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1 Creative commons : Paternité - Pas d Utilisation Commerciale - Pas de Modification 2.0 France

2 UNIVERSITE CLAUDE BERNARD-LYON 1 U.F.R. D'ODONTOLOGIE Année 2013 THESE No 2013 L YO THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE Présentée et soutenue publiquement le: 14 Fevrier 2013 par Shanmugavel Né le 18 Avril1980, à Karikal (INDE) Comblement sinusien pré-implantaire par voie latérale : données actuelles à travers une revue bibliographique JURY Madame Catherine MILLET Présidente Monsieur Patrick EXBRAYAT Assesseur Monsieur Jean Pierre FUSARI Assesseur Monsieur Thomas TOQUET Assesseur Monsieur Matthieu F ABRIS Assesseur

3 UNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON 1 Président de l'université Vice-Président du Conseil Scientifique Vice-Président du Conseil des Etudes et de Vie Universitaire Directeur Général des Services M. le Professeur F-N. GILL Y M. le Professeur P-G. GILLET M. le Professeur P. LALLE M. A. HELLEU SECTEUR SANTE Comité de Coordination des Etudes Médicales Faculté de Médecine Lyon Est Faculté de Médecine et Maïeutique Lyon-Sud Charles Mérieux Faculté d'odontologie Institut des Sciences Pharmaceutiques et Biologiques Président : Mme la Professeure C. VINCIGUERRA Directeur: M. le Professeur. J. ETIENNE Directeur : Mme la Professeure C. BURILLON Directeur: M. le Professeur D. BOURGEOIS Directeur : Mme la Professeure C. VINCIGUERRA Institut des Sciences et Techniques de la Réadaptation Département de Formation et Centre de Recherche en Biologie Humaine Directeur : M. le Professeur Y. MA TILLON Directeur: M. le Professeur P. FARGE SECTEUR SCIENCES ET TECHNOLOGIES Faculté des Sciences et Technologies UFR des Sciences et Techniques des Activités Physiques et Sportives Institut Universitaire de Technologie Lyon 1 Ecole Polytechnique Universitaire de l'université Lyon 1 lnstitutde Science Financière et d'assurances Institut Universitaire de Formation des Maîtres De l'académie de Lyon (IUFM) Observatoire de Lyon Directeur: M. le Professeur F. DE MARCHI Directeur: M. le Professeur C. COLLIGNON Directeur: M. C. VITON, Maître de Conférences Directeur: M. P. FOURNIER Directeur : Mme la Professeure V. MAUME DESCHAMPS Directeur : M. A. MOUGNIOTTE Directeur: M. B. GUIDERDONI, Directeur de Recherche CNRS Ecole Supérieure de Chimie Physique Electronique Directeur : M. G. PIGNAUL T

4 FACULTE D'ODONTOLOGIE DE LYON Doyen Vice-Doyen M. Denis BOURGEOIS, Professeur des Universités Mme Dominique SEUX, Professeure des Universités SOUS-SECTION 56-01: Professeur des Universités: Maître de Conférences : PEDODONTIE M. Jean-Jacques MORRIER M. Jean-Pierre DUPREZ SOUS-SECTION 56-02: Maîtres de Conférences : SOUS-SECTION : Professeur des Universités Maître de Conférences ORTHOPEDIE DENTO-FACIALE M. Jean-Jacques AKNIN, Mme Sarah GEBEILE-CHAUTY, M. Laurent MORGON, Mme Claire PERNIER, Mme Monique RABERIN PREVENTION EPIDEMIOLOGIE ECONOMIE DE LA SANTE ODONTOLOGIE LEGALE M. Denis BOURGEOIS M. Bruno COMTE SOUS-SECTION 57 01: PARODONTOLOGIE Professeur des Universités Emérite : Maîtres de Conférences : SOUS-SECTION 57 02: Maître de Conférences: SOUS-SECTION : Professeur des Universités: Maîtres de Conférences : SOUS-SECTION : Professeur des Universités: Maîtres de Conférences: SOUS-SECTION : Professeurs des Universités : Maîtres de Conférences : SOUS-SECTION 58-03: Professeur des Universités : Maîtres de Conférences: M. Jacques DOURY M. Bernard-Marie DURAND, Mme Kerstin GRITSCH M. Pierre-Yves HANACHOWICZ, M. Philippe RODIER, CHIRURGIE BUCCALE PATHOLOGIE ET THERAPEUTIQUE ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION Mme Anne-Gaëlle CHAUX-BODARD, M. Thomas FORTIN, M. Jean-Pierre FUSARI SCIENCES BIOLOGIQUES M. J. Christophe FARGES Mme Odile BARSOTTI. Mme Béatrice RICHARD, Mme Béatrice THIVICHON-PRINCE, M. François VIRARD ODONTOLOGIE CONSERVATRICE - ENDODONTIE M. Pierre FARGE, Mme Dominique SEUX Mme Marion LUCCHINI, M. Thierry SELLI, M. Cyril VILLAT PROTHESE M. Guillaume MALQUARTI, Mme Catherine MILLET M. Christophe.JEANNIN, M. Renaud NO HARET, M. Gilbert VIGUIE, M. Stéphane VIENNOT, M. Bernard VINCENT SCIENCES ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES OCCLUSODONTIQUES, BIOMATERIAUX, BIOPHYSIQUE, RADIOLOGIE M. Olivier ROBIN M. Patrick EXBRAYAT, Mme Brigitte GROSGOGEAT, Mme Sophie VEYRE-GOULET

5 TABLE DES MATIERES Introduction 4 I. Anatomie du sinus maxillaire Parois osseuses sinusiennes Vascularisation du sinus maxillaire Innervation du sinus maxillaire Membrane sinusienne ou membrane de Schneider 15 II. Comblement sinusien par voie latérale Description de la technique Biomatériaux Cahier des charges des Biomatériaux Perspectives d évolution Les différents facteurs de croissance Plasma riche en facteurs de croissance (PRGF) Plasma riche en plaquettes (PRP) Facteur de croissance humain recombinant dérivé des Plaquettes (rhpdgf) Protéines ostéoinductives Protéine-2 morphogénétique recombinante d os humain (rhbmp) Protéine ostéogénique recombinante issue d os humain (rhop-1) Ingénierie tissulaire Principes de la cicatrisation osseuse Principes généraux de la cicatrisation osseuse Principes de la cicatrisation osseuse au sein du sinus maxillaire Formation osseuse au sein du sinus maxillaire 24 1

6 3.2.2 Facteurs influençant la cicatrisation osseuse au sein du sinus maxillaire L utilisation de la membrane de recouvrement III. Résultats cliniques et histologiques des différents biomatériaux. 27 A. Protocol de l étude. 27 B. A propos du phosphate tricalcique bêta Etude animale de KLIJN et al. (2011) Etudes comparatives entre le phosphate tricalcique bêta et l os autogène chez l homme Etude de ZIJDERVELD et al. (2005) Etude de SUBA et al. (2005) Etude de ZERBO et al. (2003) Etude de SZABO et al. (2005) C. A propos du Bioverre Etude animale de Schepers et al. (1991) Etudes comparatives entre l os autogène seul et un composé d os autogène et de particules de Bioverre chez l homme Etude de TADJOEDIN et al. (1999) Etude de TIA TURUNEN et al. (2003).. 35 D. A propos de l hydroxyapatite Etude réalisée chez l animal Etude de HAAS et al. (2002) Etudes réalisées chez l homme Etude de LORENZETTI et al. (1998) Etude de MOY et al. (1993) Etude de WHEELER et al. (1996) 37 E. A propos du fluorohydroxyapatite d origine phycogène. 37 2

7 F. A propos du Sulfate de Calcium (CaS) Etude d ORSINI et al. (2004) réalisée chez l animal Etude de DASMAH et al. (2009) réalisée chez l homme.. 38 G. Etude associant l hydroxyapatite au phosphate tricalcique bêta (BoneCeramic de Straumann). 39 H. A propos des allogreffes Etudes réalisées chez l homme Etude de CLEMENTINI et al. (2011) Etude de GAPSKI et al. (2006) 40 I. A propos du Bio-Oss Etude réalisée chez l animal Etude de HAAS et al. (1998) Etude d Hallman et al. (2002) comparant le Bio-Oss seul, le Bio-Oss associé à l os autogène et l os autogène seul chez l homme.. 41 J. Etudes évaluant l impact de l adjonction de plaquettes sur la capacité régénérative de l os autogène Etude de SCHAAF et al (2008) Etude de BETTEGA et al. (2009). 43 K. Etudes s intéressant aux élévations du sinus sans matériau de comblement Etude de Ha-Rang Kim et al. (2009) réalisée chez l animal Etude de CRICCHIO et al. (2010) réalisée chez l homme.. 44 IV. Conclusion. 45 V. Bibliographie 46 3

8 Comblement sinusien pré-implantaire par voie latérale : données actuelles à travers une revue bibliographique Introduction Le recours à une solution implantaire dans la prise en charge des édentements intéressant une ou plusieurs dents est une technique parfaitement codifiée avec un taux de succès proche de 90% (Renouard et al. 2006) (1). Toutefois, les insuffisances osseuses rencontrées notamment dans le secteur maxillaire postérieur compliquent le traitement implantaire. Il est actuellement admis qu une hauteur osseuse minimale de 8mm est indispensable pour la stabilité primaire et secondaire des implants dentaires. Des techniques de greffes osseuses ont été développées dans l optique de rehausser le plancher sinusien et donc de reconstituer l os pour obtenir des conditions d implantation appropriées (Esposito et al. 2010) (2). La quantité et la qualité de l'os résiduel peuvent être modifiées par des techniques de comblement sinusien pour corriger les défauts osseux verticaux et ainsi positionner parfaitement le ou les implants dentaires (Boyne et al. 1980) (3). Parmi les techniques de comblements sinusiens décrites dans la littérature, la fenêtre latérale (Small et al. 1993) (4) et l'ostéotomie par voie crestale (Summer et al. 1994) (5) sont les procédés les plus couramment employés. La technique d élévation par voie latérale a été décrite dès les années 80 par Philip BOYNE et Hilt TATUM (6). Par la suite, cette technique s est largement répandue du fait de sa prévisibilité et de la possibilité d utiliser des biomatériaux de comblement évitant ainsi dans un grand nombre de cas le recours à un prélèvement osseux autogène. A l heure actuelle, la diversité des biomatériaux disponibles et la littérature abondante à ce sujet nous invitent à faire le point sur ce procédé d augmentation osseuse et de comparer les résultats cliniques et histologiques des différents substituts osseux utilisés afin d orienter le choix des praticiens sur des bases scientifiques solides. 4

