US et endométriose Stratégie diagnostique

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1 US et endométriose Stratégie diagnostique CAFCIM Mai 2009 B.Maugey Laulom MC Labrousse Imagerie de la femme CHU Pellegrin Service Pr Chateil

2 US pour qui? population cible? SF douleurs pelviennes et/ou infertilité 10% à 15% des femmes en période d activité génitale 19.6% des femmes ayant eu une coelioscopie pour infertilité Accroissement de la fréquence et de la sévérité Pourquoi? Causalité? Ballweg ML, Best Pract res Clin Obst Gynaecol, 2004 M Bazot, J Radiologie n 10, 2005; n 11, 2008

3 De quoi s agit il? Définitions Ectopies d endomètre en dehors de la cavité endométriale En dehors de l utérus* Endométriose pelvienne : 3 sites Adénomyose *Clément MD ; Pathology of the female genital tract, ed NY : Springer Verlag 2002 M Bazot, J Radiologie n 10, 2005

4 Endométriose pelvienne 3 sites 3 types PÉRITOINE : E. Péritonéale superficielle OVAIRES : Kystes endométriosiques ESPACE SOUS PERITONEAL : E. Profonde ASSOCIATION FREQUENTE

5 Sites lésionnels potentiels de l endométriose profonde Implications thérapeutiques spécifiques pour chaque site Torus +++ LUS +++ Vagin Intestin Cloison recto vaginale vessie

6 Echographie sus pubienne et EV Examen de première intention pour la cartographie lésionnelle Femmes à risque Points cibles Dynamique +++ Limites : Douleur, digestif 3D? Corrélations avec les stades cliniques?

7 Stratégie de l examen 2 VOIES UTERUS : rétroflexion du fond; Adénomyose a minima? Facteurs d orientation ++ COL / Douglas : implant sous Péritonéal? Dynamique cloisons EEV +++ : Vésico vaginal /CDS antérieur Vagino rectal/ CDS postérieur Vessie Rectum ANNEXES : kystes endométriosiques?

8 Morphologie des lésions Elle dépend de la localisation E. péritonéale superficielle : implants et adhérences, non vues en EEV E. Ovarienne : implants et kystes hémorragiques intra ovariens circonscrits E. sous péritonéale : fibrose et hyperplasie musculaire entourant les ectopies d endomètre : torus uterinum, Ligaments utéro sacrés ou LUS, vagin, paroi vésicale, paroi rectale (charnière RS)

9 Reconnaître le (s) Kyste(s) endométriosique(s) Bilatéral dans 40% des cas Forme arrondie ou ovalaire de 1 à 5 cm paroi fine et lisse Contenu finement échogène, très homogène Parfois pigments hématiques anciens déclives : image très hyperéchogène (pathognomonique d endométriome)

10 Kystes endométriosiques Focus pariétal hyperéchogène TYPIQUEMENT

11 Kystes endométriosiques TYPIQUEMENT

12 Sladkévicius P ISUOG 2007 IOTA /Fiabilité EEV LR + 36 LR- 0.2 / SENS 77% SP 98%

13 US EEV Précision diagnostique > 80% pour kystes endométriosiques* Diagnostic différentiel essentiel : kyste fonctionnel hémorragique : A Contrôler cycle ultérieur en 1 ère partie Autres kystes organiques suivant l aspect *M.Bazot, J Radiologie n 9, 2004

14 Kystes endométriosiques Diagnostic différentiel : kyste fonctionnel hémorragique; mais association possible Contrôle cycle ultérieur 1 ère partie

15 Kystes endométriosiques atypiques Quasiment transonore Mucoïde?

16 Composant liquide/liquide EVOLUTION Contrôle cycle ultérieur 1ère partie Contrôle : Kyste lutéal régressif Kyste endométriosique

17 Composant «solide» Kyste lutéal hémorragique: plage d'allure solide avasculaire EVOLUTION : 1è phase cycle ultérieur

18 Composant «solide» Kyste endométriosique Non vascularisé

19 Kystes endométriosiques atypiques Composant solide Diagnostic différentiel : autres tumeurs bénignes Composant solide souvent vascularisé Cystadénome séreux

20 Kystes endométriosiques atypiques Aspect globalement solide

21 Kystes endométriosiques atypiques Aspect solide Diagnostic différentiel : fibromes, thécomes ovariens Isoéchogène au myomètre, atténuant Fibrome ovarien

22 Kystes endométriosiques atypiques Aspect solide Diagnostic différentiel : kyste dermoïde Aspect + échogène + hétérogène, absorbant

23 Kystes Endométriosiques NODULES PARIETAUX VASCULARISES TRANSFORMATION MALIGNE

24 Kystes endométriosiques atypiques Cas particulier : LA GROSSESSE PIEGE : Nodules pariétaux vascularisés possibles (transformation déciduale de l endomètre ectopique) Contours réguliers Apparition différée de la vascularisation? SURVEILLANCE +++ Fruscella, 2004, Ultrasound Obstet Gynecol

25 Morphologie des lésions Elle dépend de la localisation E. péritonéale superficielle : implants et adhérences, non vues en EEV E. Ovarienne : implants et kystes hémorragiques intra ovariens circonscrits E. sous péritonéale : fibrose et hyperplasie musculaire entourant les ectopies d endomètre : torus uterinum, Ligaments utéro sacrés ou LUS, vagin, paroi vésicale, paroi rectale (charnière RS)

26 US et Endométriose profonde Position du fond utérin : rétroflexion Douglas : meilleure détection si liquide Torus / charnière recto sigmoïdienne Digestive Vésicale Les nodules > cm, pas les adhérences Données dynamiques

27 Position du fond utérin : rétroflexion

28 Utérus rétrofléchi Adénomyose a minima

29 EEV Douglas LUS G?

30 Torus / LUS G Nodule adhérent au Digestif

31 Endométriose profonde : digestif TT (Reprise évolutive après arrêt TT)

32 E.Profonde : Résultats comparatifs avec écho endoscopie rectale * 81 patientes Critères : LUS, vagin, rectosigmoïde, Vessie SENS SPE VPP VPN EV EER M Bazot, J de Radiologie, n 10, 2006

33 vessie Rechercher autres localisations Implant cloison vésico-utérine

34 L U S

35 36 ans Endométriose depuis 2002 Atcds TT médical et chirurgical Torus /Douglas/Charnière RS

36 Endométriose profonde

37 ECHO Endométriome droit Implant torus 25mm Adhérence rectum Adhérence ovaire G IRM Kissing ovarien Torus 2 LUS Cloison recto-vaginale Paroi sigmoïde

38 CC : US et endométriose Voie suspubienne et endovaginale Orientation : clinique, position et mobilité de l utérus, adénomyose a minima, douleur provoquée Bilan diagnostic anatomique le plus complet possible : Annexes et zones E.Profonde Recherche systématique des zones cibles Exploration dynamique douce

39 CC : ClassificationS? De quoi parle t on? Patientes jeunes multi opérées Classification anatomique à préférer * Bilan initial échographique +++ très performant pour les lésions annexielles, et aussi les nodules d endométriose profonde Surveillance sous TT; dépistage des récidives Chapron et col, Human Reprod, 2003