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1 Creative commons : Paternité - Pas d Utilisation Commerciale - Pas de Modification 2.0 France

2 UNIVERSITE CLAUDE BERNARD-LYON 1 U.F.R. D'ODONTOLOGIE Année 2013 THESE No 2013 L YO THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE Présentée et soutenue publiquement le: 14 Fevrier 2013 par Shanmugavel Né le 18 Avril1980, à Karikal (INDE) Comblement sinusien pré-implantaire par voie latérale : données actuelles à travers une revue bibliographique JURY Madame Catherine MILLET Présidente Monsieur Patrick EXBRAYAT Assesseur Monsieur Jean Pierre FUSARI Assesseur Monsieur Thomas TOQUET Assesseur Monsieur Matthieu F ABRIS Assesseur

3 UNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON 1 Président de l'université Vice-Président du Conseil Scientifique Vice-Président du Conseil des Etudes et de Vie Universitaire Directeur Général des Services M. le Professeur F-N. GILL Y M. le Professeur P-G. GILLET M. le Professeur P. LALLE M. A. HELLEU SECTEUR SANTE Comité de Coordination des Etudes Médicales Faculté de Médecine Lyon Est Faculté de Médecine et Maïeutique Lyon-Sud Charles Mérieux Faculté d'odontologie Institut des Sciences Pharmaceutiques et Biologiques Président : Mme la Professeure C. VINCIGUERRA Directeur: M. le Professeur. J. ETIENNE Directeur : Mme la Professeure C. BURILLON Directeur: M. le Professeur D. BOURGEOIS Directeur : Mme la Professeure C. VINCIGUERRA Institut des Sciences et Techniques de la Réadaptation Département de Formation et Centre de Recherche en Biologie Humaine Directeur : M. le Professeur Y. MA TILLON Directeur: M. le Professeur P. FARGE SECTEUR SCIENCES ET TECHNOLOGIES Faculté des Sciences et Technologies UFR des Sciences et Techniques des Activités Physiques et Sportives Institut Universitaire de Technologie Lyon 1 Ecole Polytechnique Universitaire de l'université Lyon 1 lnstitutde Science Financière et d'assurances Institut Universitaire de Formation des Maîtres De l'académie de Lyon (IUFM) Observatoire de Lyon Directeur: M. le Professeur F. DE MARCHI Directeur: M. le Professeur C. COLLIGNON Directeur: M. C. VITON, Maître de Conférences Directeur: M. P. FOURNIER Directeur : Mme la Professeure V. MAUME DESCHAMPS Directeur : M. A. MOUGNIOTTE Directeur: M. B. GUIDERDONI, Directeur de Recherche CNRS Ecole Supérieure de Chimie Physique Electronique Directeur : M. G. PIGNAUL T

4 FACULTE D'ODONTOLOGIE DE LYON Doyen Vice-Doyen M. Denis BOURGEOIS, Professeur des Universités Mme Dominique SEUX, Professeure des Universités SOUS-SECTION 56-01: Professeur des Universités: Maître de Conférences : PEDODONTIE M. Jean-Jacques MORRIER M. Jean-Pierre DUPREZ SOUS-SECTION 56-02: Maîtres de Conférences : SOUS-SECTION : Professeur des Universités Maître de Conférences ORTHOPEDIE DENTO-FACIALE M. Jean-Jacques AKNIN, Mme Sarah GEBEILE-CHAUTY, M. Laurent MORGON, Mme Claire PERNIER, Mme Monique RABERIN PREVENTION EPIDEMIOLOGIE ECONOMIE DE LA SANTE ODONTOLOGIE LEGALE M. Denis BOURGEOIS M. Bruno COMTE SOUS-SECTION 57 01: PARODONTOLOGIE Professeur des Universités Emérite : Maîtres de Conférences : SOUS-SECTION 57 02: Maître de Conférences: SOUS-SECTION : Professeur des Universités: Maîtres de Conférences : SOUS-SECTION : Professeur des Universités: Maîtres de Conférences: SOUS-SECTION : Professeurs des Universités : Maîtres de Conférences : SOUS-SECTION 58-03: Professeur des Universités : Maîtres de Conférences: M. Jacques DOURY M. Bernard-Marie DURAND, Mme Kerstin GRITSCH M. Pierre-Yves HANACHOWICZ, M. Philippe RODIER, CHIRURGIE BUCCALE PATHOLOGIE ET THERAPEUTIQUE ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION Mme Anne-Gaëlle CHAUX-BODARD, M. Thomas FORTIN, M. Jean-Pierre FUSARI SCIENCES BIOLOGIQUES M. J. Christophe FARGES Mme Odile BARSOTTI. Mme Béatrice RICHARD, Mme Béatrice THIVICHON-PRINCE, M. François VIRARD ODONTOLOGIE CONSERVATRICE - ENDODONTIE M. Pierre FARGE, Mme Dominique SEUX Mme Marion LUCCHINI, M. Thierry SELLI, M. Cyril VILLAT PROTHESE M. Guillaume MALQUARTI, Mme Catherine MILLET M. Christophe.JEANNIN, M. Renaud NO HARET, M. Gilbert VIGUIE, M. Stéphane VIENNOT, M. Bernard VINCENT SCIENCES ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES OCCLUSODONTIQUES, BIOMATERIAUX, BIOPHYSIQUE, RADIOLOGIE M. Olivier ROBIN M. Patrick EXBRAYAT, Mme Brigitte GROSGOGEAT, Mme Sophie VEYRE-GOULET

5 TABLE DES MATIERES Introduction 4 I. Anatomie du sinus maxillaire Parois osseuses sinusiennes Vascularisation du sinus maxillaire Innervation du sinus maxillaire Membrane sinusienne ou membrane de Schneider 15 II. Comblement sinusien par voie latérale Description de la technique Biomatériaux Cahier des charges des Biomatériaux Perspectives d évolution Les différents facteurs de croissance Plasma riche en facteurs de croissance (PRGF) Plasma riche en plaquettes (PRP) Facteur de croissance humain recombinant dérivé des Plaquettes (rhpdgf) Protéines ostéoinductives Protéine-2 morphogénétique recombinante d os humain (rhbmp) Protéine ostéogénique recombinante issue d os humain (rhop-1) Ingénierie tissulaire Principes de la cicatrisation osseuse Principes généraux de la cicatrisation osseuse Principes de la cicatrisation osseuse au sein du sinus maxillaire Formation osseuse au sein du sinus maxillaire 24 1