9 I. Anatomie du sinus maxillaire Le maxillaire est un os pair et asymétrique s articulant avec tous les os de la face. En s articulant avec son homologue, il forme l arcade dentaire supérieure. L os maxillaire est formé d un corps d où se détachent quatre processus, zygomatique, frontal, alvéolaire et palatin. Le corps de l os maxillaire : Il se présente sous la forme d une pyramide triangulaire au sommet tronqué. Il comprend une base et trois faces. La face antérolatérale ou jugale : Elle est antérieure, sous-cutanée et palpable. Elle est limitée en haut par le bord infra-orbitaire, en bas par l arcade alvéolaire et médialement par l incisure nasale. Elle est marquée, en bas par la saillie verticale du jugum de la canine, qui sépare les fosses incisive et canine. Au-dessus de la fosse canine s ouvre le foramen infraorbitaire. La face postéro-latérale ou infra-temporale : Sa partie latérale, concave et lisse, constitue la paroi antérieure de la fosse infra-temporale et de la fissure ptérygo maxillaire. Elle présente en bas une saillie prolongeant le processus alvéolaire, la tubérosité maxillaire. Au dessus de la tubérosité se situent un à deux foramens alvéolaires traversés par les vaisseaux et nerfs alvéolaires supéro-postérieurs destinés aux molaires. Sa partie postérieure limite en avant la fosse ptérygo-palatine. La face supérieure ou orbitaire forme une grande partie du plancher de l orbite. Elle est lisse et triangulaire avec un bord antérieur ou infra-orbitaire, un bord médian et un bord postérieur lisse et arrondi qui forme le rebord antérieur de la fissure orbitaire inférieure. De ce bord, part en avant et médialement le sillon infra-orbitaire qui se continue par le canal infraorbitaire. La base médiale ou nasale forme une partie de la paroi latérale de la cavité nasale. Elle présente au centre le hiatus maxillaire, large ouverture du sinus maxillaire. Elle est triangulaire à sommet inférieur prolongé par la fissure palatine. 5

10 Figure 1 : Vue antéro-latérale du maxillaire gauche d après Pierre KAMINA (7) 1. Processus frontal (m. orbiculaire de l œil) 11. Jugum de la canine 2. Crête lacrymale antérieure (ligament palpébral médial) 12. Face jugale 3. m. élévateur de la lèvre supérieure et de l aile du nez 13. Bord lacrymal 4. m. élévateur de la lèvre supérieure 14. Face orbitaire 5. foramen infra-orbitaire 15. Sillon infra-orbitaire 6. incisure nasale 16. Processus zygomatique 7. m.nasal 17. Foramens alvéolaires 8. épine nasale ant. 18. Tubérosité du maxillaire 9. Fosse canine (m. élévateur de l angle de la bouche) 19. mm. Ptérygoidiens latéral et médial 10. Fosse incisive (m.abaisseur du septum nasal) 20. Face infra-temporale 21. m. buccinateur 1. Incisure lacrymale 2. Cellules maxillaires 3. Sinus maxillaire 4. Hiatus maxillaire 5. Sillon grand palatin 6. Processus palatin 7. Processus frontal 8. Crête ethmoidale 9. Sillon lacrymal 10. Cornet lacrymal 11. Crête conchale 12. Epine nasale antérieure 13. Foramen incisif Figure 2 : Face nasale du maxillaire droite d après Pierre KAMINA (7) 6

11 Le sinus maxillaire : Les sinus maxillaires se développent au cours du troisième mois de la vie fœtale, sous forme d une invagination du sac nasal, progressant lentement dans les os maxillaires. Il se présente à la naissance sous la forme d une petite évagination de la taille d une lentille. Cette ébauche cavitaire, située à la partie supérieure de l os maxillaire, sous le plancher de l orbite, croît lentement et suit l évolution des germes dentaires. Son volume définitif est atteint vers l âge de 15 ans (Goodwin et al. 1989) (8). Chez l adulte, le sinus maxillaire est une cavité pneumatique creusée dans le corps du maxillaire. 1. Les parois du sinus maxillaire La paroi antéro-latérale : Bien qu elle soit limitée antérieurement par la bosse canine et par les apex des prémolaires en bas, elle répond globalement à la paroi antéro-latérale de l os maxillaire. Cette paroi est constituée par un os compact dont la minceur laisse parfois percevoir les canaux neurovasculaires des dents antérieures qui descendent obliquement, en bas et en avant pour rejoindre les apex. La fosse canine constitue la voie d abord chirurgical classique du sinus maxillaire (Caldwel-Luc). Le paquet vasculo-nerveux infra-orbitaire sort de le foramen infra-orbitaire. Lorsque la hauteur de l os maxillaire est faible (±4cm), le rapport du pédicule infra-orbitaire avec la fosse canine devient étroit, ce qui nécessite une protection efficace pour éviter de le traumatiser lors du décollement du lambeau et de l ostéotomie. 1. Nerf infra-orbitaire 2. Fosse canine 3. Muscle élévateur de l angle de la bouche 4. processus zygomatique du maxillaire 5. Flèches canaux neuro-vasculaires Figure 3 : La paroi antéro-latérale du sinus maxillaire d après Hadi ANTOUN (9) 7

12 La paroi postéro-latérale répond à la paroi infratemporale de l os maxillaire. Elle comporte une partie antérieure concave, la gouttière rétro-maxillo zygomatique, et une partie postérieure convexe, la tubérosité maxillaire. La tubérosité est en rapport étroit avec l artère maxillaire, le plexus veineux ptérygoidien, le ganglion ptérygo-palatin et le nerf grand palatin. L approche latérale préconisée par Tatum (1977) pour la greffe sinusienne correspond à cette paroi. Figure 4 : La paroi postéro-latérale du sinus maxillaire d après Gaudy (Atlas d anatomie implantaire) (10) (On voit par transparence les branches médiales du pédicule alvéolaire postérosupérieur) La paroi médiale du sinus maxillaire répond à la paroi nasale de l os maxillaire. Cette cavité sinusienne s'ouvre au niveau du méat moyen des fosses nasales par le hiatus maxillaire. Suite à la perte des dents, le processus alvéolaire du maxillaire subit une résorption centripète obligeant à poser les implants inclinés vers la paroi médiale pour assurer l occlusion convenable avec l arcade mandibulaire. Par conséquent, il est important de décoller la membrane sinusienne au niveau de cette paroi médiale jusqu au bord supérieur de la fenêtre osseuse, pour éviter que l implant interfère avec la membrane sinusienne et compromettre la physiologie du sinus maxillaire. Cependant, ni le décollement de la membrane sinusienne, ni le matériau de comblement ne doivent atteindre l ostium du sinus maxillaire. 8

13 1. Débouché du canal naso-frontal 2. Infundibulum 3. Processus unciné 4. Bulle ethmoidale 5. Ostium du sinus maxillaire 6. Palais dur 7. Sinus sphénoidal Figure 5 : Vue médiale de la paroi latérale nasale droite (après résection du cornet moyen) d après Henry GRAY (11) La paroi supérieure de la cavité sinusienne répond à la paroi supérieure de l os maxillaire. Elle est parcourue par le sillon infra-orbitaire qui se transforme plus ou moins rapidement en un canal contenu dans l épaisseur de la paroi, contenant le nerf infra-orbitaire. Le canal infra-orbitaire peut faire saillie dans la paroi supérieure du sinus maxillaire le mettant en contact direct avec la membrane sinusienne. Cette paroi n est pas concernée par l élévation sinusienne, mais si une infection post-chirurgicale se développe à la suite d un comblement excessif une compression peut se manifester à son niveau (Van den Bergh et al. 2000) (12). 1. Artère et nerf infra-orbitaires 2. Branche pour le sac lacrymal 3. Branche périostée Figure 6 : Vue supérieure de la paroi orbitaire du sinus maxillaire droit d après Henry GRAY (11) La paroi inférieure ou le plancher sinusien est formé par le processus alvéolaire du maxillaire avec des saillies correspondant aux alvéoles dentaires (Van den Bergh et al. 2000)(12). 9

14 La paroi inférieure peut être cloisonnée par des septums qui divisent le plancher sinusien en plusieurs compartiments lorsqu ils sont incomplets, voire en plusieurs sinus accessoires lorsqu ils sont complets, ce qui est plus rare. Ces cloisons sont orientée principalement dans le plan frontal. Figure 7: La paroi inférieure du sinus maxillaire d après Henry GRAY (11) Considérations cliniques (septum sinusien) (cloison de refend ) La fenêtre osseuse doit prendre en compte la localisation et la hauteur de ces septum (Rosano et al. 2010) (13). S il concerne essentiellement le plancher sinusien, la forme de la fenêtre osseuse reste inchangée. En revanche, si le septum est plus haut situé, la fenêtre osseuse prendra la forme d un W pour le contourner et permettre le décollement de la membrane à ce niveau. Si le septum est complet, une seule fenêtre sera réalisée du côté mésial ou distal du septum selon la localisation du site implantaire, ou deux fenêtres de part et d autre du septum si plusieurs implants sont envisagés. Figure 8 : Forme W du volet osseux en cas de septum plus haut (Van den Bergh et al. Clin Oral Impl Res 2000: 11: ) (12) 10

15 Figures 9 et 10 : Septum complet nécessitant 2 volets d accès (Van den Bergh et al. Clin Oral Impl Res 2000: 11: ) (12) Une autre approche consiste à reséquer partiellement le septum après décollement de la membrane sinusienne, la difficulté étant de la décoller sans la déchirer. Il est à noter que la technique de Summers peut être privilégiée dans un tel contexte. Le sommet latéral s étend dans le processus zygomatique du maxillaire. 2. La vascularisation du sinus maxillaire Les parois du sinus maxillaire sont alimentées par des branches de l artère maxillaire, en particulier les artères alvéolaires postéro-supérieures, infra-orbitaire, palatine descendante et sphéno-palatine. Toutes ces branches entourent le sinus et se ramifient pour vasculariser la membrane sinusienne. PSAA : Artère alvéolaire postéro-supérieure IA : Artère infra-orbitaire MA : Artère maxillaire ANS : Epine nasale antérieure AR : Crête alvéolaire Figure 11 : Vascularisation du sinus maxillaire (Traxler et al. Clinical Anatomy 12: (1999)) (14) 11

16 La paroi latérale: La paroi latérale du sinus maxillaire est vascularisée par deux vaisseaux: l artère alvéolaire postéro-supérieure (AAPS) et l artère infra-orbitaire (AIO). Anastomose extra-osseuse: L AAPS se divise en deux branches terminales. Une première branche extra-osseuse vascularise le périoste de la région molaire. Elle descend obliquement en bas et peut s anastomoser à la branche extra-osseuse de l artère infra-orbitaire (Solar et al. 1999) (15). Le périoste recouvrant la paroi antérieure du sinus est vascularisé par des branches de l AAPS ou de l AIO ou par l anastomose entre ces deux artères. La composante postérieure de cette anastomose étant d un diamètre supérieur à sa composante antérieure, il est recommandé d éviter toute incision de décharge verticale dans cette région. Toutefois, une incision de décharge oblique à 45 située en regard de la deuxième molaire est envisageable. Figure 12 : Vue latérale d un maxillaire gauche d après Hadi ANTOUN (9) (les boucles vasculaires extra-osseuse et intra-osseuse sont soulignées par des flèches) Anastomose intra-osseuse: La deuxième branche de l AAPS est intra-osseuse et irrigue les molaires maxillaires, leurs alvéoles et la membrane sinusienne. Elle s anatomose également à une branche intra-osseuse de l artère infra-orbitaire. Cette boucle vasculaire, connu sous le nom d artère alvéolo-antrale (Geha et Carpentier, 2006) (16), est la plus volumineuse des artères vascularisant le sinus. Elle est logée dans l épaisseur de la paroi latérale du sinus. 12

