Drogue - Médicament L intensité de l euphorie et le délai de survenue font le risque addictif Euphorie Les conditions du succès ( et de l échec ) Le malentendu autour du terme substitution L attente du patient Les croyances du médecin Euphorie délais délais Les conditions du succès thérapeutique Méthadone : la dose Clarifier les objectifs avec le patient Devenir et rester abstinent Le traitement ne remplace pas Rendre le traitement le plus acceptable possible Expliquer et partager Conditions techniques Dosage Nombreuses études Un exemple Strain et al sujets Etude randomisée, doubleaveugle contre placebo : 5, 2 et mg/j Rétention 2 semaines : 52,4%, pour le groupe 5 mg, 41,5% pour le groupe 2 mg et 21% pour le groupe mg Seul le groupe 5 mg présente une réduction du taux d urines positives

6 Buprénorphine : la dose 1. Influence de la prise en charge associée Nombreuses études Un exemple Ling et al, 1998 n = semaines Proportion of subjects remaining in study Percentage of subjects with 13 consecutive opiate-free urines Week of study 16mg 8mg 4mg 1mg Oui Plus elle est importante Qualité Quantité MAIS, la dose influence toujours! Buprenorphine dose (mg) Méthadone : traitements associés Impact du mode de délivrance McLellan et al, hommes, 1 6 mg/j Fixe 8 Randomisation 3 groupes de traitement 6 pour une durée de 6 mois (réduit, moyen, étendu) 4 69, 41 et 19% de sortie d étude respectivement 2 pour les groupes réduit, moyen et étendu réduit moyen étendu Importance du cadre de délivrance? Étude comparative de différentes modalités de délivrance de la buprénorphine en pharmacie (n=22) Modalité de délivrance quotidienne supervisée Rétention à 6 mois (%) Urines positives à 6 mois (%) Dose de buprénorphine à 6 mois (mg/j) 6 mois ,9 3 mois ,7 < 1 mois ,5 Auriacombe, 22 Au total, pour la pratique Différences méthadone/buprénorphine? Objectif : partager avec le patient Dosage : adapter Méthadone 1 à 2 mg/j Buprénorphine 8 à 24 mg/j Cadre Délivrance quotidienne et prise sur place Efficacité globale Conditions d efficacité Profil de répondeur Effets secondaires Interactions médicamenteuses Pas de différences Peut-être moins avec la bup? La principale différence est socio-administrative

7 Etre réaliste Traitements courts Moins de 5 ans Traitements de durée moyenne De 5 à 1 ans Traitements longs Plus de 1 ans Traitement de substitution en France Implication des médecins généralistes Quels changements? Plan Quelle était la situation? Quelle était la situation avant l implication des médecins généralistes? Quels étaient les objectifs? Quels sont les résultats? Avant : 1985/1995 Prévalence HIV et HVC élevée Seul 15 à 2% des usagers en contact avec le dispositif spécialisé Augmentation croissante des décès par overdose +15% par année Quels étaient les objectifs? Utilisation du dispositif de santé normal (implication des médecins généralistes) Augmenter le nombre de patients en traitement Stabiliser la mortalité par overdose Contrôler la prévalence HIV et HCV Que peut apporter la buprénorphine par rapport au traitement par méthadone? Profil pharmacologique Sécurité d utilisation Rendre le traitement plus accessible Du fait d une réglementation plus tranquille

8 Réglementation Buprénorphine et Méthadone Février 1996 buprénorphine mise sur le marché Prescription tout médecin Délivrance toute pharmacie Restrictions légales limitées Ordonnances sécurisées Durée maximale 28 jours Délivrance maximale 7 jours (sauf mentions spécifiques) Pas de contrôle réglementaire pour Voie d administration Dosages urinaires Janvier méthadone mise sur la marchée Prescription - tout médecin dans le cadre d un CSST (ou d un établissement de santé) Après stabilisation, relais à tout médecin Délivrance - initialement, dans le cadre d un CSST Relais dans toute pharmacie Restrictions légales Primo-prescripteur Dosage urinaire négatif pour la méthadone Délivrance initialement contrôlée Durée maximale - 14 jours Délivrance maximale 7 jours (sauf mentions spécifiques) Contrôle systématique réglementaire Voie d administration Dosages urinaires Quels résultats? Les objectifs ont-ils étaient atteints? Les objectifs ont-ils étaient atteints? Utilisation du dispositif de santé normal (implication des médecins généralistes) Augmenter le nombre de patients en traitement Stabiliser la mortalité par overdose Contrôler la prévalence HIV et HCV Utilisation du dispositif de santé normal (implication des médecins généralistes) Augmenter le nombre de patients en traitement Stabiliser la mortalité par overdose Contrôler la prévalence HIV et HCV Avant l implication des médecins généralistes Après implication des médecins généralistes 35, sevrage CSST 1995: 74% d utilisation d héroïne Parmi les toxicomanes (OPPIDUM) CSST Médecins généralistes sevrage Médecins généralistes usagers Population cible :15,-3, usagers

