Bulletin d adhésion Pack Sapeur Pompier Volontaire

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1 Bulletin d adhésion Pack Sapeur Pompier Volontaire Santé Prévoyance Mon contact de proximité : Nom... Prénom Tél. Mon Agence : Adresse Tél. Zone réservée à la mutuelle Nom... Prénom... Date d adhésion N adhérent Code Conseiller :...

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3 - Merci de remplir ce bulletin d adhésion, avec un stylo noir non effaçable - Devoir d information et de conseil Conseiller Intériale Filia Nom :... Prénom :... Les informations suivantes que nous vous invitons à consulter avant d adhérer au Pack Sapeur Pompier Volontaire vous renseignent sur certains éléments essentiels du contrat mutualiste sur lesquels nous souhaitons particulièrement attirer votre attention. Il est aussi important de lire intégralement le règlement mutualiste spécifique, la notice d information relative à la garantie Intériale Prévoyance, et de poser toutes les questions que vous estimez nécessaires à votre conseiller Intériale Filia. Ce questionnaire est nécessaire pour déterminer vos besoins et adapter notre offre à votre situation. Nom :... Prénom :.....Date de naissance : Le Pack Sapeur Pompier Volontaire est réservé aux Sapeurs Pompiers Volontaires âgés de plus de 18 ans et de moins de 60 ans. Les 3 garanties de mon Pack Sapeur Pompier Volontaire sont indissociables : Garantie maintien des indemnités de Sapeur Pompier Volontaire en cas d Incapacité Temporaire Totale de Travail (ITT) Garantie frais de santé en cas d Accident survenu, ou de maladie contractée, en Service Commandé Garantie Décès / Perte Totale et Irréversible d Autonomie (PTIA) en cas d accident ou de maladie Garantie maintien des indemnités de Sapeur Pompier Volontaire en cas d ITT (assurée par Intériale Filia) Je coche le niveau d indemnités mensuelles que je souhaite garantir : Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Niveau 5 Niveau 6 Niveau 7 Niveau 8 Niveau 9 Niveau 10 0 à à à à à à à à à à 1000 Je bénéficie d indemnités journalières d un montant unitaire égal à 90% de la 30 ème partie des indemnités mensuelles que j ai souhaité garantir, pendant 12 mois maximum. Cette garantie est soumise à un délai de stage de 90 jours et à une franchise de 30 jours continus. Garantie frais de santé (assurée par Intériale Filia) Je bénéficie d un remboursement maximum de 500 /sinistre/an en cas d accident survenu, ou de maladie contractée, lors d un accident en Service Commandé. Le remboursement intervient en complément des régimes obligatoire et complémentaire et de la prise en charge du SDIS. Garantie Décès/PTIA (assurée par Intériale Prévoyance) Je bénéficie d un capital Décès/PTIA de 4000 en cas de maladie ou accident. Ce capital est multiplié par 10 en cas d accident en Service Commandé. La Garantie PTIA - hors accident - est soumise à un délai de stage de 12 mois. Prise d effet des Garanties : Pour les Garanties maintien des indemnités de Sapeur Pompier Volontaire en cas d ITT et Décès/PTIA : au premier jour du mois suivant la date de réception de la demande d adhésion par Intériale FILIA. Pour la Garantie frais de santé : à la date de réception de la demande d adhésion par Intériale FILIA. L adhésion est valable jusqu à la fin de l année civile et se renouvelle ensuite par tacite reconduction le 1 er janvier de chaque année. Les garanties du Pack Sapeur Pompier Volontaire prennent fin dès que vous n êtes plus Sapeur Pompier Volontaire et au plus tard le dernier jour du mois au cours duquel vous avez eu 60 ans. Vous pouvez mettre fin à votre adhésion tous les ans en envoyant une lettre recommandée à Intériale FILIA au plus tard le 31 octobre de l année en cours. La demande prend effet le 1 er janvier, à zéro heure, de l année suivante. Toutes les caractéristiques des garanties sont détaillées dans le règlement mutualiste spécifique et la notice d information Intériale Prévoyance qui vous sont remis lors de l adhésion en application des articles