6 3.2.2 Facteurs influençant la cicatrisation osseuse au sein du sinus maxillaire L utilisation de la membrane de recouvrement III. Résultats cliniques et histologiques des différents biomatériaux. 27 A. Protocol de l étude. 27 B. A propos du phosphate tricalcique bêta Etude animale de KLIJN et al. (2011) Etudes comparatives entre le phosphate tricalcique bêta et l os autogène chez l homme Etude de ZIJDERVELD et al. (2005) Etude de SUBA et al. (2005) Etude de ZERBO et al. (2003) Etude de SZABO et al. (2005) C. A propos du Bioverre Etude animale de Schepers et al. (1991) Etudes comparatives entre l os autogène seul et un composé d os autogène et de particules de Bioverre chez l homme Etude de TADJOEDIN et al. (1999) Etude de TIA TURUNEN et al. (2003).. 35 D. A propos de l hydroxyapatite Etude réalisée chez l animal Etude de HAAS et al. (2002) Etudes réalisées chez l homme Etude de LORENZETTI et al. (1998) Etude de MOY et al. (1993) Etude de WHEELER et al. (1996) 37 E. A propos du fluorohydroxyapatite d origine phycogène. 37 2

7 F. A propos du Sulfate de Calcium (CaS) Etude d ORSINI et al. (2004) réalisée chez l animal Etude de DASMAH et al. (2009) réalisée chez l homme.. 38 G. Etude associant l hydroxyapatite au phosphate tricalcique bêta (BoneCeramic de Straumann). 39 H. A propos des allogreffes Etudes réalisées chez l homme Etude de CLEMENTINI et al. (2011) Etude de GAPSKI et al. (2006) 40 I. A propos du Bio-Oss Etude réalisée chez l animal Etude de HAAS et al. (1998) Etude d Hallman et al. (2002) comparant le Bio-Oss seul, le Bio-Oss associé à l os autogène et l os autogène seul chez l homme.. 41 J. Etudes évaluant l impact de l adjonction de plaquettes sur la capacité régénérative de l os autogène Etude de SCHAAF et al (2008) Etude de BETTEGA et al. (2009). 43 K. Etudes s intéressant aux élévations du sinus sans matériau de comblement Etude de Ha-Rang Kim et al. (2009) réalisée chez l animal Etude de CRICCHIO et al. (2010) réalisée chez l homme.. 44 IV. Conclusion. 45 V. Bibliographie 46 3

8 Comblement sinusien pré-implantaire par voie latérale : données actuelles à travers une revue bibliographique Introduction Le recours à une solution implantaire dans la prise en charge des édentements intéressant une ou plusieurs dents est une technique parfaitement codifiée avec un taux de succès proche de 90% (Renouard et al. 2006) (1). Toutefois, les insuffisances osseuses rencontrées notamment dans le secteur maxillaire postérieur compliquent le traitement implantaire. Il est actuellement admis qu une hauteur osseuse minimale de 8mm est indispensable pour la stabilité primaire et secondaire des implants dentaires. Des techniques de greffes osseuses ont été développées dans l optique de rehausser le plancher sinusien et donc de reconstituer l os pour obtenir des conditions d implantation appropriées (Esposito et al. 2010) (2). La quantité et la qualité de l'os résiduel peuvent être modifiées par des techniques de comblement sinusien pour corriger les défauts osseux verticaux et ainsi positionner parfaitement le ou les implants dentaires (Boyne et al. 1980) (3). Parmi les techniques de comblements sinusiens décrites dans la littérature, la fenêtre latérale (Small et al. 1993) (4) et l'ostéotomie par voie crestale (Summer et al. 1994) (5) sont les procédés les plus couramment employés. La technique d élévation par voie latérale a été décrite dès les années 80 par Philip BOYNE et Hilt TATUM (6). Par la suite, cette technique s est largement répandue du fait de sa prévisibilité et de la possibilité d utiliser des biomatériaux de comblement évitant ainsi dans un grand nombre de cas le recours à un prélèvement osseux autogène. A l heure actuelle, la diversité des biomatériaux disponibles et la littérature abondante à ce sujet nous invitent à faire le point sur ce procédé d augmentation osseuse et de comparer les résultats cliniques et histologiques des différents substituts osseux utilisés afin d orienter le choix des praticiens sur des bases scientifiques solides. 4

9 I. Anatomie du sinus maxillaire Le maxillaire est un os pair et asymétrique s articulant avec tous les os de la face. En s articulant avec son homologue, il forme l arcade dentaire supérieure. L os maxillaire est formé d un corps d où se détachent quatre processus, zygomatique, frontal, alvéolaire et palatin. Le corps de l os maxillaire : Il se présente sous la forme d une pyramide triangulaire au sommet tronqué. Il comprend une base et trois faces. La face antérolatérale ou jugale : Elle est antérieure, sous-cutanée et palpable. Elle est limitée en haut par le bord infra-orbitaire, en bas par l arcade alvéolaire et médialement par l incisure nasale. Elle est marquée, en bas par la saillie verticale du jugum de la canine, qui sépare les fosses incisive et canine. Au-dessus de la fosse canine s ouvre le foramen infraorbitaire. La face postéro-latérale ou infra-temporale : Sa partie latérale, concave et lisse, constitue la paroi antérieure de la fosse infra-temporale et de la fissure ptérygo maxillaire. Elle présente en bas une saillie prolongeant le processus alvéolaire, la tubérosité maxillaire. Au dessus de la tubérosité se situent un à deux foramens alvéolaires traversés par les vaisseaux et nerfs alvéolaires supéro-postérieurs destinés aux molaires. Sa partie postérieure limite en avant la fosse ptérygo-palatine. La face supérieure ou orbitaire forme une grande partie du plancher de l orbite. Elle est lisse et triangulaire avec un bord antérieur ou infra-orbitaire, un bord médian et un bord postérieur lisse et arrondi qui forme le rebord antérieur de la fissure orbitaire inférieure. De ce bord, part en avant et médialement le sillon infra-orbitaire qui se continue par le canal infraorbitaire. La base médiale ou nasale forme une partie de la paroi latérale de la cavité nasale. Elle présente au centre le hiatus maxillaire, large ouverture du sinus maxillaire. Elle est triangulaire à sommet inférieur prolongé par la fissure palatine. 5