17 Figures 13 et 14 : Vue latérale et médiale de la paroi latérale d os maxillaire gauche d après Hadi ANTOUN (9) L artère alvéolo-antrale est dégagée par un l anastomose intra-osseuse entre l AAPS et l AIO est fraisage osseux (flèches) visible par transparence 1. Artère maxillaire 1. Fosse canine 2. Processus zygomatique 2. Artère alvéolaire postéro-supérieure 3. Tubérosité 4. Plancher nasal Figure 15 : Coupes coronales (CT) de la paroi latérale du sinus maxillaire montrant le cours de l artère alvéoloantrale de l artère infra-orbitaire jusqu à l artère alvéolaire postéro-supérieure Rosano et al. Haemorrhage risk during sinus surgery (2011) (17) 13

18 La paroi supérieure: Quelques branches se détachent de l artère infra-orbitaire pour vasculariser la paroi supérieure du sinus et le sac lacrymal. La paroi médiale ou nasale est principalement vascularisée par les branches de l artère sphéno-palatine (branche terminale de l artère maxillaire) qui détache l artère nasale postérolatérale qui donnera ensuite l artère ostiale qui gagnera l ostium du sinus maxillaire et se divise en de fines artérioles destinées à la muqueuse sinusienne. En présence d un sinus très volumineux, l artère grande palatine peut être au contact de la paroi médiale, ce qui est identifiable au scanner.l artère nasale postéro-latérale peut se trouver à proximité ou bien au sein de la paroi nasale du sinus (Flanagan, 2005) (18). La paroi inférieure est irriguée par des artérioles issues de l artère alvéolo-antrale. Considérations cliniques: La taille et la position de l artère alvéolo-antrale par rapport à la paroi latérale doivent être appréhendées sur les coupes coronales scanner. Sa rupture ne risque en aucun cas d engager le pronostic vital, mais peut compliquer l intervention voire l arrêter si l hémostase s avère difficile à obténir.il faut définir la zone de fraisage par rapport aux coupes scanner, estimer si la fenêtre se projette ou non sur l artère, voir si on peut la décaler ou non. Si ce n est pas le cas, il faudra détourer minutieusement l artère en fraisant l os de part et d autre pour la libérer du volet osseux. 3. L innervation du sinus maxillaire Les parois du sinus maxillaire sont innervées selon la topographie par des branches du nerf maxillaire (V2) (nerfs alvéolaires supérieurs, infra-orbitaire, grand palatin et sphénopalatin). La paroi médiale reçoit en complément une innervation dépendant du nerf ophtalmique (V1) (nerfs éthmoidaux antérieurs et postérieurs). 1. N.lacrymal 2. Rameau orbitaire du nerf ptérygo-palatin 3. Foramen rond 4. N. ophtalmique 5. Ganglion trigéminal 6. N. maxillaire 7. N. mandibulaire 8. Ganglion et nerf ptérygo-palatins 9. N. naso-palatin 10. N. palatin ant. 11. R dent. post. 12. N. infra-orbitaire 13. Branches terminales Fig 16 : Branches alvéolaires du nerf maxillaire et ganglion ptérygo-palatin d après Henri Rouvière(19) 14

19 Application clinique : L anesthésie para-apicale est largement suffisante pour l élévation du sinus maxillaire par voie latérale ou crestale, à condition d associer trois sites d injection : une anesthésie tubérositaire pour les nerfs alvéolaires postéro-supérieurs, une anesthésie prémolaire ou canine haute pour les nerfs antéro-supérieurs et moyens, et une anesthésie palatine pour le nerf grand palatin. 4. La membrane sinusienne ou membrane de Schneider La membrane sinusienne est en continuité avec la muqueuse nasale, mais étant moins épaisse et moins vascularisée, elle revêt une couleur bleuâtre. Elle est formée d un épithélium pseudo-stratifié composé de cellules ciliées et de cellules muqueuses reposant sur une membrane basale (DRETTNER 1980)(20). Le tissu conjonctif sous-jacent contient des glandes séreuses, muqueuses et séro-muqueuses dérivées de l épithélium, des fibres de collagène et quelques fibres élastiques qui facilitent le décollement et l élévation de la membrane. À l état sain, cette muqueuse souple et fine mesure entre 0.2 et 0.8mm. Lors de phénomènes inflammatoires ou infectieux, cette membrane devient plus épaisse et peut même envahir la cavité sinusienne. Elle est considérée comme pathologique au-delà d une épaisseur de 4mm. La fonction muco-ciliaire et le drainage via l ostium sont essentiels au maintien de l homéostasie sinusienne. Ce système de transport nécessite beaucoup d oxygène. La ventilation du sinus maxillaire par son ostium est indispensable au maintien de son équilibre biologique. Le comblement de l ostium ou le risque de le voir s obstruer constitue une contreindication au soulevé du plancher sinusien. 15

20 II. Comblement sinusien par voie latérale La première publication relative aux comblements sinusiens maxillaires résulte du travail de Boyne et James qui en 1980 utilisaient de l os autogène d origine iliaque via un abord latéral. L évolution de la technique opératoire a permis aujourd hui d aborder les comblements sinusiens suivant différentes modalités. L abord chirurgical peut être latéral ou crestal. Le matériau de comblement peut être soit de l os autogène d origine extra-orale, de l os autogène d origine intra-orale, ou un biomatériau. Le choix de la procédure chirurgicale est guidé par la classification de Jensen (21) qui s appuie sur la hauteur d os alvéolaire résiduel en regard du sinus maxillaire. Classification de Jensen Figure 17 : Traitement des sites implantaires par classe d après Jensen (21) Classe A : 10mm ou plus d os résiduel sont présents. Généralement, aucune greffe n est nécessaire avant la mise en place d implant. Classe B : 7 à 9 mm ou plus d os résiduel sont présents. La technique de comblement sinusien la plus adaptée à cette situation clinique se fait par voie crestale à l aide d ostéotomes (22) avec une approche simultanée de mise en place des implants. 16

21 Classe C : 4 à 6 mm d os résiduel sont présents. Dans ce cas, la voie d abord latéral est indiquée en utilisant un greffon autogène, allogène, une xénogreffe, un matériau alloplastique ou une combinaison de deux greffons différents avec une membrane de recouvrement. L approche simultanée ou retardée de mise en place des implants sont admis. Classe D : 1 à 3 mm d os résiduel sont présents. Seule l utilisation d os autogène, greffé par voie d abord latéral avec une approche différée de mise en place des implants aboutit à des résultats satisfaisants. 1. Description de la technique Dans le cadre des comblements sinusiens, la voie d abord latérale est privilégiée lors des déficits osseux présentant une hauteur d os alvéolaire résiduel inférieure à 4 mm (Van den Bergh, 2000) (12). Les temps opératoires par ordre chronologique sont les suivants : - Incision : Une incision palatine à biseau interne est réalisée le long de la crête alvéolaire édentée de manière à préserver le maximum de gencive attachée. Afin d obtenir un champ opératoire élargi, cette incision doit anticiper et aller au-delà du futur volet osseux tant en mésial qu en distal. Une contre-incision verticale mésial et une incision de décharge distal oblique à 45 en regard de la deuxième molaire sont pratiquées. Figures 18 et 19 : Incision crestale avec décharge verticale mésiale et oblique distale d après Gaudy (Atlas d anatomie implantaire) (10) 17

22 - Elévation d un lambeau de pleine épaisseur : La face latérale du maxillaire est exposée jusqu au pilier malaire à l aide d un décolleur. - Séparation du volet osseux : Selon la technique décrite par Tatum(6) et classiquement admise, un volet osseux de forme ovalaire est délimité avec une fraise boule diamantée de 3mm de diamètre au moins (GARG ARUN, 1999)(23). Ce volet osseux ovalaire offre l accès à la face antérieure du sinus et à la membrane sinusienne sous-jacente tout en garantissant l absence de bords osseux tranchants. Une paroi osseuse fine accentue le risque de perforation de la membrane de Schneider. La délimitation du volet osseux à l aide d un insert de piézochirurgie (VERCELLOTTI, 2001)(24)permet de réduire ce risque. Cette ostéotomie, pratiquée sous irrigation constante, doit être interrompue dès l apparition d un trait gris-bleuté caractéristique de la membrane sinusienne. La séparation du volet osseux est achevée par un insert de piézochirurgie en forme de ciseau plat à base diamantée. Figures 20 et 21 : Ostéotomie par une fraise boule tungstène suivie d une fraise diamentée d après Gaudy (Atlas d anatomie implantaire) (10) - Décollement : A ce stade de l intervention, le volet osseux reste lié à la membrane. Une rugine à bord mousse ou un insert plat piézo-électrique contribue à l élévation de la membrane et du volet latéral. Le décollement de la membrane se fait depuis l extrémité postérieure et se poursuit en direction antérieure. 18

23 Figure 22 : Elévation de la membrane sinusienne d après Gaudy (10) - Comblement sinusien : En restant lié à la membrane sinusienne, la conservation du volet osseux contribue à créer un nouveau plancher sinusien, à assurer l intégrité de la membrane de Schneider tout en offrant un coffrage lors de l insertion du matériau de comblement. L espace ainsi obtenu délimite le lit receveur du matériau greffé. Si le greffon est un matériau broyé, il est prudent afin d éviter toute fuite de matériau, d obturer la fenêtre latérale à l aide d une membrane résorbable à 18 semaines ou d une membrane obtenue par centrifugation plaquettaire (PRF). Figures 23 et 24 : Comblement avec biomatériau suivi du recouvrement de la fenêtre latérale par une membrane d après Gaudy (Atlas d anatomie implantaire) (10) - Sutures : Après comblement sinusien et mise en place facultative d une membrane sur le versant latéral, le lambeau préalablement décollé est ramené en direction palatine pour être suturé de façon étanche évitant ainsi les risques de fuite du biomatériau greffé et de percolation bactérienne. - Cicatrisation : La période de cicatrisation muqueuse varie entre jours tandis que la cicatrisation osseuse nécessite une période de 4 à 6 mois. 19