9 Après implication des médecins généralistes Les objectifs ont-ils étaient atteints? 5, Méthadone 8, Buprénorphine CSST 2: 8% d usage d héroïne Parmi les toxicomanes (OPPIDUM) Médecins Généralistes Méthadone 5, Buprénorphine 75, Utilisation du dispositif de santé normal (implication des médecins généralistes) Augmenter le nombre de patients en traitement Stabiliser la mortalité par overdose Contrôler la prévalence HIV et HCV usagers Population cible : 15,-2, Estimation du nombre de patients traités par méthadone et buprénorphine Les objectifs ont-ils étaient atteints? Utilisation du dispositif de santé normal (implication des médecins généralistes) Augmenter le nombre de patients en traitement Stabiliser la mortalité par overdose Contrôler la prévalence HIV et HCV Nb de décès Mortalité par overdose Population française en 1999 = années Année NB d OD Différ./ans % Différ./ans % % % % % % Rapport OCRTIS, 1998

10 Les objectifs ont-ils étaient atteints? Avant / Après Utilisation du dispositif de santé normal (implication des médecins généralistes) Augmenter le nombre de patients en traitement Stabiliser la mortalité par overdose Contrôler la prévalence HIV et HCV Avant la Buprénorphine: 1985/1995 Population 59 Millions d habitants Usagers problématiques d héroïne % HIV + 6% HCV + +15% d augmentation annuelles des décès par overdoses Centres spécialisés 4 /an Méthadone 1/an Médecins généralistes Déconseillés et découragés de s occuper des toxicomanes Après la Buprénorphine 1995/2 Population 6 Millions d habitants Usagers problématiques d héroïne % HIV + 75% HCV + Centres spécialisés 5 /an Méthadone 6 /an Médecins généralistes Encouragés à prendre en charge des toxicomanes Buprénorphine 65 /an Méthadone 4 /an Conclusion et problèmes Conclusion le paradoxe En 5 ans, la France a Augmenté le nb d usagers problématiques d opiacés en traitement (x2?) Réduit la mortalité par overdose (8%) Cela est concomitant à des actions de coût réduit Impliquer les généralistes dans la prise en charge Faire de la buprénorphine une prescription de première intention facile Garder la méthadone en 2e intention, en Centre Le nouveau défi Prise en charge des patients buprénorphine problématiques Les interactions entre généralistes et spécialistes Perceptions négatives croissantes La conséquence même du succès! Des résultats qui sont clairement positifs Cependant, Les patients problématiques sont visibles de tous Les meilleurs patients sont invisibles Les spécialistes ne voient maintenant que des patients buprénorphine à problème provenant de médecins généralistes Contribue à la difficulté d interactions entre spécialistes et généralistes Rien d autres? Pas d autres problèmes? Pas qui ne fussent raisonnable d attendre!

11 Détournement par IV de 1% à 99% (en traitement, parmi les UVI.) En traitement (Bronner, 21; Franques, 23) Buprénorphine: 2% Souvent de la Buprénorphine Méthadone: 2% Principalement de l'héroïne et de la cocaïne Les patients sous buprénorphine n injectent pas plus que les patients sous méthadone Parmi les UVI (Moatti, 21; Obadia, 21; Valenciano, 21) Utilisateurs dans la rue programe d échange de seringues, boutiques Bup IV est corrélée à Moins d héroïne travail Plus de revenu Moins de partages Plus d acces aux soins Parmi les injecteurs, ceux qui injectent la buprénorphine Buprenorphine related mortality deaths reported in individuals found to have buprenorphine by systematic forensic toxicology analysis Frequent lack of clinical information 136 cases are associated to other drugs 78% BZ 5% cannabis 32% neuroleptics 29% alcohol 21% other psychotropics 21% other narcotics Kintz, 22; Tracqui, 1997; Reynaud, 1998 Décès rapportés à la buprénorphine Avant la disponibilité de la buprénorphine, pas de décès rapportés à la buprénorphine (avant 1995) Depuis que 1/3 à 1/2 des usagers problématiques d héroïnes sont en traitement (plus de 8% avec la buprénorphine) des décès chez des héroïnomanes utilisant de la buprénorphine ont été rapportés Qu est-ce que cela veut dire? Quelles sont les caractéristiques des décès rapportés à la buprénorphine? Utilisation IV, en dehors d un suivi régulier Association de BZD et/ou d alcool et/ou d autres dépresseurs du SNC Dans la plupart des cas, la buprénorphine seule, ne peut expliquer le décès Décès rapportés à la méthadone et la buprénorphine Impact du mode de délivrance Moyenne annelle méthadone buprénorphine Importance du cadre de délivrance? Étude comparative de différentes modalités de délivrance de la buprénorphine en pharmacie (n=22) patients décès Ratio Décès/Patients est x1 moindre pour la buprénorphine Auriacombe, 21 Modalité de délivrance quotidienne supervisée Rétention à 6 mois (%) Urines positives à 6 mois (%) Dose de buprénorphine à 6 mois (mg/j) 6 mois ,9 3 mois ,7 < 1 mois ,5 Auriacombe, 22