10 Figure 1 : Vue antéro-latérale du maxillaire gauche d après Pierre KAMINA (7) 1. Processus frontal (m. orbiculaire de l œil) 11. Jugum de la canine 2. Crête lacrymale antérieure (ligament palpébral médial) 12. Face jugale 3. m. élévateur de la lèvre supérieure et de l aile du nez 13. Bord lacrymal 4. m. élévateur de la lèvre supérieure 14. Face orbitaire 5. foramen infra-orbitaire 15. Sillon infra-orbitaire 6. incisure nasale 16. Processus zygomatique 7. m.nasal 17. Foramens alvéolaires 8. épine nasale ant. 18. Tubérosité du maxillaire 9. Fosse canine (m. élévateur de l angle de la bouche) 19. mm. Ptérygoidiens latéral et médial 10. Fosse incisive (m.abaisseur du septum nasal) 20. Face infra-temporale 21. m. buccinateur 1. Incisure lacrymale 2. Cellules maxillaires 3. Sinus maxillaire 4. Hiatus maxillaire 5. Sillon grand palatin 6. Processus palatin 7. Processus frontal 8. Crête ethmoidale 9. Sillon lacrymal 10. Cornet lacrymal 11. Crête conchale 12. Epine nasale antérieure 13. Foramen incisif Figure 2 : Face nasale du maxillaire droite d après Pierre KAMINA (7) 6

11 Le sinus maxillaire : Les sinus maxillaires se développent au cours du troisième mois de la vie fœtale, sous forme d une invagination du sac nasal, progressant lentement dans les os maxillaires. Il se présente à la naissance sous la forme d une petite évagination de la taille d une lentille. Cette ébauche cavitaire, située à la partie supérieure de l os maxillaire, sous le plancher de l orbite, croît lentement et suit l évolution des germes dentaires. Son volume définitif est atteint vers l âge de 15 ans (Goodwin et al. 1989) (8). Chez l adulte, le sinus maxillaire est une cavité pneumatique creusée dans le corps du maxillaire. 1. Les parois du sinus maxillaire La paroi antéro-latérale : Bien qu elle soit limitée antérieurement par la bosse canine et par les apex des prémolaires en bas, elle répond globalement à la paroi antéro-latérale de l os maxillaire. Cette paroi est constituée par un os compact dont la minceur laisse parfois percevoir les canaux neurovasculaires des dents antérieures qui descendent obliquement, en bas et en avant pour rejoindre les apex. La fosse canine constitue la voie d abord chirurgical classique du sinus maxillaire (Caldwel-Luc). Le paquet vasculo-nerveux infra-orbitaire sort de le foramen infra-orbitaire. Lorsque la hauteur de l os maxillaire est faible (±4cm), le rapport du pédicule infra-orbitaire avec la fosse canine devient étroit, ce qui nécessite une protection efficace pour éviter de le traumatiser lors du décollement du lambeau et de l ostéotomie. 1. Nerf infra-orbitaire 2. Fosse canine 3. Muscle élévateur de l angle de la bouche 4. processus zygomatique du maxillaire 5. Flèches canaux neuro-vasculaires Figure 3 : La paroi antéro-latérale du sinus maxillaire d après Hadi ANTOUN (9) 7

12 La paroi postéro-latérale répond à la paroi infratemporale de l os maxillaire. Elle comporte une partie antérieure concave, la gouttière rétro-maxillo zygomatique, et une partie postérieure convexe, la tubérosité maxillaire. La tubérosité est en rapport étroit avec l artère maxillaire, le plexus veineux ptérygoidien, le ganglion ptérygo-palatin et le nerf grand palatin. L approche latérale préconisée par Tatum (1977) pour la greffe sinusienne correspond à cette paroi. Figure 4 : La paroi postéro-latérale du sinus maxillaire d après Gaudy (Atlas d anatomie implantaire) (10) (On voit par transparence les branches médiales du pédicule alvéolaire postérosupérieur) La paroi médiale du sinus maxillaire répond à la paroi nasale de l os maxillaire. Cette cavité sinusienne s'ouvre au niveau du méat moyen des fosses nasales par le hiatus maxillaire. Suite à la perte des dents, le processus alvéolaire du maxillaire subit une résorption centripète obligeant à poser les implants inclinés vers la paroi médiale pour assurer l occlusion convenable avec l arcade mandibulaire. Par conséquent, il est important de décoller la membrane sinusienne au niveau de cette paroi médiale jusqu au bord supérieur de la fenêtre osseuse, pour éviter que l implant interfère avec la membrane sinusienne et compromettre la physiologie du sinus maxillaire. Cependant, ni le décollement de la membrane sinusienne, ni le matériau de comblement ne doivent atteindre l ostium du sinus maxillaire. 8

13 1. Débouché du canal naso-frontal 2. Infundibulum 3. Processus unciné 4. Bulle ethmoidale 5. Ostium du sinus maxillaire 6. Palais dur 7. Sinus sphénoidal Figure 5 : Vue médiale de la paroi latérale nasale droite (après résection du cornet moyen) d après Henry GRAY (11) La paroi supérieure de la cavité sinusienne répond à la paroi supérieure de l os maxillaire. Elle est parcourue par le sillon infra-orbitaire qui se transforme plus ou moins rapidement en un canal contenu dans l épaisseur de la paroi, contenant le nerf infra-orbitaire. Le canal infra-orbitaire peut faire saillie dans la paroi supérieure du sinus maxillaire le mettant en contact direct avec la membrane sinusienne. Cette paroi n est pas concernée par l élévation sinusienne, mais si une infection post-chirurgicale se développe à la suite d un comblement excessif une compression peut se manifester à son niveau (Van den Bergh et al. 2000) (12). 1. Artère et nerf infra-orbitaires 2. Branche pour le sac lacrymal 3. Branche périostée Figure 6 : Vue supérieure de la paroi orbitaire du sinus maxillaire droit d après Henry GRAY (11) La paroi inférieure ou le plancher sinusien est formé par le processus alvéolaire du maxillaire avec des saillies correspondant aux alvéoles dentaires (Van den Bergh et al. 2000)(12). 9

14 La paroi inférieure peut être cloisonnée par des septums qui divisent le plancher sinusien en plusieurs compartiments lorsqu ils sont incomplets, voire en plusieurs sinus accessoires lorsqu ils sont complets, ce qui est plus rare. Ces cloisons sont orientée principalement dans le plan frontal. Figure 7: La paroi inférieure du sinus maxillaire d après Henry GRAY (11) Considérations cliniques (septum sinusien) (cloison de refend ) La fenêtre osseuse doit prendre en compte la localisation et la hauteur de ces septum (Rosano et al. 2010) (13). S il concerne essentiellement le plancher sinusien, la forme de la fenêtre osseuse reste inchangée. En revanche, si le septum est plus haut situé, la fenêtre osseuse prendra la forme d un W pour le contourner et permettre le décollement de la membrane à ce niveau. Si le septum est complet, une seule fenêtre sera réalisée du côté mésial ou distal du septum selon la localisation du site implantaire, ou deux fenêtres de part et d autre du septum si plusieurs implants sont envisagés. Figure 8 : Forme W du volet osseux en cas de septum plus haut (Van den Bergh et al. Clin Oral Impl Res 2000: 11: ) (12) 10