L221-6 et L223-8 du Code de la Mutualité et nous vous invitons à lire attentivement ces documents, notamment les articles relatifs à la radiation, à la fausse déclaration intentionnelle et non intentionnelle, à la prescription, aux limites des prestations, aux exclusions. Nous vous informons qu à compter de la prise d effet de l adhésion à la Mutuelle, vous pouvez renoncer à votre adhésion dans les conditions définies à l article 10 du règlement mutualiste spécifique. Vous reconnaissez avoir choisi librement les garanties qui correspondent à vos besoins de protection, à votre situation personnelle et professionnelle, à votre budget et situation financière et avoir obtenu réponse à vos différentes questions au regard de l obligation de conseil. En cas de modification de votre situation personnelle ou professionnelle, nous vous invitons à recontacter un conseiller pour réaliser avec vous un nouveau diagnostic personnalisé. Fait en deux exemplaires, le (1 exemplaire doit être remis à l adhérent, 1 exemplaire est conservé par la mutuelle INTERIALE Filia). Signature de l adhérent Signature du conseiller mutualiste INTERIALE Filia Ce 1 er exemplaire est destiné à la mutuelle

4 - Merci de remplir ce bulletin d adhésion, avec un stylo noir non effaçable - N adhérent Adhérent(e) Je soussigné (e) M me M. Nom :... Nom de jeune fille :... Prénom... Lieu de naissance :... Pays :... Date de naissance Dépt. Âge à l adhésion : N Sécurité sociale clé Célibataire Marié(e) le Divorcé(e) ou séparé(e) Pacsé(e) Vie maritale ou concubinage Veuf(ve) Adresse N Bis-Ter Nature et nom de la voie :... Complément d adresse :... Code postal Ville :... N Tél. fixe N Tél. portable ...@... Informations sur la situation professionnelle J atteste être Sapeur Pompier Volontaire à la date de prise d effet de l adhésion êtes-vous? Actif Salarié du privé Autre Retraité Profession libérale / Artisan / Commerçant SDIS de rattachement :... Adresse du SDIS :... Date d entrée dans le SDIS : Grade :... Mon Pack Sapeur Pompier Volontaire Garantie maintien des indemnités de Sapeur Pompier Volontaire en cas d ITT : je bénéficie d indemnités journalières d un montant unitaire égal à 90% de la 30 ème partie des indemnités mensuelles garanties (garantie assurée par Intériale Filia) Je coche le niveau d indemnités mensuelles que je souhaite garantir : Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Niveau 5 Niveau 6 Niveau 7 Niveau 8 Niveau 9 Niveau 10 0 à à à à à à à à à à 1000 Pour bénéficier de la Garantie maintien des indemnités de Sapeur Pompier Volontaire en cas d ITT, je déclare : - ne pas être en arrêt de travail pour accident ou maladie au jour de l adhésion - ne pas être en temps partiel thérapeutique ou en poste aménagé au jour de l adhésion - ne souffrir d aucune pathologie m empêchant d exercer mon activité de Sapeur Pompier Volontaire au jour de l adhésion Garantie frais de santé en cas d accident survenu ou de maladie contractée en Service Commandé : je bénéficie d un remboursement maximum de 500 par sinistre et par an en complément des régimes obligatoire et complémentaire et de la prise en charge du SDIS (garantie assurée par Intériale Filia) Garantie Décès / PTIA suite à maladie ou accident : capital Décès de (multiplié par 10 en cas d accident en Service Commandé) versé au(x) bénéficiaire(s) selon la désignation contractuelle, sinon compléter la désignation particulière (garantie assurée par Intériale Prévoyance) Ce 1 er exemplaire est destiné à la mutuelle