24 - Complications: On distingue traditionnellement les complications per-opératoires avec notamment les effractions de la membrane sinusienne et les risques vasculaires des complications postopératoires majoritairement dominées par les sinusites et les infections sinusiennes pouvant causer la lyse partielle ou totale du greffon. 2. Biomatériaux Parmi la grande diversité des biomatériaux utilisés dans le cadre des comblements sinusiens citons de façon non-exhaustive le recours à l os autogène plus ou moins couplé à divers substituts osseux, les allogreffes, les xénogreffes, le phosphate tricalcique bêta, l hydroxyapatite synthétique, le bio-oss et le sulfate de calcium. Face à cette multitude de matériau disponible un certain nombre de critères ont été retenus afin de définir le cahier des charges idéal d un biomatériau de comblement sinusien Cahier des charges idéal d un biomatériau de comblement sinusien ( Hadi ANTOUN, Chapitre 13) (9) Les principaux critères auxquels doit répondre un biomatériau de comblement sinusien sont : - La bio-activité : C est la capacité d un biomatériau à favoriser le développement cellulaire. - La biocompatibilité : Elle est définie comme étant la capacité d un matériau à ne pas interférer et à ne pas dégrader le milieu biologique dans lequel il est utilisé. - Le potentiel de régénération osseuse ; on distingue les matériaux ayant une activité : Ostéogénique : C est la capacité de produire directement de l os via les ostéoblastes présent dans le biomatériau (ex : greffon osseux autogène). Ostéo-inductive : C est la capacité d un matériau d induire la transformation de cellules mésenchymateuses indifférenciées en ostéoblastes à l origine d une néoformation osseuse. Ostéoconductive : Le biomatériau agit comme une matrice facilitant la migration et la prolifération des ostéoblastes et d autres promoteurs de l os. - La résorbabilité et la stabilité à long terme : Le biomatériau de comblement sinusien idéal doit être résorbable pour pouvoir être remplacé progressivement par l os néoformé du receveur. Il doit également posséder une stabilité volumétrique suffisante afin d empêcher une pneumatisation du sinus et pour permettre au processus de cicatrisation osseuse d aller à son terme. 20

25 L os autogène possède des avantages majeurs du fait de ses propriétés ostéogéniques, ostéoinductives, ostéoconductives, l absence de réaction immunologique et la diminution du temps de guérison du site greffé. Le problème essentiel concernant l os autogène est la quantité disponible au niveau des sites intra-oraux, la morbidité des sites donneurs et l existence d une résorption post-greffe non-contrôlée. Les autres substituts osseux ont uniquement des propriétés ostéo-conductives et non ostéoinductives. Etant donné que ce sont les parois osseuses du sinus qui assurent la vascularisation, il est important que la fenêtre osseuse latérale soit la plus petite possible et que la membrane sinusienne soit libérée aussi bien sur les parois antérieure, postérieure que médiale, de sorte que le greffon soit mieux vascularisé et que le maximum de particules greffées soit en contact avec l ensemble des parois osseuses du tiers antéro-inférieur de la cavité sinusienne [Valentini et al., 2000 (25) ; Wallace et Froum, 2003 (26)]. Par ailleurs, l absence de site donneur et par conséquent la réduction de la morbidité relative à un prélèvement osseux constituent les deux avantages majeurs de ces substituts Perspectives d évolution Les études sont très encourageantes sur l utilisation de facteurs de croissance et de protéines ostéoinductives permettant de réduire les délais de cicatrisation osseuse et d améliorer les résultats obtenus Les différents facteurs de croissance Plasma riche en facteurs de croissance (PRGF) L effet bénéfique du PRGF sur la cicatrisation des tissus mous et sur la régénération osseuse a été avancé suite à l étude princeps d Eduardo Anitua (1999) (27) qui s était intéressé aux potentiels bénéfices issus de l utilisation de PRGF lors du comblement des alvéoles dentaires après avulsion. L apport de PRF dans les greffes de sinus : La matrice de fibrine riche en plaquettes et en facteurs de croissance (PRF) a été développée commercialement en France par Choukroun et al., en 2001(28). Elle est obtenue par centrifugation du sang du patient juste avant l intervention. Elle a des propriétés cicatrisantes et peut servir de protection pour la membrane sinusienne durant l utilisation des ostéotomes et dans les cas de perforation. 21

26 Figure 25 : Surnageant plaquettaire après centrifugation et culot plaquettaires d après Hadi ANTOUN (9) Plasma riche en plaquettes (PRP) Selon une étude menée par Marx et al (29), l ajout d un plasma riche en plaquettes (concentré à 338%) dans un greffon d os spongieux permettrait une meilleure maturation osseuse et une meilleure densité osseuse à 6 mois Facteur de croissance humain recombinant dérivé des plaquettes (rhpdgf) D après les travaux de Simion et al (30), l association de rhpdgf à une xénogreffe lors des chirurgies d augmentation de la crête osseuse en hauteur et en largeur permet une excellente cicatrisation des tissus durs et des tissus mous. L absence de recours à un prélèvement d os autogène réduit les risques de complications et accroît l acceptation des patients Protéines ostéoinductives Protéine morphogénétique recombinante issue d os humain (rhbmp-2) Chez la chèvre, l étude de Nevins et al (31) semble indiquer que l utilisation d une éponge de collagène résorbable imprégnée de rhbmp-2 induit la formation d os au niveau du plancher sinusien sans apparition d effets secondaires défavorables. Chez l homme, l étude de Boyne et al (32) a conclu qu un comblement sinusien réalisé avec une éponge de collagène résorbable imprégnée de rhbmp-2 assurerait une induction osseuse suffisante pour la mise en place des implants. 22

27 Chez l homme, l étude de Triplett et al (33) a comparé des comblements sinusiens réalisés avec de l os autogène et ceux utilisant la rhbmp-2 seule dans des sinus maxillaires. A 6 mois, les auteurs rapportent une densité osseuse plus élevée dans le groupe rhbmp Protéine ostéogénique recombinante issue d os humain (rhop-1) Chez les singes, l étude de Margolin et al (34) indique que les comblements sinusiens réalisés à partir d une matrice de collagène imprégnée de rhop-1 assurerait une formation osseuse équivalente à celle obtenue avec une hydroxyapatite d origine bovine Ingénierie tissulaire L étude de Pit Voss et al (35) conclut que les cellules périostées modifiées par ingénierie tissulaire peuvent être utilisées lors des chirurgies de greffes osseuses. Cependant, les risques d infection, de résorption osseuse et de perte des implants sont non négligeables. Ces évènements sont d autant plus fréquents que les comblements sinusiens sont de grande étendue ou que la mise en place des implants est retardée. Le recours à des cellules périostées modifiées doit être réservé à des comblements sinusiens de petit volume. L utilisation de ces éléments lors des comblements sinusiens assurent un résultat équivalent à celui obtenu avec de l os autogène seul tout en réduisant le volume osseux initialement prélevé en vue du comblement sinusien. 3. La cicatrisation osseuse 3.1. Principes généraux de la cicatrisation osseuse La cicatrisation osseuse est un phénomène physiologique principalement rencontré lors des fractures d éléments squelettiques et caractérisé par 4 phases distinctes: - Une phase inflammatoire à dominante vasculaire aboutit à la formation d un tissu de granulation. - Une phase de transformation durant laquelle le tissu de granulation donne naissance à un cale mou lui-même à l origine de l apparition d une substance ostéoïde. 23

28 - Une phase de minéralisation du cale mou qui donne naissance à un cale dur puis à de l os immature non orienté. - Et une phase de remodelage nécessaire à l apparition d un os secondaire, lamellaire et orienté Principes de cicatrisation osseuse au sein du sinus maxillaire Les connaissances actuelles relatives à la cicatrisation osseuse au sein du sinus maxillaire ont pour support des études portant sur la cicatrisation de fractures ou sur la régénération de défauts osseux. Cependant, le sinus maxillaire constitue un cas très particulier car lors des chirurgies de comblement sinusien l os doit se former au-delà des contours du squelette. De ce fait, il est difficile d extrapoler les principes généraux de la cicatrisation osseuse au cas très particulier de la cicatrisation siégeant au sein du sinus maxillaire Formation osseuse au sein du sinus D après les travaux de Winter et al (36)(37), Lundgren et al.(2004)(38), Hatano et al. (39), la formation osseuse au sein des sinus maxillaires partage de nombreuses caractéristiques avec la régénération osseuse guidée (ROG). En effet après élévation de la membrane sinusienne, un caillot sanguin se forme et remplit l espace sous-membranaire. La membrane sinusienne va dès lors couvrir et contenir le caillot sanguin à la manière des membranes utilisées dans le cadre des ROG. On parle «d effet de tente». Le recrutement, la migration et la différenciation des cellules ostéoprogénitrices en ostéoblastes s accompagnent de la synthèse et de la minéralisation d une matrice extracellulaire. Les ostéoblastes responsables de cette néoformation osseuse au sein du sinus ont des origines diverses. Ils peuvent provenir de cellules progénitrices de la lignée mésenchymateuse mais aussi de la moelle osseuse, du périoste, des péricytes entourant les capillaires sanguins et même de la membrane sinusienne Lundgren et al.(2000) (40),. Une des explications avancée serait que l élévation de la membrane sinusienne pourrait induire une résorption de surface de l os sous-jacent exposant la moelle osseuse et permettant ainsi la migration de ces cellules dans le sinus en utilisant le réseau de fibrine du caillot sanguin comme échafaudage Lundgren et al.(2003) (41). 24

29 Facteurs influençant la cicatrisation osseuse au sein du sinus maxillaire Volume, forme et parois sinusiennes Le volume et la forme de la cavité sinusienne impactent le taux de formation osseuse au sein des sinus maxillaires. Ces facteurs d influence ont fait l objet de travaux notamment menés par Avila et al. (2010)(42) qui ont étudié l influence de la dimension du sinus dans le sens vestibulo-palatin sur la quantité d os vital formé après élévation de la membrane sinusienne par voie latérale et adjonction d une allogreffe. Le pourcentage d os vital formé était de 31% quand cette dimension était inférieure à 10 mm, de 25% quand elle oscillait entre 10 et 15 mm, et chutait à 15% quand cette dimension excédait les 15 mm. Par ailleurs, l apport vasculaire indispensable à la cicatrisation osseuse et tributaire des parois sinusiennes explique l influence qu entretiennent ces mêmes parois au cours du processus de cicatrisation intra-sinusien Propriétés du matériau greffé Certains matériaux de comblement sinusien tels que l os autogène et l os lyophilisé déminéralisé tout comme le simple caillot sanguin offrent une résistance médiocre face à la pression de l air intra-sinusienne provoquant une perte en densité et en hauteur durant les premières semaines postopératoires (Jensen et al, 1998)(43). La pression de l air est capable de déplacer la membrane sinusienne soulevée et d affecter la structure de l os formé (Asai et al., 2002)(44). Par ailleurs, cette pression peut jouer un rôle dans l activation ostéoclastique et la résorption de l os néoformé (Xu et al., 2005)(45). Selon Simion et al, (46), cette diminution de volume peut également être due au fait que les grands caillots sanguins ont tendance à rétrécir ou à se rétracter réduisant ainsi le taux de formation osseuse. Concernant les délais de mise en place des implants, ces derniers doivent respecter une période suffisante de cicatrisation osseuse propre à chaque biomatériau de comblement. Cet impératif traduit la variabilité du processus de cicatrisation en fonction du matériau de comblement retenu. Ainsi, l utilisation d un greffon autogène permet de minorer ce délai alors qu un biomatériau exogène a tendance à le majorer. 25

