Suivi de l utilisation des médicaments

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1 Cours de pharmacie hospitalière, 3ème année Suivi de l utilisation des médicaments Prof. Pascal BONNABRY Pharmacien-chef Pharmacie des HUG Genève OBJECTIFS Pouvoir citer les 4 principaux types de suivi de l utilisation des médicaments et leurs objectifs Savoir définir une étude pharmacoéconomique et pouvoir citer les 4 types d analyse Savoir faire des calculs simples de pharmacoéconomie Etre capable d illustrer la notion de revue d utilisation des médicaments à l aide d un exemple Pouvoir citer plusieurs exemples de mesures simples du suivi de la consommation des médicaments Etre capable de pouvoir appliquer les éléments enseignés au milieu officinal, par exemple dans le cadre d une participation à des cercles de qualité 1

2 CONTEXTE Au départ Choix de médicaments Recommandations d utilisation A l arrivée Consommations (dépenses) Profils d utilisation (bonnes pratiques) TYPES DE SUIVI Suivi des consommations (tableaux de bord) Revue d utilisation des médicaments (drug use evaluation) Pharmacoépidémiologie Pharmacoéconomie 2

3 OBJECTIFS Suivi des consommations analyse des dépenses et de leur évolution Revue d utilisation des médicaments analyse de la qualité de la prescription Pharmacoépidémiologie analyse de l efficacité / sécurité en conditions réelles d utilisation Pharmacoéconomie analyse du rapport bénéfice pour le patient / ressources investies INVESTISSEMENT NECESSAIRE Suivi des consommations Revue d utilisation des médicaments Pharmacoépidémiologie Pharmacoéconomie 3

4 PHARMACOECONOMIE Une étude pharmacoéconomique identifie, mesure et compare les coûts, les risques et les bénéfices de programmes, services ou thérapies et détermine quelle alternative produit le meilleur bénéfice pour la santé par rapport aux ressources rces investies Drummond, 1998 ANALYSE COMPARATIVE Programme A Conséquences A Choix? Programme B Conséquences B 4

5 BENEFICE POUR QUI? Optimisation du rapport coût-efficacité pour le patient? l institution? la société? TYPES D ANALYSES PHARMACOECONOMIQUES Analyse de minimisation des coûts (Cost minimisation i i analysis) Analyse coût-efficacité (Cost-effectiveness analysis) Analyse coût-utilité (Cost-utility analysis) Analyse coût-bénéfice (Cost-benefit analysis) 5

6 CONSEQUENCES THERAPEUTIQUES Analyse de minimisation des coûts Conséquences jugées égales Analyse coût-efficacité Unité physique Analyse coût-utilité Qualité de vie Analyse coût-bénéfice Terme monétaire TYPES DE COUTS Directs médicaux consultations temps du personnel actes techniques (analyses, imagerie) médicaments dispositifs médicaux hébergement (hôpital) non médicaux transport temps et dépense de l entourage du patient Indirects pertes de production (salaires) aides à domicile Intangibles douleur, stress, anxiété alteration du bienêtre 6

7 METHODE Récolter les données thérapeutiques (ou utilisation de données existantes) t Déterminer les coûts Effectuer l analyse pharmacoéconomique Analyser la robustesse de l étude (analyse de sensibilité) ANALYSE DE SENSIBILITE Permet de tester la robustesse des résultats t Variation du résultat final en cas de variation des paramètres dans des bornes fixées Analyse nécessaire pour permettre d attribuer un indice de confiance suffisant aux conclusions 7

8 SCIENCE OU MARKETING? Etudes pharmacoéconomiques souvent réalisées é par l industrie i Les études économiques sont parfois basées sur des données peu robustes (ex: estimation de certains coûts) Attention aux manipulations méthodologiques Biais de publication PHARMACOECONOMIE: EXEMPLE (COUT-EFFICACITE) Mortalité hospitalière post-infarctus Mortalité et surcoût Traitement Standard (S): 10% Nouveau traitement A: 5%, surcoût $500/patient Nouveau traitement B: 4%, surcoût $1000/patient Rapport coût-efficacité vs S A: $ /vie sauvée: $500/( ) $ $ ( ) B: $ /vie sauvée: $1000/( ) A présente un meilleur rapport coût-efficacité, mais B est associé à une mortalité plus faible 8