5 Les conditions de mon adhésion - Merci de remplir ce bulletin d adhésion, avec un stylo noir non effaçable - Je déclare exact l ensemble des renseignements communiqués et j atteste avoir été informé(e) de l ensemble de mes droits et obligations par la remise préalable à mon adhésion d une part, d un exemplaire des statuts, du règlement intérieur, du règlement mutualiste spécifique et de la notice d information de la garantie assurée par Intériale Prévoyance et d autre part, du volet Devoir d information et de conseil. Je déclare avoir pris connaissance des documents remis et en accepter les termes. Je demande mon adhésion, conformément aux dispositions statutaires et règlementaires. J accepte que mes cotisations soient réglées à la mutuelle par prélèvement sur mon compte bancaire. Sous réserve de la fourniture de tous les documents demandés, mon adhésion prend effet : pour ma Garantie frais de santé, à la date de réception de la demande d adhésion par Intériale Filia, pour mes Garanties maintien des indemnités de Sapeur Pompier Volontaire et Décès/PTIA, au 1 er jour du mois suivant la date de réception de la demande d adhésion par Intériale Filia. Fait à... le Signature de l adhérent (précédée de la mention «Lu et approuvé») Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification des informations vous concernant auprès d Intériale Filia. Si vous souhaitez exercer ce droit, vous devez adresser un courrier à la Direction Juridique de la Mutuelle, au siège social. Sauf opposition écrite de votre part, Intériale Filia peut être amenée à transmettre ces informations à ses partenaires et aux organismes gestionnaires du régime obligatoire dans le cadre des procédures de télétransmission. Demande de prélèvement N adhérent La présente demande est valable jusqu à l annulation de ma part à notifier en temps voulu à Intériale Filia. NOM ET ADRESSE DE NOM ET ADRESSE DE FACTURATION DU DÉBITEUR L ÉTABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE À DÉBITER COMPTE A DÉBITER Code Code N de Clé Ets Guichet Compte R. I. B. Date : Signature : NOM ET ADRESSE DU CRÉANCIER Intériale Filia 5, rue Choron PARIS Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à exercice du droit individuel d accès auprès de la Direction juridique de la Mutuelle Intériale Filia à l adresse ci-dessus, dans les conditions prévues par la délibération n du 1/4/80 de la Commission Nationale de l Informatique et des Libertés. Autorisation de prélèvement J autorise l Établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les N NATIONAL D EMETTEUR prélèvements ordonnés par Intériale Filia. En cas de litige sur le prélèvement, je pourrai en faire suspendre l éxécution sur simple demande à l Établissement teneur de mon compte. Je règlerai le différend directement avec Intériale Filia NOM ET ADRESSE DE FACTURATION DU DÉBITEUR NOM ET ADRESSE DE L ÉTABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE À DÉBITER COMPTE A DEBITER Code Code N de Clé Ets Guichet Compte R. I. B. Date : Signature : NOM ET ADRESSE DU CRÉANCIER Intériale Filia 5, rue Choron PARIS Merci de remettre les deux parties de cet imprimé sans les séparer, en y joignant obligatoirement un Relevé d Identité Bancaire (RIB). Ce 1 er exemplaire est destiné à la mutuelle

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7 Faculté de renonciation à l adhésion (applicable aussi au démarchage ou à la vente à distance) A compter de la prise d effet de l adhésion à la Mutuelle, je dispose d un délai de 30 jours calendaires pour renoncer à mon adhésion par lettre recommandée avec accusé de réception, à envoyer à l adresse suivante : Intériale Filia Service Gestion des contrats 57 rue de Paris LILLE cedex Exemple de lettre de renonciation «Je soussigné...(nom, prénom) demeurant... (adresse) déclare renoncer à mon adhésion...(numéro d adhérent) à la mutuelle Intériale Filia. Date Signature

8 Pour adhérer 1 Je complète, date et signe le volet Devoir d information et de conseil du bulletin d adhésion ; 2 Je complète, date et signe le bulletin d adhésion avec les informations personnelles me concernant ; 3 Je coche la case correspondant au niveau d indemnités mensuelles brutes que je souhaite garantir ; 4 Je complète, date et signe la «demande» et «l autorisation de prélèvement» ; 5 Je joins un Relevé d Identité Bancaire (RIB) ; 6 J insère une copie de mon attestation Vitale en cours de validité ; 7 J ajoute une copie de ma carte nationale d identité ou de mon passeport valide ; le cas échéant : 8 J