15 Figures 9 et 10 : Septum complet nécessitant 2 volets d accès (Van den Bergh et al. Clin Oral Impl Res 2000: 11: ) (12) Une autre approche consiste à reséquer partiellement le septum après décollement de la membrane sinusienne, la difficulté étant de la décoller sans la déchirer. Il est à noter que la technique de Summers peut être privilégiée dans un tel contexte. Le sommet latéral s étend dans le processus zygomatique du maxillaire. 2. La vascularisation du sinus maxillaire Les parois du sinus maxillaire sont alimentées par des branches de l artère maxillaire, en particulier les artères alvéolaires postéro-supérieures, infra-orbitaire, palatine descendante et sphéno-palatine. Toutes ces branches entourent le sinus et se ramifient pour vasculariser la membrane sinusienne. PSAA : Artère alvéolaire postéro-supérieure IA : Artère infra-orbitaire MA : Artère maxillaire ANS : Epine nasale antérieure AR : Crête alvéolaire Figure 11 : Vascularisation du sinus maxillaire (Traxler et al. Clinical Anatomy 12: (1999)) (14) 11

16 La paroi latérale: La paroi latérale du sinus maxillaire est vascularisée par deux vaisseaux: l artère alvéolaire postéro-supérieure (AAPS) et l artère infra-orbitaire (AIO). Anastomose extra-osseuse: L AAPS se divise en deux branches terminales. Une première branche extra-osseuse vascularise le périoste de la région molaire. Elle descend obliquement en bas et peut s anastomoser à la branche extra-osseuse de l artère infra-orbitaire (Solar et al. 1999) (15). Le périoste recouvrant la paroi antérieure du sinus est vascularisé par des branches de l AAPS ou de l AIO ou par l anastomose entre ces deux artères. La composante postérieure de cette anastomose étant d un diamètre supérieur à sa composante antérieure, il est recommandé d éviter toute incision de décharge verticale dans cette région. Toutefois, une incision de décharge oblique à 45 située en regard de la deuxième molaire est envisageable. Figure 12 : Vue latérale d un maxillaire gauche d après Hadi ANTOUN (9) (les boucles vasculaires extra-osseuse et intra-osseuse sont soulignées par des flèches) Anastomose intra-osseuse: La deuxième branche de l AAPS est intra-osseuse et irrigue les molaires maxillaires, leurs alvéoles et la membrane sinusienne. Elle s anatomose également à une branche intra-osseuse de l artère infra-orbitaire. Cette boucle vasculaire, connu sous le nom d artère alvéolo-antrale (Geha et Carpentier, 2006) (16), est la plus volumineuse des artères vascularisant le sinus. Elle est logée dans l épaisseur de la paroi latérale du sinus. 12

17 Figures 13 et 14 : Vue latérale et médiale de la paroi latérale d os maxillaire gauche d après Hadi ANTOUN (9) L artère alvéolo-antrale est dégagée par un l anastomose intra-osseuse entre l AAPS et l AIO est fraisage osseux (flèches) visible par transparence 1. Artère maxillaire 1. Fosse canine 2. Processus zygomatique 2. Artère alvéolaire postéro-supérieure 3. Tubérosité 4. Plancher nasal Figure 15 : Coupes coronales (CT) de la paroi latérale du sinus maxillaire montrant le cours de l artère alvéoloantrale de l artère infra-orbitaire jusqu à l artère alvéolaire postéro-supérieure Rosano et al. Haemorrhage risk during sinus surgery (2011) (17) 13

18 La paroi supérieure: Quelques branches se détachent de l artère infra-orbitaire pour vasculariser la paroi supérieure du sinus et le sac lacrymal. La paroi médiale ou nasale est principalement vascularisée par les branches de l artère sphéno-palatine (branche terminale de l artère maxillaire) qui détache l artère nasale postérolatérale qui donnera ensuite l artère ostiale qui gagnera l ostium du sinus maxillaire et se divise en de fines artérioles destinées à la muqueuse sinusienne. En présence d un sinus très volumineux, l artère grande palatine peut être au contact de la paroi médiale, ce qui est identifiable au scanner.l artère nasale postéro-latérale peut se trouver à proximité ou bien au sein de la paroi nasale du sinus (Flanagan, 2005) (18). La paroi inférieure est irriguée par des artérioles issues de l artère alvéolo-antrale. Considérations cliniques: La taille et la position de l artère alvéolo-antrale par rapport à la paroi latérale doivent être appréhendées sur les coupes coronales scanner. Sa rupture ne risque en aucun cas d engager le pronostic vital, mais peut compliquer l intervention voire l arrêter si l hémostase s avère difficile à obténir.il faut définir la zone de fraisage par rapport aux coupes scanner, estimer si la fenêtre se projette ou non sur l artère, voir si on peut la décaler ou non. Si ce n est pas le cas, il faudra détourer minutieusement l artère en fraisant l os de part et d autre pour la libérer du volet osseux. 3. L innervation du sinus maxillaire Les parois du sinus maxillaire sont innervées selon la topographie par des branches du nerf maxillaire (V2) (nerfs alvéolaires supérieurs, infra-orbitaire, grand palatin et sphénopalatin). La paroi médiale reçoit en complément une innervation dépendant du nerf ophtalmique (V1) (nerfs éthmoidaux antérieurs et postérieurs). 1. N.lacrymal 2. Rameau orbitaire du nerf ptérygo-palatin 3. Foramen rond 4. N. ophtalmique 5. Ganglion trigéminal 6. N. maxillaire 7. N. mandibulaire 8. Ganglion et nerf ptérygo-palatins 9. N. naso-palatin 10. N. palatin ant. 11. R dent. post. 12. N. infra-orbitaire 13. Branches terminales Fig 16 : Branches alvéolaires du nerf maxillaire et ganglion ptérygo-palatin d après Henri Rouvière(19) 14

