Journée Nationale des Innovations Hospitalières

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Arnaud St-Pierre
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1 STIC 2004 : Évaluation Médico-Économique de la Technique de Ganglion Sentinelle comparée au Curage Ganglionnaire dans les Cancers du Sein opérables d Emblée Sandrine Baffert Économiste de la santé Institut Curie

2 Institut Bergonié, Centre Jean Perrin, Centre Georges F. Leclerc, Centre Oscar Lambret, Centre Léon Bérard, Institut Paoli Calmettes, Centre Val d Aurelle, Centre Alexis Vautrin, Centre Antoine Lacassagne, Centre Henri Becquerel, Centre Paul Strauss, Institut Claudius Regaud, Centre René Huguenin, Centre Jean Godinot

3 Problématique en 2004 Evaluation axillaire habituellement obtenue par CA Technique du GS est une alternative au CA Détection du 1 er relai ganglionnaire axillaire, drainant la tumeur, à l aide d un colorant et/ou d un radio-pharmaceutique Si GS positif à l extemporanée, alors CA Technique pluridisciplinaire (médecins nucléaires, chirurgiens, anatomopathologistes) Morbidité moindre et hospitalisation réduite Appel d offre de la DHOS dans le cadre du programme STIC 2004 Coordonateur principal : Pr. Jean-Marc CLASSE (Nantes)

4 Plan expérimental et méthode Étude prospective, multicentrique (16 CLCC), observationnelle, comparative, non-randomisée, de type coût-conséquence Comparaison de la technique innovante GS (+/- CA) vs. CA Critères d évaluation Coûts associés à chacune des stratégies Conséquences des traitements sur la qualité de vie des patientes et la douleur (à un an) Critères d inclusion - QLQ-C30, Br 23 et EVA - rythme de recueil : avant chir, J+1, M3, M6, M12 Carcinome infiltrant et/ou micro-infiltrant Classification clinique T0, T1, N0 et M0 Tumeur unifocale, tumeur en place, Indication de chir conservatrice, pas de tt néoadj.

5 Méthodologie des coûts Point de vue de l hôpital et 3 périodes étudiées phase pré-opératoire CS, diagnostic et repérage, scintigraphie et traceur phase d intervention (et de ré-intervention axillaire) et d hospitalisation y compris l étape anatomopathologique (ex. extemporané et anapath. complète) phase de suivi hospitalier à un mois (après la dernière chir.) rehospitalisations pour complications rehospitalisations pour reprises chirurgicales CS et examens à 1 mois Outils et sources pour le calcul des coûts micro-costing (personnel, consommables) gross-costing (coûts d hospitalisation pr chirurgie initiale) CRF classique Cahier centre (enquêtes spécifiques anatomopath., MN) Carnet de bord patiente

6 985 patients inclus entre sept et dec GS 146 CA 16 non respect des critères d inclusion Pas de cancer Age? 70 Tumeur? 2 N=1 N=1a Tumeur bifocal Antécédent de chirurgie du sein 5 non respect des critères d inclusion Biopsie chirurgicale précédente Tumeur? 2 N=1 Tumeur bifocal 6 exclus Souhait de la patiente Protocole non respecté Mastectomie en chirurgie première Non injection du traceur Non injection du colorant 1 exclu car protocole non respecté 817 analysables 140 analysables

7 Résultats: caractéristiques socio-démographiques Pas de différence significative entre les patientes des deux groupes Stratégie GS N=817 Stratégie CA N=140 p Age moyen (σ) 55.8 (8.3) 56.1 (9.5) 0.7 Niveau d étude (%) primaire 20.3% 20.5% 0.99 secondaire 50.1% 49.6% études supérieures 29.6% 29.9% Activité professionnelle (%) actif 51.6% 49.2% 0.6 inactif 48.4% 50.8%

8 Résultats : caractéristiques cliniques Très similaires entre les patientes des deux groupes typologie des carcinomes, classification TNM, localisation de la tumeur, taille/bonnet SG, micro calcification Stratégie GS N=817 Stratégie CA N=140 Carcinome (%) infiltrant 87% 84% micro-infiltrant 2% 1% 0.23 autre 10% 15 % TNM (%) non palpable 34% 21% T1 65% 79% Tis 1% 0 Taille SG (%) A B 52.4% 42.1% C D 43.2 % 54.4% 0.09 E F 4.4 % 3.5 % Menopause (%) 62.8 % 65% 0.32 Taille tumorale histologique (mm) 13.5 (7) 16.3 (12) Tumeur palpable (%) 48% 68.6% p

9 Résultats Journée : Coûts Nationale directs des médicaux totaux (coûts hospitaliers) GS CA p m (σ) % m (σ) % Consultations (1) 99 (21) (23) -- Diagnostic et repérage (2) 175 (172) (165) -- Médecine nucléaire (3) 373 (154) Phase pré-opératoire 582 (213) 16% 176 (141) 4% Bloc opératoire (4) 857 (292) (268) -- Examen extemporané (5) 54 (10) Phase opératoire 900 (301) 24% 919 (268) 24% 0.5 Etape anatomopathologique 138 (61) 4% 103 (66) 2% Séjour hospitalier (473) 35% (1082) 56% COUT TOTAL hors suivi (687) (1174) Réhospitalisations pour complications (6) 30 (340) (135) Réhospitalisations pour reprises chirurgicales (7) 685 (1226) (1295) Consultations et examens (8) 66 (75) (89) Suivi hospitalier à 1 mois (6+7+8) 768 (1338) 21% 528 (1322) 14% 0.11 COUT TOTAL (1490) 100% (2041) 100% 0.62

10 Résultats : Coûts hospitaliers totaux par sous-groupe GS seul 2,947 (580) GS (n=817) GS et CA dans 2 nd temps 5,325 (1232) GS et CA dans le même temps 4,032 (852) P= CA (n=140) CA seul 3,331 (902)

11 Résultats en termes de qualité de vie Scores QdV en faveur du groupe GS à 2 mois Etat de santé global/échelles fonctionnelles : significativement meilleur Réduction significative des échelles symptomatiques fatigue/nausées/douleur Différence de score <10% (cliniquement faible) Pas de différence significative à 1 an (sauf symptômes liés au bras) Analyses en sous groupes Effet plus délétère d une intervention en 2 temps vs. un temps non établi En isolant GS seul, encore meilleure qualité de vie à 1 an et différence cliniquement modérée (différence de score >10%, parfois 16% à 1 et 2 mois) Douleur (EVA) Douleur au niveau de l aisselle est signif. plus importante dans le groupe CA par rapport au groupe GS (à 1 mois et jusqu à 2 mois) Patientes du sous-groupe GS expriment une douleur moindre jusqu à un an

12 En résumé Coûts hospitaliers (coûts thérapeutiques et coûts des complications) très proches entre les deux techniques, mais réduction des morbidités immédiates et de la douleur pour GS Coûts GS seul inférieur au coût CA seul Hétérogénéité des pratiques entre les centres méthodes isotopiques et lymphoscintigraphie méthodes anatomopathologiques et examen extemporanée Examen extemporané évite des CA dans un 2 nd temps, pour un surcoût faible (inf. à 3% du coût total de la technique) Intérêt de développer l ambulatoire Actes CCAM non spécifiques de la technique du GS, se pose la question d un acte unique décrivant l ensemble de la procédure

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