Actualités sur la Sclérose en Plaques

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Germaine Dubois
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1 Actualités sur la Sclérose en Plaques Dr Sandra VUKUSIC Service de Neurologie A et Centre de Coordination EDMUS pour la Sclérose en Plaques Hôpital Neurologique - LYON

2 Sclérose en Plaques Maladie fréquente (1( 1 personne/1000 en France) soit patients environ en France 1ère cause de handicap chez l adulte jeune Sex-ratio : 2 femmes pour 1 homme Age moyen de début : 30 ans

3 Traitement

4 Les Traitements de la SEP 1. Traitement des poussées 2. Traitement des symptômes 3. Traitement de fond

5 Traitement des poussées Fonction de la gêne fonctionnelle engendrée par la poussée Soit abstention thérapeutique Soit «flash» de méthylprednisolone 1 gramme de SOLUMEDROL par jour pendant 3 jours Relais per os +/- CORTANCYL 20 mg, SOLUPRED 20 mg, MEDROL 16 mg 3 comprimés le matin pendant 3 jours 2 comprimés le matin pendant 3 jours 1 comprimé le matin pendant 3 jours Le flash de corticoïdes permet une récupération plus rapide, mais pas meilleure à moyen ou long terme. Ce n est pas une urgence thérapeutique.

6 Traitement de fond Objectifs Prévenir la survenue des poussées Prévenir la progression du handicap, et l arrêter ou la freiner quand elle est enclenchée

7 Les Médicaments Disponibles 1. Immuno-actifs globaux Immuno-modulateurs modulateurs : Interférons ß BETAFERON (IFNβ1b) : 8 MUI, SC, 1 jour sur deux AVONEX (IFNβ1a) : 30 µg, IM, 1 fois par semaine REBIF (IFNβ1a) : 22 ou 44 µg, SC, 3 fois par semaine EI : syndrome pseudo-grippal, réactions cutanées au point d injection surtout avec les formes SC. Leucopénie, augmentation des transaminases. CI : dépression, épilepsie non contrôlées Médicaments d exception Prescription par neurologue

8 Les Médicaments Disponibles 1. Immuno-actifs globaux Immuno-suppresseurs EI : toxicité hématologique et augmentation du risque de cancer à long terme Azathioprine (IMUREL ) : 2.5 mg/kg/j soit 3 cps par jour Mycophénolate (CELLCEPT ) : 2 grammes par jour Mitoxantrone (ELSEP, NOVANTRONE ) : toxicité cardiaque dose-cumulative et leucémies chimio-induites Cyclophosphamide (ENDOXAN ) : toxicité vésicale Méthotrexate : 7.5 à 15 mg par semaine

9 Les Médicaments Disponibles 2. Immuno-actifs spécifiques Acétate de glatiramer (COPAXONE ) 20 mg, SC, 1 fois par jour EI : réactions cutanées aux points d injection, lipoatrophie, sensation de striction thoracique (rare), allergie. Médicaments d exception Prescription par neurologue

10 Les Médicaments Disponibles 3. Les anticorps monoclonaux Natalizumab (TYSABRI ) Antagoniste des α4-intégrines (molécules d adhésion sélectives des lymphocytes sur la paroi endothéliale) Réduction de 60 à 70% de la fréquence des poussées à 1 et 2 ans et réduction de la progression du handicap. 300 mg IV toutes les 4 semaines, en milieu hospitalier EI : réactions allergiques, infections opportunistes Leucoencéphalopathie multifocale progressive

11 Les indications 1. Formes rémittentes Si deux poussées en 2 (ou 3) ans et patient ambulatoire sans aide AMM pour BETAFERON, AVONEX, REBIF et COPAXONE Diminution relative de la fréquence des poussées de 30 à 40% Effet plus discutable sur le handicap. Diminution très significative de l activité IRM AMM pour TYSABRI si au moins une poussée sévère sous immunomodulateurs ou deux poussées sévères avec séquelles en un an. Diminution relative de la fréquence des poussées de 60 à 70%. Réduction de la progression du handicap. Diminution très significative de l activité IRM. Hors AMM : IMUREL, CELLCEPT

12 Les indications 2. Formes secondairement progressives Si patient ambulatoire, avec une canne maximum AMM pour BETAFERON et REBIF Effet persistant sur les poussées s il y en a Effet toujours discutable sur le handicap, résultats contradictoires Hors AMM : IMUREL, méthotrexate

13 Les indications 3. Formes sévères Si poussées rapprochées et progression rapide du handicap AMM pour ELSEP (mitoxantrone) Effet spectaculaire sur les poussées Disparition de l activité IRM Hors AMM : ENDOXAN