19 Application clinique : L anesthésie para-apicale est largement suffisante pour l élévation du sinus maxillaire par voie latérale ou crestale, à condition d associer trois sites d injection : une anesthésie tubérositaire pour les nerfs alvéolaires postéro-supérieurs, une anesthésie prémolaire ou canine haute pour les nerfs antéro-supérieurs et moyens, et une anesthésie palatine pour le nerf grand palatin. 4. La membrane sinusienne ou membrane de Schneider La membrane sinusienne est en continuité avec la muqueuse nasale, mais étant moins épaisse et moins vascularisée, elle revêt une couleur bleuâtre. Elle est formée d un épithélium pseudo-stratifié composé de cellules ciliées et de cellules muqueuses reposant sur une membrane basale (DRETTNER 1980)(20). Le tissu conjonctif sous-jacent contient des glandes séreuses, muqueuses et séro-muqueuses dérivées de l épithélium, des fibres de collagène et quelques fibres élastiques qui facilitent le décollement et l élévation de la membrane. À l état sain, cette muqueuse souple et fine mesure entre 0.2 et 0.8mm. Lors de phénomènes inflammatoires ou infectieux, cette membrane devient plus épaisse et peut même envahir la cavité sinusienne. Elle est considérée comme pathologique au-delà d une épaisseur de 4mm. La fonction muco-ciliaire et le drainage via l ostium sont essentiels au maintien de l homéostasie sinusienne. Ce système de transport nécessite beaucoup d oxygène. La ventilation du sinus maxillaire par son ostium est indispensable au maintien de son équilibre biologique. Le comblement de l ostium ou le risque de le voir s obstruer constitue une contreindication au soulevé du plancher sinusien. 15

20 II. Comblement sinusien par voie latérale La première publication relative aux comblements sinusiens maxillaires résulte du travail de Boyne et James qui en 1980 utilisaient de l os autogène d origine iliaque via un abord latéral. L évolution de la technique opératoire a permis aujourd hui d aborder les comblements sinusiens suivant différentes modalités. L abord chirurgical peut être latéral ou crestal. Le matériau de comblement peut être soit de l os autogène d origine extra-orale, de l os autogène d origine intra-orale, ou un biomatériau. Le choix de la procédure chirurgicale est guidé par la classification de Jensen (21) qui s appuie sur la hauteur d os alvéolaire résiduel en regard du sinus maxillaire. Classification de Jensen Figure 17 : Traitement des sites implantaires par classe d après Jensen (21) Classe A : 10mm ou plus d os résiduel sont présents. Généralement, aucune greffe n est nécessaire avant la mise en place d implant. Classe B : 7 à 9 mm ou plus d os résiduel sont présents. La technique de comblement sinusien la plus adaptée à cette situation clinique se fait par voie crestale à l aide d ostéotomes (22) avec une approche simultanée de mise en place des implants. 16

21 Classe C : 4 à 6 mm d os résiduel sont présents. Dans ce cas, la voie d abord latéral est indiquée en utilisant un greffon autogène, allogène, une xénogreffe, un matériau alloplastique ou une combinaison de deux greffons différents avec une membrane de recouvrement. L approche simultanée ou retardée de mise en place des implants sont admis. Classe D : 1 à 3 mm d os résiduel sont présents. Seule l utilisation d os autogène, greffé par voie d abord latéral avec une approche différée de mise en place des implants aboutit à des résultats satisfaisants. 1. Description de la technique Dans le cadre des comblements sinusiens, la voie d abord latérale est privilégiée lors des déficits osseux présentant une hauteur d os alvéolaire résiduel inférieure à 4 mm (Van den Bergh, 2000) (12). Les temps opératoires par ordre chronologique sont les suivants : - Incision : Une incision palatine à biseau interne est réalisée le long de la crête alvéolaire édentée de manière à préserver le maximum de gencive attachée. Afin d obtenir un champ opératoire élargi, cette incision doit anticiper et aller au-delà du futur volet osseux tant en mésial qu en distal. Une contre-incision verticale mésial et une incision de décharge distal oblique à 45 en regard de la deuxième molaire sont pratiquées. Figures 18 et 19 : Incision crestale avec décharge verticale mésiale et oblique distale d après Gaudy (Atlas d anatomie implantaire) (10) 17

22 - Elévation d un lambeau de pleine épaisseur : La face latérale du maxillaire est exposée jusqu au pilier malaire à l aide d un décolleur. - Séparation du volet osseux : Selon la technique décrite par Tatum(6) et classiquement admise, un volet osseux de forme ovalaire est délimité avec une fraise boule diamantée de 3mm de diamètre au moins (GARG ARUN, 1999)(23). Ce volet osseux ovalaire offre l accès à la face antérieure du sinus et à la membrane sinusienne sous-jacente tout en garantissant l absence de bords osseux tranchants. Une paroi osseuse fine accentue le risque de perforation de la membrane de Schneider. La délimitation du volet osseux à l aide d un insert de piézochirurgie (VERCELLOTTI, 2001)(24)permet de réduire ce risque. Cette ostéotomie, pratiquée sous irrigation constante, doit être interrompue dès l apparition d un trait gris-bleuté caractéristique de la membrane sinusienne. La séparation du volet osseux est achevée par un insert de piézochirurgie en forme de ciseau plat à base diamantée. Figures 20 et 21 : Ostéotomie par une fraise boule tungstène suivie d une fraise diamentée d après Gaudy (Atlas d anatomie implantaire) (10) - Décollement : A ce stade de l intervention, le volet osseux reste lié à la membrane. Une rugine à bord mousse ou un insert plat piézo-électrique contribue à l élévation de la membrane et du volet latéral. Le décollement de la membrane se fait depuis l extrémité postérieure et se poursuit en direction antérieure. 18

23 Figure 22 : Elévation de la membrane sinusienne d après Gaudy (10) - Comblement sinusien : En restant lié à la membrane sinusienne, la conservation du volet osseux contribue à créer un nouveau plancher sinusien, à assurer l intégrité de la membrane de Schneider tout en offrant un coffrage lors de l insertion du matériau de comblement. L espace ainsi obtenu délimite le lit receveur du matériau greffé. Si le greffon est un matériau broyé, il est prudent afin d éviter toute fuite de matériau, d obturer la fenêtre latérale à l aide d une membrane résorbable à 18 semaines ou d une membrane obtenue par centrifugation plaquettaire (PRF). Figures 23 et 24 : Comblement avec biomatériau suivi du recouvrement de la fenêtre latérale par une membrane d après Gaudy (Atlas d anatomie implantaire) (10) - Sutures : Après comblement sinusien et mise en place facultative d une membrane sur le versant latéral, le lambeau préalablement décollé est ramené en direction palatine pour être suturé de façon étanche évitant ainsi les risques de fuite du biomatériau greffé et de percolation bactérienne. - Cicatrisation : La période de cicatrisation muqueuse varie entre jours tandis que la cicatrisation osseuse nécessite une période de 4 à 6 mois. 19