9 PHARMACOECONOMIE: EXEMPLE (COUT-EFFICACITE) Mortalité hospitalière post-infarctus Rapport coût-efficacité de B vs A Permet de quantifier le coût supplémentaire du 1% de vie épargnée par B en comparaison avec A $50 000/vie supplémentaire sauvée: ($1000-$500)/( ) $500)/( ) PHARMACOECONOMIE: COUT-EFFICACITE et NNT Evénement Pas d événement Traitement t 7%(RT) 93 % Contrôle 10 % (RC) 90 % Risque relatif sous traitement (RR)= RT/RC = 70% Risque évitable (RE) = Réduction du risque absolu = RC-RT= RT= 3% Réduction du risque relatif = RE/RC = 1-RR = 30% NNT = 1/RE = 33,3 patients Nendaz M, Rev Med Suisse 2005;1:S

10 PHARMACOECONOMIE: COUT-EFFICACITE et NNT 33 patients à traiter pour avoir un bénéfice pour 1 patient, tout en ayant les coûts pour 33 patients Coût/patient x NNT = coût-efficacité Si coût du traitement par patient = CHF Coût-efficacité: CHF x 33 = CHF pour obtenir un bénéfice chez un patient PHARMACOEPIDEMIOLOGIE Epidémiologie étude des facteurs intervenant dans l apparition et l évolution des maladies, que ces facteurs dépendent de l individu ou du milieu qui l entoure Primitivement: étude des épidémies 10

11 PHARMACOEPIDEMIOLOGIE Application i des raisonnements, méthodes et connaissances de l épidémiologie à l étude de l utilisation et des effets (bénéfiques et indésirables) des médicaments dans la population p Alvarez-Requejo A, Drug safety 1995;13:1-7 PHARMACOEPIDEMIOLOGIE Evaluation, en conditions réelles, de l efficacité, ité de l usage et de la tolérance des médicaments commercialisés Etudes observationnelles, parfois sur de larges populations, visant à décrire la réalité le plus fidèlement possible sans la déformer Complète les études cliniques réalisées sur des populations standardisées Bégaud B, Thérapie 2000;55:

12 PHARMACOEPIDEMIOLOGIE Questions d étude: efficacité réellement atteinte dans les conditions de la thérapeutique usuelle utilité pour le malade risque pour le malade, tolérance (pharmacovigilance) usage (p.ex. posologie, durée du traitement, observance) Bégaud B, Thérapie 2000;55:113-7 PHARMACOEPIDEMIOLOGIE: EXEMPLE: USAGE Utilisation des AINS Autres questions pouvant être abordées: Substance Dose Durée Efficacité Effets indésirables Eur J Clin Pharmacol 2004;60:

13 PHARMACOEPIDEMIOLOGIE: EXEMPLE: SECURITE Bupropion pour l arrêt du tabac Efficacité discutable Profil d effets indésirables dans la réalité? Eur J Clin Pharmacol 2003;59: REVUE D UTILISATION DES MEDICAMENTS (RUM) = Drug use evaluation (DUE) Etude ponctuelle qui vise à évaluer la qualité de l utilisation des médicaments (prescription, délivrance, administration) Dans un contexte de soins donné, en fonction de critères et de standards prédéterminés et acceptés Proposition de mesures correctives en cas de non conformité Compagnies de recherche pharmaceutique du Canada,

14 EXEMPLES D OBJECTIFS Effet de la publication i de directivesi Effet d interventions éducatives Effet d activités promotionnelles de l industrie OBTENTION DES DONNEES Observation (concomitant) Revue manuelle des dossiers dans les services dans les archives Dossier patient informatisé facilite ce type d études 14