ajoute la clause libre de désignation de bénéficiaire(s) afférente au capital Décès / PTIA assuré par Intériale Prévoyance, qui est à compléter dans l hypothèse où je ne choisis pas la clause contractuelle type de désignation de bénéficiaire(s). Attention : En cas d absence de désignation d un bénéficiaire dans le bulletin d adhésion ou à défaut d acceptation par le bénéficiaire, j ai le droit de désigner un bénéficiaire ou de substituer un bénéficiaire à un autre. Cette désignation ou cette substitution peut être réalisée soit par modification de la désignation faite au bulletin d adhésion par acte sous seing privé ou par acte authentique, soit par voie d avenant au bulletin d adhésion, soit en remplissant les formalités édictées par l article 1690 du code civil, soit par voie testamentaire. La stipulation par laquelle le bénéfice d une assurance en cas de décès est attribuée à un bénéficiaire déterminé devient irrévocable par l acception de celui-ci, effectuée selon les dispositions prévues au II de l article L du Code de la Mutualité (soit un avenant signé par l Union, le stipulant et le bénéficiaire, soit un acte authentique ou sous seing privé signé du stipulant et du bénéficiaire). Tant qu une acceptation d un bénéficiaire n a pas eu lieu, j ai le droit de révoquer le bénéficiaire que j ai désigné et de procéder à son changement. Je retourne mon bulletin d adhésion dûment complété et signé, accompagné des pièces justificatives (RIB, attestation Vitale, carte d identité ou passeport) à mon agence Intériale Filia ou à l adresse suivante : Intériale Filia Service gestion des contrats 57 rue de Paris LILLE cedex L acceptation de l adhésion par Intériale Filia sera notifiée à l adhérent par un courrier qui précisera : - la date de prise d effet de l adhésion, - la date de prise d effet des différentes garanties, - le niveau des garanties, - le montant des cotisations et leur échéance. Intériale Prévoyance - Siège social : 5 rue Choron PARIS Union soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité, n SIREN

9 Bulletin d adhésion Pack Sapeur Pompier Volontaire Santé Prévoyance Mon contact de proximité : Nom... Prénom Tél. Mon Agence : Adresse Tél. Zone réservée à la mutuelle Nom... Prénom... Date d adhésion N adhérent Code Conseiller :...

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11 - Merci de remplir ce bulletin d adhésion, avec un stylo noir non effaçable - Devoir d information et de conseil Conseiller Intériale Filia Nom :... Prénom :... Les informations suivantes que nous vous invitons à consulter avant d adhérer au Pack Sapeur Pompier Volontaire vous renseignent sur certains éléments essentiels du contrat mutualiste sur lesquels nous souhaitons particulièrement attirer votre attention. Il est aussi important de lire intégralement le règlement mutualiste spécifique, la notice d information relative à la garantie Intériale Prévoyance, et de poser toutes les questions que vous estimez nécessaires à votre conseiller Intériale Filia. Ce questionnaire est nécessaire pour déterminer vos besoins et adapter notre offre à votre situation. Nom :... Prénom :.....Date de naissance : Le Pack Sapeur Pompier Volontaire est réservé aux Sapeurs Pompiers Volontaires âgés de plus de 18 ans et de moins de 60 ans. Les 3 garanties de mon Pack Sapeur Pompier Volontaire sont indissociables : Garantie maintien des indemnités de Sapeur Pompier Volontaire en cas d Incapacité Temporaire Totale de Travail (ITT) Garantie frais de santé en cas d Accident survenu, ou de maladie contractée, en Service Commandé Garantie Décès / Perte Totale et Irréversible d Autonomie (PTIA) en cas d accident ou de maladie Garantie maintien des indemnités de Sapeur Pompier Volontaire en cas d ITT (assurée par Intériale Filia) Je coche le niveau d indemnités mensuelles que je souhaite garantir : Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Niveau 5 Niveau 6 Niveau 7 Niveau 8 Niveau 9 Niveau 10 0 à à à à à à à à à à 1000 Je bénéficie d indemnités