30 Membranes de recouvrement Selon leur résorbabilité, il existe 2 classes de membrane. - Les membranes non résorbables : Elles sont en PTFE (poly-tetra-fluoro-éthylène) expansé ou non, sont perméables aux liquides mais empêchent le passage cellulaire et par leur rigidité permettent de maintenir et de protéger l espace à régénérer. Mais, elles ont besoin d une fixation à l aide de vis d ostéosynthèse, nécessitent une seconde chirurgie pour leur dépose et sont sensibles à toutes exposition à l environnement buccal. Leur exposition précoce se traduit par une infection accompagnée d une diminution du volume osseux régénéré [Watzinger et al.,2000 (47) ; Oh et al., 2003 (48)]. - Les membranes biorésorbables : Elles sont en collagène ou en copolymère d acide polylactique et polyglycolique, ont une vitesse de résorption qui varie entre 1 et 6 mois, sont adhérent au substrat qu elles recouvrent et ne nécessitent pas de fixation. Leur exposition à l environnement buccal n induit pas de complications infectieuses. Le cas échéant, leur biodégradation est accélérée avec peu d effet sur le volume final osseux régénérée [Zitzmann et al., 1997 (49)]. Mais, par leur manque de rigidité ont de faibles propriétés de mainteneur d espace. Les membranes de recouvrement utilisées lors des chirurgies de comblement sinusien ont notamment pour objectif de renforcer la zone d abord chirurgical et de stabiliser le biomatériau mis en place au sein du sinus. Cependant, en étant placée directement au contact de la paroi osseuse, cette membrane de recouvrement crée une barrière physique isolant le matériau greffé des sources vasculaires présentes au niveau du lambeau vestibulaire ce qui pourrait de fait constituer un élément défavorable à la cicatrisation osseuse intra-sinusienne. Mais l étude de Tarnow et al. (50), a montré que la mise en place d une membrane PTFE-e tend à augmenter la formation osseuse tout en ayant un effet positif sur la survie des implants. A partir d une revue systématique de la littérature, Wallace et Froum (2005)(51) ont montré que la néoformation osseuse est plus favorable et le taux de survie implantaire plus élevé lors des chirurgies de comblement sinusien ayant eu recours à une membrane de recouvrement au niveau du volet osseux latéral. La tendance est de recommander l utilisation d une membrane, de préférence résorbable, en regard du volet osseux dans les comblements sinusiens. 26

31 III. Résultats cliniques et histologiques des différents biomatériaux Le comblement sinusien bilatéral par voie latérale sur le même patient dans les circonstances identiques est l idéal pour comparer la capacité de régénération osseuse de différents matériaux de comblement : d un côté un comblement par l os autogène seul ( groupe de contrôle) et de l autre côté un comblement par différents substituts osseux ( groupe test). Le pourcentage d os par analyse histomorphométrique et la survie des implants sont évalués pour déterminer l efficacité des différents biomatériaux. A. Protocole de l étude 1. Sélection des patients 1.1 Critères d inclusion Critères fixes - Patients désirant bénéficier d une reconstruction implanto-portée dans les secteurs postérieurs maxillaires malgré un volume osseux insuffisant. - Comblement bilatéral du sinus maxillaire. - Un nombre suffisant de patients dans chaque étude repartis en fonction d âge et sexe. - Echantillon le plus homogène possible Critères variables - Hauteur miminale d os alvéolaire résiduel peut varier d une étude à l autre. 1.2 Critères d exclusion Les critères d exclusion majoritairement retrouvés dans la littérature et communément mis en œuvre au cours des études présentées sont : le tabagisme actif (> 10 cigarettes/jour), toxicomane (alcool et drogue), femme enceinte, femme allaitant, sinusite maxillaire, contre-indication à la chirurgie, maladie parodontale et maladie systémique sévère qui peut compromettre le traitement. 2. Analyse histologique et radiologique - Analyse histomorphométrique : Il s agit de la méthode biologique la plus performante permettant d évaluer la densité osseuse au sein d un prélèvement. Le prélèvement osseux est réalisé à l aide d une tréphine. L échantillon est ensuite préparé puis coloré en vue de son observation microscopique. Les aires occupées par de l os spongieux sont calculées à l aide d une grille. Le résultat final exprime le pourcentage de la fraction minéralisée présente au sein du volume prélevé. 27

32 - Analyses radiologiques : La radiographie panoramique est fréquemment utilisée pendant la phase diagnostique du traitement implantaire. Elle permet la visualisation approximative du volume osseux résiduel dans les secteurs édentés. Cependant, la valeur diagnostique de la qualité osseuse qu elle fournit est très limitée. Un bilan radiographique approfondi est donc nécessaire pour évaluer la qualité osseuse du site édenté. Le scanner dentaire est le meilleur examen radiographique pour réaliser une analyse morphologique et apporter des indices qualitatifs concernant l os résiduel. 3. Microimplants et BIC: Les micro-implants sont mis en place en même temps que des implants normaux sur les sites greffés. Ils sont déposés à la fin de la cicatrisation osseuse juste avant la mise en charge des implants. Leur analyse histomorphométrique permet d étudier l interface os-implant (BIC Bone implant contact). B. A propos du phosphate tricalcique bêta 1. Etude animale de KLIJN et al.(2011) (52) KLIJN et al. ont testé le recours au phosphate tricalcique micro structuré (MSTCP) lors d une chirurgie de comblement du sinus maxillaire chez huit moutons Swifter. Des analyses histologiques et tomographiques ont été effectuées après une période de cicatrisation de 3 mois. Analyse des résultats : Il a été observé, parallèlement à la biodégradation du matériau greffé, une augmentation de la hauteur infra-sinusienne de 6 mm correspondant à un volume moyen d os néoformé de 43%. Conclusion : Cette étude préclinique semble montrer que MSTCP est un substitut osseux efficace pour les comblements sinusiens. Le MSTCP agit à la manière d une matrice permettant la migration, la prolifération cellulaire et la formation d un tissu osseux nouveau. Des études comparatives menées lors de comblements sinusiens bilatéraux avec un plus grand nombre d échantillons sont nécessaires avant de conclure définitivement à l efficacité du MSTCP par rapport à l os autogène. 2. Etudes comparatives entre le phosphate tricalcique bêta (β-tcp ) et l os autogène chez l homme 2.1 Etude de ZIJDERVELD et al. (2005) (53) ZIJDERVELD et al. ont entrepris une étude comparative auprès de 6 patients devant subir un comblement sinusien bilatéral (entre 4 et 8 mm d os résiduel). Le groupe contrôle 28

33 regroupe l ensemble des sinus pour lesquels seul l os autogène a été utilisé. Les comblements sinusiens controlatéraux réalisés avec du phosphate tricalcique bêta constituent le groupe test. Six mois après la cicatrisation des deux sites opératoires et avant la mise en place de 41 implants (26 du côté test et 15 du côté contrôle), une biopsie des sites greffés a été réalisée. Analyse des résultats : Le volume moyen d os néoformé dans les sinus greffés était de 41% du côté contrôle et de 17% du côté test. Cette différence est statistiquement significative. Volume d os comme % de volume tissu total (Côté test) Patient M/F Age Volume d os résiduel % Volume d os néoformée % 1 M M F M F M M M F Mean 31 ± ± 5 Volume d os comme % de volume tissu total (Côté contrôle) Patient M/F Age Volume d os résiduel % Volume d os néoformé % 1 M M F M F Mean 36 ± ± 10 Conclusion : Cette étude nous montre que l utilisation de β-tcp pour des comblements sinusien pré implantaires se traduit par un pourcentage d os néoformé nettement inférieur relative à l utilisation d os autogène seul. Il n y avait pas de perte des implants au suivi d un an qui peutêtre attribué à la hauteur résiduelle minimale de 4mm dans cette étude. Mais, le nombre limité des patients traités dans cette étude et le manque d homogéneité d échantillon doivent être pris en compte avant d arriver à une conclusion. 29

34 2.2 Etude de SUBA et al. (2005) (54) SUBA et al. ont traité 17 patients par comblement bilatéral des sinus maxillaires. Les sinus maxillaires constituant le groupe contrôle ont fait l objet d un comblement osseux autogène d origine iliaque. Les sinus controlatéraux constituant le groupe test ont été greffés à partir de β-tcp seul. Six mois après cette première intervention et préalablement à la mise en place des implants, les sites greffés ont tous fait l objet d un prélèvement osseux pour analyse histologique. Analyse des résultats :. La densité moyenne d os néoformé est comparable entre les deux côtés (côté contrôle : 32.4 ± 10.9 % vs côté test : 34.7 ± 11.9 %). La densité moyenne de la zone greffée est plus importante du côté test (13.1 ± 4.5 %) que du côté contrôle (8.2 ± 1.7 %). Côté test Densité d os % néoformé Valeurs d histomorphométrie Côté contrôle Densité de greffe % Densité d os % néoformé Mean Densité de greffe % Conclusion : Cette étude semble indiquer que lors des chirurgies de comblement sinusien la régénération osseuse et le densité d os néoformée obtenue avec du β-tcp sont équivalentes à celle obtenue avec de l os autogène. 30

35 Cependant, eu égard au nombre limité de sujet inclus, de la plus ou moins grande homogénéité des patients traités et de l absence de suivi à long terme, des réserves sont émises quant à l acceptation des précédant résultats. 2.3 Etude de ZERBO et al. (2003) (55) : ZERBO et al. ont traité, par comblement bilatéral des sinus maxillaires, 5 patients ayant une hauteur d os alvéolaire résiduel de 4mm au minimum. Les sinus maxillaires appartenant au groupe contrôle ont subi un comblement osseux autogène d origine mentonnière. Les sinus controlatéraux constituent l effectif du groupe test et ont été greffés à partir de β-tcp poreux. A l instar de l étude précédente, l ensemble des sites greffés ont fait l objet d un prélèvement osseux pour analyse histologique. Analyse des résultats : Le volume moyen d os néoformé du côté contrôle et du côté test est respectivement de 41 ± 10 % et 19 ± 5 %. Cette différence, en faveur de l os autogène, est significative. La formation de tissu ostéoïde est plus importante du côté test que du côté contrôle (1,3% vs 0.3 %). La quantité d os lamellaire du côté test est moins importante que du côté contrôle (26 ± 11% vs 80 ± 8%). Ces données semblent indiquer que le β-tcp est à l origine d un remodelage osseux plus tardif et plus long. No Valeurs d histomorphométrie du côté contrôle et test Os Néoformée(%) Côté contrôle Os Néoformée (%) Côté test BV OV BV OV Moyen 41 ± ± ± ±0.64 BV : Volume d os OV : Volume d ostéoide Conclusion : Cette étude semble également légitimer le recours au β-tcp lors des comblements sinusiens. Toutefois, en mettant l accent sur la vitesse du remodelage osseux, cette étude rappelle que le β-tcp est un matériau ostéoconducteur dépourvu de toute propriété ostéoinductrice. 31