12 Est-ce efficace? Quel impact sur la rétention? Quel impact sur l abstinence? Le programme de recherche clinique buprénorphine/méthadone de Bordeaux-Bayonne Recherches centrées sur l étude des facteurs influençant la réponse au traitement dans un environnement naturel, Quasi randomisation Méthadone/buprénorphine Généraliste/spécialiste Ville/Centre Suivi systématique en intention de traiter Deux parties Etude de faisabilité initiale : suivi sur 12 mois d un groupe traité par buprénorphine avec délivrance en pharmacie Etudes actuelles en cours Financement principal par Ministères de la Santé et de la Recherche L étude Bordeaux-Bayonne Objectifs thérapeutiques Réduire l usage d héroïne Améliorer l état de santé général Cadre Médecins de villes et pharmaciens Contrôle Avec le patient (collaboration) Dosages urinaires Avec le pharmacien Dosages urinaires hebdomadaires % sujets abstinents Abstinent = moins d un dosage urinaire positif par mois Etude de faisabilité : Efficacité primaire 1% 8% 6% 4% 2% cohorte /28 Etude de faisabilité : impact général sur la santé Entretiens standardisés Addiction Severity Index (ASI) Amélioration générale Médical Psychologique Social baseline 3 M 12 M % base 3 mois 6 mois 12 mois posi ti fs négati fs psych méd fam/social emploi légal alcool drogues

13 Evolution des scores composites de la rubrique «Drogue» de Evolution l ASI des scores de patients composites pris de la rubrique en charge «Drogue par» de méthadone l ASI de patients ou pris buprénorphine en charge par méthadone ou buprénorphine (Bordeaux en fonction du traitement et Bayonne, initial (Bordeaux ) et Bayonne, ) n = 58 Evolution des scores composites de la rubrique «Drogue» de l ASI de patients pris en charge par méthadone ou buprénorphine (Bordeaux et Bayonne, ) n = 58,45,45,4,4,35,3,25,2,15,1, Suivi Buprénorphine Methadone,35,3,25,2,15,1, Buprénorphine Méthadone,45,4,35,3,25,2,15,1,5 Spécialiste Généraliste,45,4,35,3,25,2,15,1,5 Spécialiste Généraliste Traitement initial Traitement actuel Traitement initial Traitement actuel,45,35,25,15,5 Evolution des scores composites de la rubrique «Drogue» de l ASI de patients pris en charge par méthadone ou buprénorphine (Bordeaux et Bayonne, ),4,3,2, Traitement initial Spécialiste Généraliste,45,4,35,3,25,2,15,1,5 n = Traitement actuel Spécialiste Généraliste Europe: similitudes et différence 5 Million d habitants 3 en traitement pharmacologiques Médicaments utilisés Méthadone (8%) Buprénorphine (15%) Héroïne (essais) Morphine retard (<2%?) Codéine (<2%?) (LAAM) Opiate Agonist Assisted Treatment Coverage de < 1% à > 5% Espagne+France+Italie 2/3 des patients Européens Quelle était la situation? Avant la Buprénorphine: 1985/1995 Population 59 Millions d habitants Usagers problématiques d opiacés % HIV + 6% HCV + +15% d augmentation annuelle des décès par overdoses Centres spécialisés 35-4 /an Méthadone 1/an Médecins généralistes Déconseillés et découragés de s occuper des toxicomanes Prévalence HIV et HVC élevée Seul 15 à 2% des usagers en contact avec le dispositif spécialisé Augmentation croissante des décès par overdose Pourquoi utiliser la buprénorphine? Pharmacology and Clinical Trials Pharmacology Partial agonist Important safety profile Dose Clinical Trials: Overall results More effective then placebo Dose dependent: 8-16 mg/d Comparable to methadone No specific treatment responder characteristics Effect 1. Proportion of subjects remaining in study Percentage of subjects with 13 consecutive opiate-free urines Methadone Buprenorph ine Week of study 16mg 8mg 4mg 1mg Ling et al Buprenorphine dose (mg) Ling et al

14 Traitement par buprénorphine en France Très accessible Très peu de réglementation Facile pour les patients, et les médecins