24 - Complications: On distingue traditionnellement les complications per-opératoires avec notamment les effractions de la membrane sinusienne et les risques vasculaires des complications postopératoires majoritairement dominées par les sinusites et les infections sinusiennes pouvant causer la lyse partielle ou totale du greffon. 2. Biomatériaux Parmi la grande diversité des biomatériaux utilisés dans le cadre des comblements sinusiens citons de façon non-exhaustive le recours à l os autogène plus ou moins couplé à divers substituts osseux, les allogreffes, les xénogreffes, le phosphate tricalcique bêta, l hydroxyapatite synthétique, le bio-oss et le sulfate de calcium. Face à cette multitude de matériau disponible un certain nombre de critères ont été retenus afin de définir le cahier des charges idéal d un biomatériau de comblement sinusien Cahier des charges idéal d un biomatériau de comblement sinusien ( Hadi ANTOUN, Chapitre 13) (9) Les principaux critères auxquels doit répondre un biomatériau de comblement sinusien sont : - La bio-activité : C est la capacité d un biomatériau à favoriser le développement cellulaire. - La biocompatibilité : Elle est définie comme étant la capacité d un matériau à ne pas interférer et à ne pas dégrader le milieu biologique dans lequel il est utilisé. - Le potentiel de régénération osseuse ; on distingue les matériaux ayant une activité : Ostéogénique : C est la capacité de produire directement de l os via les ostéoblastes présent dans le biomatériau (ex : greffon osseux autogène). Ostéo-inductive : C est la capacité d un matériau d induire la transformation de cellules mésenchymateuses indifférenciées en ostéoblastes à l origine d une néoformation osseuse. Ostéoconductive : Le biomatériau agit comme une matrice facilitant la migration et la prolifération des ostéoblastes et d autres promoteurs de l os. - La résorbabilité et la stabilité à long terme : Le biomatériau de comblement sinusien idéal doit être résorbable pour pouvoir être remplacé progressivement par l os néoformé du receveur. Il doit également posséder une stabilité volumétrique suffisante afin d empêcher une pneumatisation du sinus et pour permettre au processus de cicatrisation osseuse d aller à son terme. 20

25 L os autogène possède des avantages majeurs du fait de ses propriétés ostéogéniques, ostéoinductives, ostéoconductives, l absence de réaction immunologique et la diminution du temps de guérison du site greffé. Le problème essentiel concernant l os autogène est la quantité disponible au niveau des sites intra-oraux, la morbidité des sites donneurs et l existence d une résorption post-greffe non-contrôlée. Les autres substituts osseux ont uniquement des propriétés ostéo-conductives et non ostéoinductives. Etant donné que ce sont les parois osseuses du sinus qui assurent la vascularisation, il est important que la fenêtre osseuse latérale soit la plus petite possible et que la membrane sinusienne soit libérée aussi bien sur les parois antérieure, postérieure que médiale, de sorte que le greffon soit mieux vascularisé et que le maximum de particules greffées soit en contact avec l ensemble des parois osseuses du tiers antéro-inférieur de la cavité sinusienne [Valentini et al., 2000 (25) ; Wallace et Froum, 2003 (26)]. Par ailleurs, l absence de site donneur et par conséquent la réduction de la morbidité relative à un prélèvement osseux constituent les deux avantages majeurs de ces substituts Perspectives d évolution Les études sont très encourageantes sur l utilisation de facteurs de croissance et de protéines ostéoinductives permettant de réduire les délais de cicatrisation osseuse et d améliorer les résultats obtenus Les différents facteurs de croissance Plasma riche en facteurs de croissance (PRGF) L effet bénéfique du PRGF sur la cicatrisation des tissus mous et sur la régénération osseuse a été avancé suite à l étude princeps d Eduardo Anitua (1999) (27) qui s était intéressé aux potentiels bénéfices issus de l utilisation de PRGF lors du comblement des alvéoles dentaires après avulsion. L apport de PRF dans les greffes de sinus : La matrice de fibrine riche en plaquettes et en facteurs de croissance (PRF) a été développée commercialement en France par Choukroun et al., en 2001(28). Elle est obtenue par centrifugation du sang du patient juste avant l intervention. Elle a des propriétés cicatrisantes et peut servir de protection pour la membrane sinusienne durant l utilisation des ostéotomes et dans les cas de perforation. 21

26 Figure 25 : Surnageant plaquettaire après centrifugation et culot plaquettaires d après Hadi ANTOUN (9) Plasma riche en plaquettes (PRP) Selon une étude menée par Marx et al (29), l ajout d un plasma riche en plaquettes (concentré à 338%) dans un greffon d os spongieux permettrait une meilleure maturation osseuse et une meilleure densité osseuse à 6 mois Facteur de croissance humain recombinant dérivé des plaquettes (rhpdgf) D après les travaux de Simion et al (30), l association de rhpdgf à une xénogreffe lors des chirurgies d augmentation de la crête osseuse en hauteur et en largeur permet une excellente cicatrisation des tissus durs et des tissus mous. L absence de recours à un prélèvement d os autogène réduit les risques de complications et accroît l acceptation des patients Protéines ostéoinductives Protéine morphogénétique recombinante issue d os humain (rhbmp-2) Chez la chèvre, l étude de Nevins et al (31) semble indiquer que l utilisation d une éponge de collagène résorbable imprégnée de rhbmp-2 induit la formation d os au niveau du plancher sinusien sans apparition d effets secondaires défavorables. Chez l homme, l étude de Boyne et al (32) a conclu qu un comblement sinusien réalisé avec une éponge de collagène résorbable imprégnée de rhbmp-2 assurerait une induction osseuse suffisante pour la mise en place des implants. 22

27 Chez l homme, l étude de Triplett et al (33) a comparé des comblements sinusiens réalisés avec de l os autogène et ceux utilisant la rhbmp-2 seule dans des sinus maxillaires. A 6 mois, les auteurs rapportent une densité osseuse plus élevée dans le groupe rhbmp Protéine ostéogénique recombinante issue d os humain (rhop-1) Chez les singes, l étude de Margolin et al (34) indique que les comblements sinusiens réalisés à partir d une matrice de collagène imprégnée de rhop-1 assurerait une formation osseuse équivalente à celle obtenue avec une hydroxyapatite d origine bovine Ingénierie tissulaire L étude de Pit Voss et al (35) conclut que les cellules périostées modifiées par ingénierie tissulaire peuvent être utilisées lors des chirurgies de greffes osseuses. Cependant, les risques d infection, de résorption osseuse et de perte des implants sont non négligeables. Ces évènements sont d autant plus fréquents que les comblements sinusiens sont de grande étendue ou que la mise en place des implants est retardée. Le recours à des cellules périostées modifiées doit être réservé à des comblements sinusiens de petit volume. L utilisation de ces éléments lors des comblements sinusiens assurent un résultat équivalent à celui obtenu avec de l os autogène seul tout en réduisant le volume osseux initialement prélevé en vue du comblement sinusien. 3. La cicatrisation osseuse 3.1. Principes généraux de la cicatrisation osseuse La cicatrisation osseuse est un phénomène physiologique principalement rencontré lors des fractures d éléments squelettiques et caractérisé par 4 phases distinctes: - Une phase inflammatoire à dominante vasculaire aboutit à la formation d un tissu de granulation. - Une phase de transformation durant laquelle le tissu de granulation donne naissance à un cale mou lui-même à l origine de l apparition d une substance ostéoïde. 23