journalières d un montant unitaire égal à 90% de la 30 ème partie des indemnités mensuelles que j ai souhaité garantir, pendant 12 mois maximum. Cette garantie est soumise à un délai de stage de 90 jours et à une franchise de 30 jours continus. Garantie frais de santé (assurée par Intériale Filia) Je bénéficie d un remboursement maximum de 500 /sinistre/an en cas d accident survenu, ou de maladie contractée, lors d un accident en Service Commandé. Le remboursement intervient en complément des régimes obligatoire et complémentaire et de la prise en charge du SDIS. Garantie Décès/PTIA (assurée par Intériale Prévoyance) Je bénéficie d un capital Décès/PTIA de 4000 en cas de maladie ou accident. Ce capital est multiplié par 10 en cas d accident en Service Commandé. La Garantie PTIA - hors accident - est soumise à un délai de stage de 12 mois. Prise d effet des Garanties : Pour les Garanties maintien des indemnités de Sapeur Pompier Volontaire en cas d ITT et Décès/PTIA : au premier jour du mois suivant la date de réception de la demande d adhésion par Intériale FILIA. Pour la Garantie frais de santé : à la date de réception de la demande d adhésion par Intériale FILIA. L adhésion est valable jusqu à la fin de l année civile et se renouvelle ensuite par tacite reconduction le 1 er janvier de chaque année. Les garanties du Pack Sapeur Pompier Volontaire prennent fin dès que vous n êtes plus Sapeur Pompier Volontaire et au plus tard le dernier jour du mois au cours duquel vous avez eu 60 ans. Vous pouvez mettre fin à votre adhésion tous les ans en envoyant une lettre recommandée à Intériale FILIA au plus tard le 31 octobre de l année en cours. La demande prend effet le 1 er janvier, à zéro heure, de l année suivante. Toutes les caractéristiques des garanties sont détaillées dans le règlement mutualiste spécifique et la notice d information Intériale Prévoyance qui vous sont remis lors de l adhésion en application des articles L221-6 et L223-8 du Code de la Mutualité et nous vous invitons à lire attentivement ces documents, notamment les articles relatifs à la radiation, à la fausse déclaration intentionnelle et non intentionnelle, à la prescription, aux limites des prestations, aux exclusions. Nous vous informons qu à compter de la prise d effet de l adhésion à la Mutuelle, vous pouvez renoncer à votre adhésion dans les conditions définies à l article 10 du règlement mutualiste spécifique. Vous reconnaissez avoir choisi librement les garanties qui correspondent à vos besoins de protection, à votre situation personnelle et professionnelle, à votre budget et situation financière et avoir obtenu réponse à vos différentes questions au regard de l obligation de conseil. En cas de modification de votre situation personnelle ou professionnelle, nous vous invitons à recontacter un conseiller pour réaliser avec vous un nouveau diagnostic personnalisé. Fait en deux exemplaires, le (1 exemplaire doit être remis à l adhérent, 1 exemplaire est conservé par la mutuelle INTERIALE Filia). Signature de l adhérent Signature du conseiller mutualiste INTERIALE Filia Ce 2 eme exemplaire est destiné à l adhérent

12 - Merci de remplir ce bulletin d adhésion, avec un stylo noir non effaçable - N adhérent Adhérent(e) Je soussigné (e) M me M. Nom :... Nom de jeune fille :... Prénom... Lieu de naissance :... Pays :... Date de naissance Dépt. Âge à l adhésion : N Sécurité sociale clé Célibataire Marié(e) le Divorcé(e) ou séparé(e) Pacsé(e) Vie maritale ou concubinage Veuf(ve) Adresse N Bis-Ter Nature et nom de la voie :... Complément d adresse :... Code postal Ville :... N Tél. fixe N Tél. portable ...