36 2.4 Etude de SZABO et al. (2005) (56) : SZABO et al. ont pris en charge 20 patients édentés présentant une atrophie maxillaire. Tous les patients ont bénéficié d un comblement sinusien bilatéral avec d un côté comblement par de l os autogène d origine iliaque (groupe contrôle) et du côté opposé comblement par du β- TCP poreux (groupe test). Une biopsie précédant la mise en place des implants a été réalisée, six mois après les élévations sinusiennes, et en vue d une analyse histologique. Analyse des résultats : Le β-tcp est progressivement remplacé par un tissu osseux de type lamellaire. Le pourcentage moyen de surface osseuse est de 36,47 ± 6,9% du côté test et de 38,34 ± 7,4% du côté contrôle. L intensité de formation osseuse et la densité osseuse sont similaires entre les deux groupes. La résorption du greffon est plus lente du coté testé. Le pourcentage moyen de la surface du greffon est de 13,95 ± 5,38% du côté test et de 8,47 ± 3,17% du côté contrôle. Conclusion : En soulignant l efficacité du β-tcp lors des chirurgies de comblement du sinus maxillaire, cette étude corrobore les travaux suscités. Par ailleurs, les auteurs insistent d une part sur la réduction de la morbidité en lien avec l absence d un second site opératoire, d autre part sur la réduction du temps opératoire et du coût de l intervention. C. A propos du Bioverre 1. Etude animale de Schepers et al. (1991) (57) Schepers et al. ont voulu étudier l efficacité des particules de Bioverre dans le comblement des lésions osseuses. Pour cela, ils ont réalisé une étude sur la mâchoire de 5 chiens beagle présentant des lésions osseuses comblées par des particules de Bioverre. Les examens histologiques ont été effectués 1 mois, 2 mois, 3 mois, 6mois et 12 mois après le comblement des lésions osseuses. Analyse des résultats : La réalisation de biopsies espacées dans le temps a permis de comprendre la chronologie des évènements et de définir un processus d édification osseuse. Les particules de Bioverre vont subir dans un premier temps un phénomène d excavation dont les acteurs principaux sont des cellules mésenchymateuses qui se différencient par la suite en ostéoblastes afin d assurer le dépôt de tissu osseux à l intérieur des particules. Ainsi a été défini le concept d excavation-résorption-déposition. Conclusion : Cette étude princeps a non seulement souligné la capacité régénérative des particules de Bioverre dans les lésions osseuses chez l animal mais a par la même justifié la réalisation de nouvelles études chez l homme. 32

37 2. Etudes comparatives entre l os autogène seul et un composé d os autogène et de particules de Bioverre chez l homme 2.1 Etude de TADJOEDIN et al. (1999) (58) TADJOEDIN et al. ont traité 10 patients présentant un édentement de la région maxillaire postérieur et une hauteur d os alvéolaire résiduel inférieure à 3mm. Les patients ont bénéficié d un comblement bilatéral des sinus maxillaires mettant en jeu deux types de matériaux greffés. Les sinus greffés exclusivement par un os autogène d origine iliaque constituent l effectif du groupe contrôle tandis que les sinus greffés à partir d un mélange d os autogène et de particules de Bioactive glass en rapport 1:1 constituent l effectif du groupe test. Après une période de cicatrisation minimale de quatre mois et avant la mise en place des implants, des prélèvements ont été réalisés au sein des deux groupes en vue d une analyse histologique. Analyse des résultats : Quatre mois après la chirurgie, les auteurs ont observé du côté contrôle une prédominance d os lamellaire, en quantité moindre du tissu osseux spongieux et de la moelle osseuse riche en cellules. Les biopsies effectuées entre 5 et 6 mois après la première intervention montrent un os lamellaire mature de haute densité et une moelle osseuse mature contenant des cellules hématopoïétiques. Les analyses volumétriques ont constaté une augmentation du volume osseux de 42% à 5 mois, 44% à 6 mois et 45% à 16 mois. La surface d ostéoide était maximale à 4 mois et a progressivement diminuer par la suite. Néanmoins, même après 16 mois, la surface d ostéoide conservait une valeur plus élevée que l os maxillaire non greffé. Le pourcentage de résorption varie entre 4 et 10%. La vitesse de déposition minérale était maximale à 4 mois (2.12µm/jour) et a progressivement diminué pour atteindre au 16 ième mois 0.65µm/jour. Evaluation histomorphométrique après greffe par os autogène : Paramètre 4 mois 5 mois 6 mois 16 mois Maxillaire Normale Patients TBV 40.94± ± ± OS 24.93± ± ± RS 5.35± ± ± MAR(µm/jour) 2.12± ± ± n.d. TBV : pourcentage de volume osseux total OS : pourcentage de surface ostéoide RS : pourcentage de surface de résorption MAR : vitesse d apposition minérale n.d. : non déterminé 33

38 Du côté test, les analyses histologiques indiquent une prédominance de particules de Bioverre et moins d os 4 mois après la première phase de chirurgie. Ces particules de Bioverre vont être le siège d un phénomène d excavation initié par des cellules mésenchymateuses et conduisant à un dépôt de tissu osseux tout au long de la paroi interne des particules. Les analyses volumétriques ont constaté une augmentation du volume osseux de 28% à 4 mois (constitué essentiellement d os spongieux avec quelque os lamellaire), 35% à 5 mois, 38% à 6 mois et 45% à 16 mois. A 16 mois, les particules de Bioverre ont complètement disparu et ont été remplacées par un tissu osseux lamellaire mature résultant du processus d excavation-résorption-déposition. A 16 mois, la surface d ostéoide est comparable avec l os maxillaire normal. Le volume totale d os (44%), les surfaces de résorption (3.8%) et le vitesse d apposition minérale (0.62 µm/jr) sont comparable avec du côté contrôle (45%, 4.1% et 0.65 µm/jr respectivement). Evaluation histomorphométrique des paramètres osseuse après greffe par un mélange 1 :1 d os autogène et les particules de Bioverre : Paramètre 4 mois 5 mois 6 mois 16 mois Patients TBV 28.45± ± ± OS 22.02± ± ± RS 5.40± ± ± MAR(µm/jr) n.d. 1.91± ± La différentiation des cellules mésenchymateuses en ostéoblastes et le processus d apposition osseuse au sein des particules de Bioverre sont liés à la taille de celles-ci. Le diamètre optimal semble varier autour de 300 à 350µm. Chaque particule de bioactive glass se comporte comme un centre de croissance augmentant ainsi l efficience de la régénération osseuse. Conclusion : Le recours aux particules de Bioactive Glass peut constituer une alternative efficiente à l os autogène lors des chirurgies de comblement sinusien. Tandis que la résorption des précédants substituts osseux tels que le Bio-Oss ou hydroxyapatite met en jeu des cellules multi-nucléaires et requiert un temps de remodelage non négligeable expliquant la ( de Lange et al. 1990)(59) persistance de biomatériaux au niveau de l interface os-implant lors de la mise en place de ces derniers. La résorption des particules de Bioactive glass commence au 4 ième mois post chirurgical, en même temps que la formation de l os nouveau au sein des particules de Bioverre et ne requiert pas l intervention des cellules multinucléaires géantes. L absence de particules de Bioverre au 16 ième post chirurgical, suite au processus d excavation-résorptiondéposition, rend la présence de biomatériaux à l interface os-implant peu probable. 34

39 L étude de Furusawa et Mizunuma (60) vient renforcer les résultats suscités. Les auteurs ont obtenu une augmentation du volume osseux intra-sinusien de 40% à 7 mois lors des chirurgies de comblement sinusien réalisées avec des particules de Bioactive glass seule. 2.2 Etude de TIA TURUNEN et al. : (2003) (61) TIA TURUNEN et al. ont prit en charge 17 patients nécessitant un comblement des sinus maxillaires avant mise en place des implants et ont constitué deux groupes (contrôle et test) pour comparer deux alternatives thérapeutiques. Les sinus appartenant au groupe contrôle ont été greffés exclusivement avec de l os autogène alors que les sinus du groupe test ont reçu un mélange 1 :1 d os autogène d origine iliaque et des particules de Bioverre ( µm de diamètre). Les analyses ont été réalisées sur des biopsies faites à différents temps, au moment de la mise en place des implants (21-34 semaines) et à la mise en charge des implants (49-62 semaines). Analyse des résultats : Toutes les coupes histologiques font état de la présence d os lamellaire et de l absence de cellules multi-nucléaires au sein des éléments analysés. Le pourcentage de volume osseux entre la 21 ième et la 34 ième semaine est respectivement de 26% et 25% dans les groupes test et contrôle. Ce pourcentage fini par atteindre 29 % dans le groupe test et 25 % dans le groupe contrôle sur les analyses réalisées entre la 49 ième et la 62 ième semaine post-élévation sinusienne. Conclusion : L incorporation de particules de Bioverre au sein d un greffon d os autogène permet d obtenir un résultat équivalent à l utilisation d os autogène seul en terme de gain osseux tout en réduisant la quantité d os autogène prélevé et par conséquent en diminuant les suites opératoires. D. A propos de l hydroxyapatite (HA) 1. Etude réalisée chez l animal 1.1 Etude de HAAS et al. (2002) (62) HAAS et al. ont réalisé une étude comparative pour déterminer l efficacité de l hydroxyapatite poreux en tant que matériau de comblement sinusien. Pour cela, vingt-sept moutons ont été inclus dans l étude ce qui correspond à 54 possibilités de comblements sinusiens. Dix-huit sinus ont été greffés avec de l hydroxyapatite seule, 18 sinus avec de l os autogène d origine iliaque et les 18 derniers sinus ont subi une élévation de la membrane de Schneider sans adjonction d un matériau de comblement. 35