15 RUM INDICATEURS DE PRESCRIPTION Démarche Définir des règles de prescription des médicaments (ou d examens de labo, ) Diffuser ces règles par différents moyens Education Alertes dans l outil de prescription informatisée Suivre l impact sur la qualité globale de prescription RUM EXEMPLE: CEFTRIAXONE Directive d administration 1g, 1 fois par jour 1g, 2 fois par jour pour infections très graves Intervention: lettre de rappel Résultats avant après (n=25) (n=131) 1x/j approprié 13 (52%) 122 (93%) 2x/j non approprié 8 (32%) 5 (4%) 2x/j approprié 4 (16%) 4 (3%) Economies: $ / 7 mois Wade WE, Clin Ther 1995;17:

16 RUM EXEMPLE: SWITCH IV-PO Coût des antibiotiques Frs métronidazole amoxiclav Coût public d un traitement de 5 jours 0 amoxicilline céfuroxime flucloxacilline érythromycine clarithromycine clindamycine vancomycine ciprofloxacine po iv RUM EXEMPLE: SWITCH IV-PO Guidelines / check-liste 4 mois avant/après Mertz K, J Antimicrob Chemother 2009;64:188 (Bâle) 16

17 RUM EXEMPLE: SWITCH IV-PO Résultats Mertz K, J Antimicrob Chemother 2009;64:188 (Bâle) RUM EXEMPLE: IECA Directive prescription d IECA à dose élevée en cas d insuffisance cardiaque congestive évidence: mortalité, taux d hospitalisation, progression de la dysfonction du VG, sévérité des symptômes Analyse rétrospective sur dossier Pearson GJ, JCPT 2001;26:

18 RUM EXEMPLE: IECA Résultats Définition d une stratégie pour améliorer la compliance Pearson GJ, JCPT 2001;26: SUIVI DES CONSOMMATIONS (TABLEAU DE BORD) Exemples de mesures Dépenses totales t et par journées d hospitalisation ti (hôpital, service, unité ) Classification des médicaments par coûts et quantités utilisées (TOP 50) Evolution longitudinale de la consommation de médicaments spécifiques Profils de prescription par famille de médicament Indicateurs de respect des guidelines Analyse comparative des pratiques de prescription de chaque médecin 18

19 SUIVI DES CONSOMMATIONS (TABLEAU DE BORD) Obtention des données Statistiques de livraison depuis la pharmacie Prescription Relevé d administration infirmier L utilisation de données électroniques facilite grandement le travail TABLEAU DE BORD EXEMPLE: BENCHMARKING Antibiotiques en Europe DID = DDD / 1000 habitants / jour Projet ESAC

20 TABLEAU DE BORD EXEMPLE: BENCHMARKING Antibiotiques en Europe vs Genève 2.6 DID DID = DDD/1000 habitants/jour N. Vernaz, HUG, 2010 TABLEAU DE BORD EXEMPLE: SUIVI LONGITUDINAL Coût d'achat relatif tervention Int Rota ation oméprazole (Antra ) 0 janv.99 avr.99 juil.99 oct.99 Hôpital de gériatrie, HUG,

21 TABLEAU DE BORD TABLEAUX DYNAMIQUES CROISES UTILITE DES TABLEAUX DE BORD Comprendre les évolutions Définir des besoins de directives Evaluer l impact de mesures Orienter la stratégie de recherche d économies Fournir de l information de base, obtenue très simplement 21

22 CELLULES DU MEDICAMENT Groupes de travail au sein d un service/département: t Garantir une politique locale cohérente Analyser les consommations Emettre des directives Préparer des demandes pour la Commission des médicaments Mettre en application les décisions de la Commission des médicaments CONCLUSIONS Un suivi de l utilisation des médicaments est nécessaire pour: assurer la qualité de la thérapeutique maîtriser les coûts Différents outils, de complexité variable, existent pour effectuer ce suivi L accès à des données électroniques facilite grandement le travail 22

23 CERCLES DE QUALITE PHARMACIENS-MEDECINS Composition 1 pharmacien 5-6 médecins Objectifs développer la qualité des soins améliorer la collaboration médecins/pharmaciens évaluer une méthode de formation proposer des mesures d économie Prescrire 2000;20;146-8 CERCLES DE QUALITE Utilisation des médicaments dans la pratique (pharmacoépidémiologie) Choix des médicaments (analyse bénéfice-risque, critères pharmacoéconomiques) Suivi (RUM, tableaux de bord) Recommandations 23