@... Informations sur la situation professionnelle J atteste être Sapeur Pompier Volontaire à la date de prise d effet de l adhésion êtes-vous? Actif Salarié du privé Autre Retraité Profession libérale / Artisan / Commerçant SDIS de rattachement :... Adresse du SDIS :... Date d entrée dans le SDIS : Grade :... Mon Pack Sapeur Pompier Volontaire Garantie maintien des indemnités de Sapeur Pompier Volontaire en cas d ITT : je bénéficie d indemnités journalières d un montant unitaire égal à 90% de la 30 ème partie des indemnités mensuelles garanties (garantie assurée par Intériale Filia) Je coche le niveau d indemnités mensuelles que je souhaite garantir : Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Niveau 5 Niveau 6 Niveau 7 Niveau 8 Niveau 9 Niveau 10 0 à à à à à à à à à à 1000 Pour bénéficier de la Garantie maintien des indemnités de Sapeur Pompier Volontaire en cas d ITT, je déclare : - ne pas être en arrêt de travail pour accident ou maladie au jour de l adhésion - ne pas être en temps partiel thérapeutique ou en poste aménagé au jour de l adhésion - ne souffrir d aucune pathologie m empêchant d exercer mon activité de Sapeur Pompier Volontaire au jour de l adhésion Garantie frais de santé en cas d accident survenu ou de maladie contractée en Service Commandé : je bénéficie d un remboursement maximum de 500 par sinistre et par an en complément des régimes obligatoire et complémentaire et de la prise en charge du SDIS (garantie assurée par Intériale Filia) Garantie Décès / PTIA suite à maladie ou accident : capital Décès de (multiplié par 10 en cas d accident en Service Commandé) versé au(x) bénéficiaire(s) selon la désignation contractuelle, sinon compléter la désignation particulière (garantie assurée par Intériale Prévoyance) Ce 2 eme exemplaire est destiné à l adhérent

13 Les conditions de mon adhésion - Merci de remplir ce bulletin d adhésion, avec un stylo noir non effaçable - Je déclare exact l ensemble des renseignements communiqués et j atteste avoir été informé(e) de l ensemble de mes droits et obligations par la remise préalable à mon adhésion d une part, d un exemplaire des statuts, du règlement intérieur, du règlement mutualiste spécifique et de la notice d information de la garantie assurée par Intériale Prévoyance et d autre part, du volet Devoir d information et de conseil. Je déclare avoir pris connaissance des documents remis et en accepter les termes. Je demande mon adhésion, conformément aux dispositions statutaires et règlementaires. J accepte que mes cotisations soient réglées à la mutuelle par prélèvement sur mon compte bancaire. Sous réserve de la fourniture de tous les documents demandés, mon adhésion prend effet : pour ma Garantie frais de santé, à la date de réception de la demande d adhésion par Intériale Filia, pour mes Garanties maintien des indemnités de Sapeur Pompier Volontaire et Décès/PTIA, au 1 er jour du mois suivant la date de réception de la demande d adhésion par Intériale Filia. Fait à... le Signature de l adhérent (précédée de la mention «Lu et approuvé») Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification des informations vous concernant auprès d Intériale Filia. Si vous souhaitez exercer ce droit, vous devez adresser un courrier à la Direction Juridique de la Mutuelle, au siège social. Sauf opposition écrite de votre part, Intériale Filia peut être amenée à transmettre ces informations à ses partenaires et aux organismes gestionnaires du régime obligatoire dans le cadre des procédures de télétransmission. Demande de prélèvement N adhérent La présente demande est valable jusqu à l annulation de ma part à notifier en temps voulu à Intériale Filia. NOM ET ADRESSE DE NOM ET ADRESSE DE FACTURATION DU DÉBITEUR L ÉTABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE À DÉBITER COMPTE A DÉBITER Code Code N de Clé Ets Guichet Compte R. I. B. Date : Signature : NOM ET ADRESSE DU CRÉANCIER Intériale Filia 5, rue Choron PARIS Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à exercice du droit individuel d accès auprès de la Direction juridique de la Mutuelle Intériale Filia à l adresse ci-dessus, dans les conditions prévues par la délibération n du 1/4/80 de la Commission Nationale de l Informatique et des Libertés. Autorisation de prélèvement J autorise l Établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les N NATIONAL D