14 Les indications 4. Épisodes inauguraux Si épisode neurologique évocateur d une affection inflammatoire démyélinisante et critères de dissémination dans l espace IRM AMM pour AVONEX Retarde le délai de survenue de la deuxième poussée Intérêt pour le pronostic à long terme? 5. Formes progressives d emblée Hors AMM : méthotrexate, IMUREL, bolus mensuels de corticoïdes

15 Traitement des symptômes Spasticité LIORESAL, DANTRIUM, MYOLASTAN Kinésithérapie : étirements Tremblements RIVOTRIL Troubles sensitifs antalgiques, AD tricycliques, anti-épileptiques Troubles urinaires Hyperactivité du détrusor : CERIS, DITROPAN, DRIPTANE (anticholinergiques). Surveillance du RPM. Hyperactivité du sphincter lisse : XATRAL, OMIX, JOSIR (alpha-bloquants) Troubles mixtes : association des 2 classes (après BUD) Autosondages urinaires. Dérivation urinaire (Bricker) Traitement des infections urinaires symptomatiques +++

16 Traitement des symptômes Constipation Conseils hygiéno-diététique (boissons suffisantes, régime riche en fibres) Laxatifs : DUPHALAC, MOVICOL, FORLAX. Suppositoires : EDUCTYL Troubles sexuels VIAGRA, CIALIS, LEVITRA Injections intra-caverneuses : EDEX Fatigue Amantadine (MANTADIX ), anti-dépresseurs, modafinil (MODIODAL ) Symptômes paroxystiques TEGRETOL, NEURONTIN Kinésith sithérapie,, centre de rééducation, appareillages, bains froids

17 Mesures générales Annonce du diagnostic Mode de vie ALD 30 pour SEP invalidante ou nécessitant un traitement de fond Associations de patients Anesthésies, interventions chirurgicales Grossesse Vaccinations

18 Grossesse

19 PRIMS : Effet de la grossesse sur les poussées de SEP Accouchement 1,4 1,2 Grossesse Taux annulalisé de poussées 1 0,8 0,6 0,4 0, Trimesters before Pregnancy Trimesters during Pregnancy Trimesters after Pregnancy

20 Vaccins

21 Vaccins et SEP Intérêt collectif Débat passionnel!!!? Risque Individuel Dr. Sandra Vukusic 15/02/2006 FMPU Romans

22 Vaccins et SEP : 2 questions... Les vaccinations peuvent-elles elles REVELER une SEP chez des sujets asymptomatiques (cas INCIDENTS)? Les vaccinations peuvent-elles elles DECLENCHER des POUSSEES chez des sujets atteints de SEP (cas PREVALENTS)? Dr. Sandra Vukusic 15/02/2006 FMPU Romans

23 Cas Incidents 1. Aucune preuve épidémiologique d un risque accru de survenue d un premier épisode démyélinisant du système nerveux central après vaccination contre l Hépatite B. Le risque, s il existe, est faible. Dr. Sandra Vukusic 15/02/2006 FMPU Romans

24 Cas Incidents 2. Pas d augmentation du risque de poussées ou d aggravation du handicap après vaccination contre la grippe Analyse risque-bénéfice en faveur de la vaccination contre la grippe chez les SEP. Pronostic vital engagé chez les patients handicapés. Dr. Sandra Vukusic 15/02/2006 FMPU Romans

25 Cas Prévalents % exposition Risque Intervalle vaccinale Relatif de confiance Période Périodes à 95 % à risque contrôles Tout vaccin Tétanos seul Tétanos Influenza Hépatite B Dr. Sandra Vukusic 15/02/2006 FMPU Romans

26 SEP et Anti-TNF alpha

27 Cas de démyélinisation Anti TNF Infliximab Etanercept Adalimumab Phase de développement 2 (crohn) / (dont 1 aux atcd de SEP)/ (dont 1 aux atcd de SEP)/ 2468 Post marketing 27 / (août 03) 15 SEP et 13 NO / (mai 03) 0 / (dec 03) Magnano.. Clin Exp Rheumatol ;22;S

28 Recommandations CI en cas de SEP avérée et évolutive En cas de PR grave, avec SEP inactive: décision multi-disciplinaire (analyse de la balance «bénéficesrisques») En cas d antécédent familial de SEP, une grande prudence est recommandée avec : évaluation de la balance «bénéfices-risques», information du malade, surveillance neurologique rigoureuse sous anti-tnf. Pas d IRM en l absence de signe clinique

29 Recommandations En cas de découverte ou de suspicion d une pathologie démyélinisante : explorations complémentaires pour confirmer le diagnostic arrêt immédiatement de l anti-tnfα En cas de confirmation ou la forte suspicion: contre-indication formelle à la reprise ultérieure d un traitement par anti-tnfα

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