40 Analyse des résultats : Les études histomorphométriques sont réalisées à 12 semaines, 16 semaines et 26 semaines après l intervention. Le volume moyen d os néoformé au sein des sinus greffés avec de l os autogène était de 29,7±15,7%. Ce pourcentage est réduit à 11,2%±13% au niveau des sinus greffés avec de l hydroxyapatite seule. Conclusion : Ces données, issues d études animales, ne sont pas en faveur d une utilisation de l hydroxyapatite seule lors des chirurgies d élévation du sinus maxillaire. Des études réalisées chez l homme apporteront à l avenir davantage de précision quant à la validité de l hydroxyapatite dans le cadre d une telle indication. 2. Etudes réalisées chez l homme 2.1 Etude de LORENZETTI et al. (1998) (63) LORENZETTI et al. ont mené une étude auprès de 13 patients édentés présentant une atrophie de la région postérieure du maxillaire. Ils ont défini trois groupes de patients permettant ainsi de comparer le pourcentage de volume osseux gagné en fonction du matériau de comblement sinusien utilisé (os autogène d origine iliaque, os autogène d origine mentonnière et mélange d os autogène et de particules d hydroxyapatite). Les biopsies ont été réalisées au moment de la pose des implants soit entre le 4 ième et le 12 ième mois postcomblement sinusienne. Analyse des résultats : L analyse histomorphométrique a permis de définir un pourcentage de volume osseux gagné de 53% lors du recours à un greffon d origine iliaque et de 66% lors de l utilisation d un greffon d origine mentonnière. Ce pourcentage chute à 44,3% lors d un comblement sinusien mettant en jeu le mélange d os autogène et les particules d hydroxyapatite. 2.2 Etude de MOY et al. (1993) (64) MOY et al. ont suivi 5 patients ayant bénéficié d une comblement sinusien bilatéral. Après élévation de la membrane de Schneider, le comblement sinusien a été réalisé à partir soit d os cortical d origine mentonnière seul, d hydroxyapatite seule, d un mélange d hydroxyapatite et d os autogène d origine mentonnière ou d un mélange d hydroxyapatite et de poudre d os déminéralisé (Banque d os). Les biopsies en vue d analyse histologique ont été réalisées simultanément avec la pose des implants entre le 4 ième et le 12 ième mois. Analyse des résultats : L analyse histomorphométrique indique en pourcentage le volume d os néoformé. Ce pourcentage est de 59,4 % lors de l utilisation d os cortical d origine mentonnière seul. Il diminue jusqu à 44,4% lors de l adjonction d hydroxyapatite à l os cortical et chute à 20,3% si le comblement sinusien a été exclusivement réalisé avec des granules d hydroxyapatite. Le volume d os néoformé lors du recours au mélange hydroxyapatite et 36

41 poudre d os déminéralisé est quant à lui de 4,6 %. 2.3 Etude de WHEELER et al. (1996) (65) WHEELER et al. ont mené une étude rétrospective regroupant 36 cas de comblement du sinus maxillaire avec mise en place de 66 implants sur des patients présentant une atrophie maxillaire postérieure. Les comblements intra-sinusiens ont été réalisés à l aide d hydroxyapatite synthétique seule, d un mélange hydroxyapatite synthétique et d os autogène d origine iliaque ou d un mélange d hydroxyapatite et d os autogène d origine intra-buccale. Les biopsies ont été réalisées entre le 4 ième et le 36 ième mois post-comblement sinusienne. Analyse des résultats : Les résultats vont dans le sens d un pourcentage plus élevé d os néoformé lors du mélange combinant l hydroxyapatite à l os autogène d origine iliaque (19,3% vs 16,38% avec l hydroxyapatite synthétique seule). Paradoxalement, ce pourcentage est seulement de 11,3% lors de l association de l hydroxyapatite à l os autogène d origine intrabuccale. Conclusion : Ces trois études préliminaires entreprises chez l homme ont permis de relativiser l intérêt suscité par l hydroxyapatite synthétique lors des chirurgies sinusienne. La majorité des résultats semblent converger vers une diminution du pourcentage d os néoformé et ceci d autant plus que la proportion de molécule d hydroxyapatite synthétique au sein du greffon devient importante. E. A propos du Fluorohydroxyapatite d origine phycogène Schopper CH et al, (2005) (66) ont mené des travaux sur l animal et ont démontré que l Algipore (hydroxyapatite dérivée d algue marine) est un matériau ostéoconducteur, résorbable et devant à ce titre faire l objet d études réalisées sur l homme afin de confirmer le bon comportement de l Algipore en tant que substitut osseux. Rolf Ewers (2005) (67) a mené une étude rétrospective incluant 118 patients afin d évaluer l efficience de l hydroxyapatite dérivée d algue marine (Algipore) en tant que matériau de comblement du sinus maxillaire. Les données collectées ont permis d étudier les résultats obtenus à partir de 209 sinus présentant une hauteur d os alvéolaire résiduel variant entre 1 et 5 mm et pour lesquels le matériau de comblement utilisé était un agglomérat constitué à 90% d Algipore et à 10% d os de forage (+/- sang et PRP). Après une période de cicatrisation de 6 mois, des biopsies en vue d analyse histomorphométriques ont été réalisées préalablement à la mise en place des 614 implants. 37

42 Analyse des résultats : Les analyses histomorphométriques indiquent que 6 mois après la greffe on retrouve seulement 33% d hydroxyapatite, 23% d os nouveau et 44% de substances moelles dans les cas de greffes sans PRP. L adjonction de PRP dans l agglomérat initial a entrainé une augmentation de 26% de l os néoformé et une diminution de 33% du greffe résiduel. Les examens histologiques confirment quant à eux la substitution progressive du matériau greffé par de l os néoformé. On a un taux de survie des implants de 95.6%. Conclusion : L étude de Wanschitz F, Figl M, Wagner A, et al. (2006) (68) relative aux variations volumétriques post-comblement indiquent une bonne stabilité volumétrique de l Algipore en comparaison à l os autogène. En effet, malgré la résorption post-greffe inhérente à toute chirurgie de comblement sinusien, la perte de volume totale n excède pas 14% avec l Algipore. A titre de comparaison, les greffes réalisées avec de l os autogène font état d une perte de volume totale de 49,5% à 6 mois. L ensemble de ces travaux semblent être en faveur de l utilisation de l Algipore comme matériau de comblement du sinus maxillaire. F. A propos de Sulfate de Calcium (CaS) 1. Etude d ORSINI et al. (2004) (69) réalisée chez l animal ORSINI et al. ont étudié les propriétés biologiques du sulfate de calcium en menant une étude histologique au sein d une population de 8 lapins. Après avoir créé des défauts osseux de 6mm au niveau de la métaphyse tibiale des lapins, ils ont procédé au remplissage de ces cavités artificielles à l aide de sulfate de calcium. Les lapins ont été sacrifiés à 2 semaines et à 4 semaines postopératoires. Analyse des résultats : Deux semaines après l intervention, l os nouveau est retrouvé autour du sulfate de calcium et le défaut initial a été comblé à 10%. Quatre semaines après l intervention le sulfate de calcium a été quasi-complètement résorbé et le pourcentage de remplissage du défaut initial est porté à 34%. Conclusion : Le sulfate de calcium semble être un matériau biodégradable dont les propriétés biologiques potentialisent la néoformation osseuse. Ces résultats encourageants devront être confirmés par de nouvelles études réalisées chez l homme. 2. Etudes DASMAH et al. (2009) réalisée chez l homme (70) DASMAH et al. ont pris en charge 10 patients présentant une hauteur d os alvéolaire résiduel inférieure à 5 mm. Les déficits osseux ont été traités par comblement avec du sulfate de calcium (Surgiplaster-CaS). Après une période de cicatrisation de 4 mois et avant la mise en place des implants, des biopsies ont été réalisées. Par ailleurs, des examens radiologiques ont 38

43 été programmés immédiatement après l intervention chirurgicale et à 4 mois postopératoire. Analyse des résultats : Les études histomorphométriques fournissent un pourcentage d os néoformé de 21,2% (3,3 34%) en moyenne à 4 mois. Parallèlement, il faut noter la forte résorption du sulfate de calcium dont la valeur résiduelle moyenne à 4 mois n excède pas 8,8%(0-22,7%). La comparaison entre les clichés radiologiques postopératoire et ceux réalisés à 4 mois souligne une réduction surfacique moyenne de 26,5% de l aire augmentée immédiatement après la première chirurgie. Après 1 an de mise en charge fonctionnelle, seuls 2 implants sur 40 présentent une partie apicale recouvertes par du tissu osseux, tandis que 38 implants sur 40 présentent une partie apicale exposée variant entre 1 et 6mm. La perte d os marginal était en moyenne de 0,6±0,5mm après 1 an de mise en charge fonctionnelle. Conclusion : La forte réduction surfacique postopératoire combinée aux expositions quasisystématiques des implants en apicale nous conduisent à pondérer le recours au sulfate de calcium en tant que matériau de comblement lors des chirurgies d élévation du sinus maxillaire. G. Etude associant l hydroxyapatite au phosphate tricalcique bêta (Bone Ceramic de Straumann - BCP) chez l homme FRENKEN et al. (2009) (71) ont traité 6 patients, présentant une hauteur d os alvéolaire résiduel inférieure à 8 mm, par élévation sinusienne unilatérale avec comme matériau de comblement 60% d hydroxyapatite et 40% de phosphate tricalcique bêta (β-tcp). Après un temps de cicatrisation de 6 mois, des biopsies ont été effectuées conjointement à la mise en place des implants. Analyse des résultats : L étude histologique a mis en évidence la formation d un tissu osseux minéralisé de type lamellaire. L os néoformé se trouve en contact direct avec les particules de BCP mettant ainsi en avant le caractère biocompatible et ostéoconducteur de ce matériau. La présence de tissu ostéoïde 6 mois après le comblement sinusien traduit la poursuite de l ostéogénèse et le remplacement progressif des particules de BCP par de l os nouveau. La comparaison des clichés radiographiques réalisés immédiatement après la première intervention et ceux réalisés à 6 mois postopératoire indique une stabilité de la hauteur obtenue après la mise en place initiale du BCP. Conclusion : Malgré le nombre restreint de patients inclus dans cette étude, les résultats histologiques et radiologiques paraissent être en faveur du BCP comme biomatériau de comblement sinusien. Cependant ces résultats prometteurs devront être validés par des essais comparatifs de grande étendue avant d admettre le BCP comme matériau de comblement sinusien. 39

44 H. A propos des allogreffes 1. Etude réalisée chez l homme 1.1 Etude de CLEMENTINI et al.(2011) (72) CLEMENTINI et al. ont entrepris la réalisation d une revue de la littérature à propos de l efficacité des allogreffes lors des chirurgies de comblement sinusien en vue d une réhabilitation implanto-porté. Selon les auteurs, le taux de succès des allogreffes oscille entre 68,18% et 100%. Les diverses études inclues dans la revue de littérature rapportent un pourcentage d os néoformé variant entre 28 et 48% et un pourcentage de greffe résiduelle à 6 mois entre 7,29% et 52,4%. Malgré un taux de succès implantaire rapporté entre 89% et 100% après une période de suivi de 6 à 72 mois, il paraît assez délicat de conclure quant à l adoption des allogreffes comme matériau de comblement sinusien du fait du nombre limité d études retrouvées, du faible nombre de patients inclus dans ces travaux et des réticences encore d actualité quant à la sécurité de ce type de matériau. 1.2 Etude de Gapski et al. (2006)(73) Gapski et al. ont étudié la capacité de régénération osseuse des particules d allogreffe sur 4 patients qui ont tous subi une comblement sinusienne avant traitement implantaire. Pendant l intervention, trois d entre eux ont reçu un mélange de particules d allogreffe et d os autogène (de 5 à 15%) ; dans le dernier cas, le patient n a reçu que des particules d allogreffe. Après 6 à 8 mois de cicatrisation, une biopsie a été réalisée lors de la chirurgie implantaire. Analyse des résultats : Lors de l analyse histologique, les auteurs ont observé dans les quatre cas une néoformation osseuse ainsi que des particules allogéniques résiduelles. Ces derniers étaient pour la plupart entourées d os néoformé. Par ailleurs, ils n ont pas observé de différence structurale entre l os néoformé et l os de l hôte. Enfin, l analyse histomorphométrique a montré une densité osseuse de 73.3% au sein de l os greffé, ce qui est similaire aux 73.2% retrouvés au sein de l os de l hôte. Conclusion : Les auteurs concluent que les particules d allogreffe (os minéralisé) ont été utilisées avec succès dans cette étude, et que du point de vue histologique, une néoformation osseuse d un os présentant les mêmes caractéristiques que l os de l hôte a été constatée. Ils ajoutent que d autres études sont nécessaires afin d évaluer le laps de temps nécessaire à la résorption des particules allogéniques résiduelles et d étudier le comportement de l os néoformé à long terme. 40