28 - Une phase de minéralisation du cale mou qui donne naissance à un cale dur puis à de l os immature non orienté. - Et une phase de remodelage nécessaire à l apparition d un os secondaire, lamellaire et orienté Principes de cicatrisation osseuse au sein du sinus maxillaire Les connaissances actuelles relatives à la cicatrisation osseuse au sein du sinus maxillaire ont pour support des études portant sur la cicatrisation de fractures ou sur la régénération de défauts osseux. Cependant, le sinus maxillaire constitue un cas très particulier car lors des chirurgies de comblement sinusien l os doit se former au-delà des contours du squelette. De ce fait, il est difficile d extrapoler les principes généraux de la cicatrisation osseuse au cas très particulier de la cicatrisation siégeant au sein du sinus maxillaire Formation osseuse au sein du sinus D après les travaux de Winter et al (36)(37), Lundgren et al.(2004)(38), Hatano et al. (39), la formation osseuse au sein des sinus maxillaires partage de nombreuses caractéristiques avec la régénération osseuse guidée (ROG). En effet après élévation de la membrane sinusienne, un caillot sanguin se forme et remplit l espace sous-membranaire. La membrane sinusienne va dès lors couvrir et contenir le caillot sanguin à la manière des membranes utilisées dans le cadre des ROG. On parle «d effet de tente». Le recrutement, la migration et la différenciation des cellules ostéoprogénitrices en ostéoblastes s accompagnent de la synthèse et de la minéralisation d une matrice extracellulaire. Les ostéoblastes responsables de cette néoformation osseuse au sein du sinus ont des origines diverses. Ils peuvent provenir de cellules progénitrices de la lignée mésenchymateuse mais aussi de la moelle osseuse, du périoste, des péricytes entourant les capillaires sanguins et même de la membrane sinusienne Lundgren et al.(2000) (40),. Une des explications avancée serait que l élévation de la membrane sinusienne pourrait induire une résorption de surface de l os sous-jacent exposant la moelle osseuse et permettant ainsi la migration de ces cellules dans le sinus en utilisant le réseau de fibrine du caillot sanguin comme échafaudage Lundgren et al.(2003) (41). 24

29 Facteurs influençant la cicatrisation osseuse au sein du sinus maxillaire Volume, forme et parois sinusiennes Le volume et la forme de la cavité sinusienne impactent le taux de formation osseuse au sein des sinus maxillaires. Ces facteurs d influence ont fait l objet de travaux notamment menés par Avila et al. (2010)(42) qui ont étudié l influence de la dimension du sinus dans le sens vestibulo-palatin sur la quantité d os vital formé après élévation de la membrane sinusienne par voie latérale et adjonction d une allogreffe. Le pourcentage d os vital formé était de 31% quand cette dimension était inférieure à 10 mm, de 25% quand elle oscillait entre 10 et 15 mm, et chutait à 15% quand cette dimension excédait les 15 mm. Par ailleurs, l apport vasculaire indispensable à la cicatrisation osseuse et tributaire des parois sinusiennes explique l influence qu entretiennent ces mêmes parois au cours du processus de cicatrisation intra-sinusien Propriétés du matériau greffé Certains matériaux de comblement sinusien tels que l os autogène et l os lyophilisé déminéralisé tout comme le simple caillot sanguin offrent une résistance médiocre face à la pression de l air intra-sinusienne provoquant une perte en densité et en hauteur durant les premières semaines postopératoires (Jensen et al, 1998)(43). La pression de l air est capable de déplacer la membrane sinusienne soulevée et d affecter la structure de l os formé (Asai et al., 2002)(44). Par ailleurs, cette pression peut jouer un rôle dans l activation ostéoclastique et la résorption de l os néoformé (Xu et al., 2005)(45). Selon Simion et al, (46), cette diminution de volume peut également être due au fait que les grands caillots sanguins ont tendance à rétrécir ou à se rétracter réduisant ainsi le taux de formation osseuse. Concernant les délais de mise en place des implants, ces derniers doivent respecter une période suffisante de cicatrisation osseuse propre à chaque biomatériau de comblement. Cet impératif traduit la variabilité du processus de cicatrisation en fonction du matériau de comblement retenu. Ainsi, l utilisation d un greffon autogène permet de minorer ce délai alors qu un biomatériau exogène a tendance à le majorer. 25

30 Membranes de recouvrement Selon leur résorbabilité, il existe 2 classes de membrane. - Les membranes non résorbables : Elles sont en PTFE (poly-tetra-fluoro-éthylène) expansé ou non, sont perméables aux liquides mais empêchent le passage cellulaire et par leur rigidité permettent de maintenir et de protéger l espace à régénérer. Mais, elles ont besoin d une fixation à l aide de vis d ostéosynthèse, nécessitent une seconde chirurgie pour leur dépose et sont sensibles à toutes exposition à l environnement buccal. Leur exposition précoce se traduit par une infection accompagnée d une diminution du volume osseux régénéré [Watzinger et al.,2000 (47) ; Oh et al., 2003 (48)]. - Les membranes biorésorbables : Elles sont en collagène ou en copolymère d acide polylactique et polyglycolique, ont une vitesse de résorption qui varie entre 1 et 6 mois, sont adhérent au substrat qu elles recouvrent et ne nécessitent pas de fixation. Leur exposition à l environnement buccal n induit pas de complications infectieuses. Le cas échéant, leur biodégradation est accélérée avec peu d effet sur le volume final osseux régénérée [Zitzmann et al., 1997 (49)]. Mais, par leur manque de rigidité ont de faibles propriétés de mainteneur d espace. Les membranes de recouvrement utilisées lors des chirurgies de comblement sinusien ont notamment pour objectif de renforcer la zone d abord chirurgical et de stabiliser le biomatériau mis en place au sein du sinus. Cependant, en étant placée directement au contact de la paroi osseuse, cette membrane de recouvrement crée une barrière physique isolant le matériau greffé des sources vasculaires présentes au niveau du lambeau vestibulaire ce qui pourrait de fait constituer un élément défavorable à la cicatrisation osseuse intra-sinusienne. Mais l étude de Tarnow et al. (50), a montré que la mise en place d une membrane PTFE-e tend à augmenter la formation osseuse tout en ayant un effet positif sur la survie des implants. A partir d une revue systématique de la littérature, Wallace et Froum (2005)(51) ont montré que la néoformation osseuse est plus favorable et le taux de survie implantaire plus élevé lors des chirurgies de comblement sinusien ayant eu recours à une membrane de recouvrement au niveau du volet osseux latéral. La tendance est de recommander l utilisation d une membrane, de préférence résorbable, en regard du volet osseux dans les comblements sinusiens. 26