EMETTEUR prélèvements ordonnés par Intériale Filia. En cas de litige sur le prélèvement, je pourrai en faire suspendre l éxécution sur simple demande à l Établissement teneur de mon compte. Je règlerai le différend directement avec Intériale Filia NOM ET ADRESSE DE FACTURATION DU DÉBITEUR NOM ET ADRESSE DE L ÉTABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE À DÉBITER COMPTE A DEBITER Code Code N de Clé Ets Guichet Compte R. I. B. Date : Signature : NOM ET ADRESSE DU CRÉANCIER Intériale Filia 5, rue Choron PARIS Merci de remettre les deux parties de cet imprimé sans les séparer, en y joignant obligatoirement un Relevé d Identité Bancaire (RIB). Ce 2 eme exemplaire est destiné à l adhérent

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15 Faculté de renonciation à l adhésion (applicable aussi au démarchage ou à la vente à distance) A compter de la prise d effet de l adhésion à la Mutuelle, je dispose d un délai de 30 jours calendaires pour renoncer à mon adhésion par lettre recommandée avec accusé de réception, à envoyer à l adresse suivante : Intériale Filia Service Gestion des contrats 57 rue de Paris LILLE cedex Exemple de lettre de renonciation «Je soussigné...(nom, prénom) demeurant... (adresse) déclare renoncer à mon adhésion...(numéro d adhérent) à la mutuelle Intériale Filia. Date Signature

16 Pour adhérer 1 Je complète, date et signe le volet Devoir d information et de conseil du bulletin d adhésion ; 2 Je complète, date et signe le bulletin d adhésion avec les informations personnelles me concernant ; 3 Je coche la case correspondant au niveau d indemnités mensuelles brutes que je souhaite garantir ; 4 Je complète, date et signe la «demande» et «l autorisation de prélèvement» ; 5 Je joins un Relevé d Identité Bancaire (RIB) ; 6 J insère une copie de mon attestation Vitale en cours de validité ; 7 J ajoute une copie de ma carte nationale d identité ou de mon passeport valide ; le cas échéant : 8 J ajoute la clause libre de désignation de bénéficiaire(s) afférente au capital Décès / PTIA assuré par Intériale Prévoyance, qui est à compléter dans l hypothèse où je ne choisis pas la clause contractuelle type de désignation de bénéficiaire(s). Attention : En cas d absence de désignation d un bénéficiaire dans le bulletin d adhésion ou à défaut d acceptation par le bénéficiaire, j ai le droit de désigner un bénéficiaire ou de substituer un bénéficiaire à un autre. Cette désignation ou cette substitution peut être réalisée soit par modification de la désignation faite au bulletin d adhésion par acte sous seing privé ou par acte authentique, soit par voie d avenant au bulletin d adhésion, soit en remplissant les formalités édictées par l article 1690 du code civil, soit par voie testamentaire. La stipulation par laquelle le bénéfice d une assurance en cas de décès est attribuée à un bénéficiaire déterminé devient irrévocable par l acception de celui-ci, effectuée selon les dispositions prévues au II de l article L du Code de la Mutualité (soit un avenant signé par l Union, le stipulant et le bénéficiaire, soit un acte authentique ou sous seing privé signé du stipulant et du bénéficiaire). Tant qu une acceptation d un bénéficiaire n a pas eu lieu, j ai le droit de révoquer le bénéficiaire que j ai désigné et de procéder à son changement. Je retourne mon bulletin d adhésion dûment complété et signé, accompagné des pièces justificatives (RIB, attestation Vitale, carte d identité ou passeport) à mon agence Intériale Filia ou à l adresse suivante : Intériale Filia Service gestion des contrats 57 rue de Paris LILLE cedex L acceptation de l adhésion par Intériale Filia sera notifiée à l adhérent par un courrier qui précisera : - la date de prise d effet de l adhésion, - la date de prise d effet des différentes garanties, - le niveau des garanties, - le montant des cotisations et leur échéance. Intériale Prévoyance - Siège social : 5 rue Choron PARIS Union soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité, n SIREN