31 III. Résultats cliniques et histologiques des différents biomatériaux Le comblement sinusien bilatéral par voie latérale sur le même patient dans les circonstances identiques est l idéal pour comparer la capacité de régénération osseuse de différents matériaux de comblement : d un côté un comblement par l os autogène seul ( groupe de contrôle) et de l autre côté un comblement par différents substituts osseux ( groupe test). Le pourcentage d os par analyse histomorphométrique et la survie des implants sont évalués pour déterminer l efficacité des différents biomatériaux. A. Protocole de l étude 1. Sélection des patients 1.1 Critères d inclusion Critères fixes - Patients désirant bénéficier d une reconstruction implanto-portée dans les secteurs postérieurs maxillaires malgré un volume osseux insuffisant. - Comblement bilatéral du sinus maxillaire. - Un nombre suffisant de patients dans chaque étude repartis en fonction d âge et sexe. - Echantillon le plus homogène possible Critères variables - Hauteur miminale d os alvéolaire résiduel peut varier d une étude à l autre. 1.2 Critères d exclusion Les critères d exclusion majoritairement retrouvés dans la littérature et communément mis en œuvre au cours des études présentées sont : le tabagisme actif (> 10 cigarettes/jour), toxicomane (alcool et drogue), femme enceinte, femme allaitant, sinusite maxillaire, contre-indication à la chirurgie, maladie parodontale et maladie systémique sévère qui peut compromettre le traitement. 2. Analyse histologique et radiologique - Analyse histomorphométrique : Il s agit de la méthode biologique la plus performante permettant d évaluer la densité osseuse au sein d un prélèvement. Le prélèvement osseux est réalisé à l aide d une tréphine. L échantillon est ensuite préparé puis coloré en vue de son observation microscopique. Les aires occupées par de l os spongieux sont calculées à l aide d une grille. Le résultat final exprime le pourcentage de la fraction minéralisée présente au sein du volume prélevé. 27

32 - Analyses radiologiques : La radiographie panoramique est fréquemment utilisée pendant la phase diagnostique du traitement implantaire. Elle permet la visualisation approximative du volume osseux résiduel dans les secteurs édentés. Cependant, la valeur diagnostique de la qualité osseuse qu elle fournit est très limitée. Un bilan radiographique approfondi est donc nécessaire pour évaluer la qualité osseuse du site édenté. Le scanner dentaire est le meilleur examen radiographique pour réaliser une analyse morphologique et apporter des indices qualitatifs concernant l os résiduel. 3. Microimplants et BIC: Les micro-implants sont mis en place en même temps que des implants normaux sur les sites greffés. Ils sont déposés à la fin de la cicatrisation osseuse juste avant la mise en charge des implants. Leur analyse histomorphométrique permet d étudier l interface os-implant (BIC Bone implant contact). B. A propos du phosphate tricalcique bêta 1. Etude animale de KLIJN et al.(2011) (52) KLIJN et al. ont testé le recours au phosphate tricalcique micro structuré (MSTCP) lors d une chirurgie de comblement du sinus maxillaire chez huit moutons Swifter. Des analyses histologiques et tomographiques ont été effectuées après une période de cicatrisation de 3 mois. Analyse des résultats : Il a été observé, parallèlement à la biodégradation du matériau greffé, une augmentation de la hauteur infra-sinusienne de 6 mm correspondant à un volume moyen d os néoformé de 43%. Conclusion : Cette étude préclinique semble montrer que MSTCP est un substitut osseux efficace pour les comblements sinusiens. Le MSTCP agit à la manière d une matrice permettant la migration, la prolifération cellulaire et la formation d un tissu osseux nouveau. Des études comparatives menées lors de comblements sinusiens bilatéraux avec un plus grand nombre d échantillons sont nécessaires avant de conclure définitivement à l efficacité du MSTCP par rapport à l os autogène. 2. Etudes comparatives entre le phosphate tricalcique bêta (β-tcp ) et l os autogène chez l homme 2.1 Etude de ZIJDERVELD et al. (2005) (53) ZIJDERVELD et al. ont entrepris une étude comparative auprès de 6 patients devant subir un comblement sinusien bilatéral (entre 4 et 8 mm d os résiduel). Le groupe contrôle 28

33 regroupe l ensemble des sinus pour lesquels seul l os autogène a été utilisé. Les comblements sinusiens controlatéraux réalisés avec du phosphate tricalcique bêta constituent le groupe test. Six mois après la cicatrisation des deux sites opératoires et avant la mise en place de 41 implants (26 du côté test et 15 du côté contrôle), une biopsie des sites greffés a été réalisée. Analyse des résultats : Le volume moyen d os néoformé dans les sinus greffés était de 41% du côté contrôle et de 17% du côté test. Cette différence est statistiquement significative. Volume d os comme % de volume tissu total (Côté test) Patient M/F Age Volume d os résiduel % Volume d os néoformée % 1 M M F M F M M M F Mean 31 ± ± 5 Volume d os comme % de volume tissu total (Côté contrôle) Patient M/F Age Volume d os résiduel % Volume d os néoformé % 1 M M F M F Mean 36 ± ± 10 Conclusion : Cette étude nous montre que l utilisation de β-tcp pour des comblements sinusien pré implantaires se traduit par un pourcentage d os néoformé nettement inférieur relative à l utilisation d os autogène seul. Il n y avait pas de perte des implants au suivi d un an qui peutêtre attribué à la hauteur résiduelle minimale de 4mm dans cette étude. Mais, le nombre limité des patients traités dans cette étude et le manque d homogéneité d échantillon doivent être pris en compte avant d arriver à une conclusion. 29