45 I. A propos du Bio-Oss 1.Etude chez l animal HAAS et al (1998) (74) ont étudié l efficacité de l hydroxyapatite bovine en tant que matériau de comblement sinusien auprès d une population de 27 moutons offrant 54 possibilités de comblement sinusien. Dix-huit sinus ont subi une élévation de la membrane de Schneider sans comblement sinusien et ont servi de groupe contrôle. Sur les 36 sinus restants, la moitié a bénéficié d un comblement sinusien à l aide d hydroxyapatite d origine bovine et l autre moitié d un comblement sinusien à partir d os autogène d origine iliaque. Analyse des résultats : Les études histomorphométriques sont effectuées à 12 semaines, 16 semaines et 26 semaines après la première intervention. La longueur moyenne de liaison osimplant obtenu dans le groupe de contrôle est de 3,86 mm, de 4,87 mm dans le groupe traité à l aide d hydroxyapatite d origine bovine et de 5,66 mm dans le groupe augmenté avec l os autogène. Conclusion : Les comblements sinusiens réalisés avec de l hydroxyapatite d origine bovine offrent une longueur moyenne de liaison os-implant supérieure au groupe contrôle. Bien que ce matériau de comblement alternatif offre des résultats en deçà de ceux obtenus avec l os autogène, il n en demeure pas moins vrai que l absence d un second site opératoire, la réduction de la morbidité et le gain en terme de temps opératoire suscitent l intérêt des cliniciens et justifient à ce titre la réalisation de nouvelles études notamment chez l homme. 2. Etude d HALLMAN et al. (2002) comparant le Bio-Oss seul, le Bio-Oss associé à l os autogène et l os autogène seul chez l homme (75) HALLMAN et al. ont mené une étude afin de confirmer l intérêt suscité par le Bio-oss lors des comblements sinusiens maxillaires. Pour cela trois groupes de patients, ayant une hauteur d os alvéolaire résiduel inférieure à 5 mm, ont été suivis. Le groupe contrôle a bénéficié d un comblement sinusien à partir d os autogène seul. Les groupes tests ont reçu comme matériau de comblement soit un mélange Bio-oss/os autogène en rapport 80 :20 soit de façon exclusive du Bio-oss. Après une période de cicatrisation de 6 à 9 mois, tous les patients ont subi une seconde intervention avec mise en place des implants définitifs et mise en place temporaire de micro-implants dont l unique finalité est de permettre une analyse histomorphométrique à 6 mois. Une fois ce laps de temps écoulé, les opérateurs ont retiré les micro-implants en vue d analyse histomorphométrique et mis en charge les implants définitifs. Analyse des résultats : Après une période de mise en charge fonctionnelle d un an, il est rapporté que 6 implants sur 33 sont perdus dans le groupe contrôle, que 2 implants sur 35 sont perdus dans le groupe ayant bénéficié d un mélange Bio-oss/os autogène et que seulement 2 41

46 implants sur 43 ont été perdus dans le groupe ayant reçu un comblement avec du Bio-oss seul. L étude histomorphométrique indiquent que le pourcentage de volume osseux obtenu dans le groupe «os autogène» est de 37.7±31.3%, ce pourcentage est de 39.9±8% dans le groupe «bio-oss/os autogène», il atteint 41.7±26.6% dans le groupe ayant reçu le Bio-oss seul. L examen du contact os-implant ou BIC (Bone Implant Contact) fournit un pourcentage de 34.6±9.5% dans le groupe contrôle, 54.3±33.1% dans le groupe «Bio-oss/os autogène» et une valeur de 31.6±19.1% dans le groupe «Bio-oss seul». La survie des implants à un an est quant à elle de 82% avec l os autogène, 94% avec le mélange «Bio-oss/os autogène» et de 96% avec le Bio-oss seul. Le temps moyen de cicatrisation lors d un comblement sinusien avec le Bio-Oss seul est de 8,5 mois tandis que le temps de cicatrisation des comblements sinusiens réalisés avec le mélange Bio-Oss + os autogène est de 6,5 mois. Conclusion : L adjonction en proportion limité d os autogène (20%) au Bio-oss (80%) n augmente ni la quantité d os néoformé, ni la survie des implants à 1 an et elle n améliore pas le contact os-implant. Notons toutefois, que cet apport d os autogène permet de réduire la période de cicatrisation et donc la durée globale du plan de traitement. Le Bio-oss, de part les bons résultats histomorphométriques et cliniques rapportés, apparaît être un matériau de choix lors des comblements sinusiens avant mise en place d implants dans la région maxillaire postérieure. J. Intérêts des plaquettes lors des comblements sinusiens maxillaires 1. Etude de SCHAAF et al (2008) (76) Schaaf et al ont mené une étude prospective randomisée incluant 53 patients. Deux groupes ont été constitué, l un regroupant les sinus ayant bénéficié d un comblement avec un mélange d os autogène d origine iliaque et du plasma riche en plaquettes l autre regroupant les sinus ayant reçu comme matériau de comblement de l os autogène d origine iliaque seul. Les volumes osseux ont été comparés après 4 mois de cicatrisation et il n a pas été rapporté de hausse du volume osseux total lors de l adjonction de PRP à l os autogène. D après cette étude, l adjonction de PRP à l os autogène ne peut pas être inclue dans les protocoles de comblement sinusien. Ces données sont en accord avec les résultats de CONSOLO et al (77) qui ont une année auparavant étudié dans le cadre d un protocole très similaire cette problématique et qui ont également conclu à une absence de différence statistiquement significative concernant le gain de volume osseux total obtenu lors du recours au PRP. Cependant, des travaux plus récents et notamment ceux de BETTEGA et al (78), nous invite à pondérer ces premières conclusions. 42

47 2. Etude de BETTEGA et al. (78) BETTEGA et al. ont étudié l impact de l adjonction de plaquettes sur la capacité régénérative de l os autogène. L étude a porté sur 18 patients ayant une hauteur d os alvéolaire résiduelle inférieure à 8 mm et traités par comblements sinusiens bilatéraux suivant deux alternatives distinctes. Chaque patient a bénéficié du côté contrôle d une élévation de la membrane sinusienne avec comblement osseux à partir d os autogène d origine iliaque sans adjonction de plaquettes. Les côtés controlatéraux, constituant l effectif du groupe test, ont subi une élévation de la membrane de Schneider avant comblement sinusien à partir d os autogène d origine iliaque combiné à des plaquettes. Un examen radiologique et une biopsie sont réalisés le jour de la mise en place des implants, soit 6 mois après les comblements de sinus. Analyse des résultats : Il n y a pas de différence statistiquement significative en terme de volume osseux total entre le côté test et le côté contrôle (43,2% versus 50%). Le volume total d os est de 50% du côté traditionnel et 43.2% du côté avec APCs. La comparaison des clichés radiologiques avant comblement sinusien et 6 mois après l intervention ne montrent pas de différence statistiquement significative en terme de hauteur gagnée entre le côté test et le côté contrôle (avant/après intervention : côté test 3mm-10mm ; côté contrôle 3,5mm-11,5mm). Les auteurs rapportent que les caractéristiques histologiques et mécaniques de l os obtenu à 6 mois est globalement similaire quelque soit l alternative choisie. Conclusion : Ces résultats soulignent l intérêt du TGF-β1, TGF-β2 et de l IGF-1 issus des plaquettes. En effet, bien que ces éléments ne permettent pas d obtenir une hausse significative du volume osseux total lors des comblements sinusiens, ils assurent un résultat équivalent à celui obtenu lors des comblements avec de l os autogène seul mais en réduisant de 60% le volume osseux initialement prélevé en vue du comblement sinusien. Cette réduction non négligeable du volume osseux prélevé constitue un argument essentiel en faveur de cette stratégie opératoire. D autant plus que MARX et al (29) ont mis en avant le rôle de régulateurs locaux que peuvent occuper les éléments constituant le PRP dans le cadre des reconstructions osseuses de grande étendue. 43

48 K. Elévations des sinus maxillaires sans matériau de comblement 1. Etudes réalisées chez l animal Ha-Rang Kim et al. (2009) (79) ont réalisé des élévations de la membrane sinusienne maxillaire avec remplissage du volume sous membranaire par de du sang veineux auprès d une population de 6 chiens Mongrel. Dans le même temps, un implant dépassant de 8mm le plancher sinusien est mis en place dans le sinus tout en respectant l intégrité de la membrane de Schneider. Analyse des résultats : Après une période de cicatrisation de 6 mois, les auteurs ont observé une réduction du volume sous membranaire en lien avec l effondrement de la membrane de Schneider. Les analyses histomorphométriques ont objectivé une néoformation osseuse limitée à 2,7±0,7mm du côté vestibulaire et à 0,6±0,3mm du côté palatin. Conclusion : D après cette étude, l intégrité du caillot sanguin paraît être insuffisante pour assurer le maintien dans le temps d un volume sous membranaire adéquat, permettant une régénération osseuse apicale péri-implantaire. Ce procédé d élévation de la membrane de Scheider devrait être à priori réservé à des cas précis présentant un faible déficit osseux. Malgré ces résultats peu probants, des travaux similaires ont été menés chez l homme et notamment par CRICCHIO et al (85) afin de mieux appréhender cette technique opératoire. 2.Etude de CRICCHIO et al. (2011) (80) réalisée chez l homme CRICCHIO et al ont mené une étude auprès de 84 patients ayant une hauteur d os alvéolaire au niveau de la région maxillaire postérieure inférieure ou égale à 7 mm mais permettant l obtention d une stabilité primaire au sein de l os résiduel. Les auteurs ont procédé à 96 élévations de membrane sinusienne avec mise en place simultané de 239 implants ayant leur extrémité apicale en dehors du plancher sinusien et sans adjonction d un biomatériau de comblement. Cette technique a permis de ménager un volume sous membranaire qui sera ultérieurement colonisé par un caillot sanguin. Analyse des résultats : La comparaison des radiographies prises immédiatement après la mise en place des implants et celles effectuées suite à un délai de cicatrisation de 6 mois indiquent une néoformation osseuse intra-sinusienne de 5,3±2,1mm. Conclusion : Avec une formation osseuse péri-implantaire non négligeable et un taux de survie des implants égal à 98,7% à 6 ans, le procédé d élévation de la membrane de Schneider sans comblement intra-sinusien permet lorsque la stabilité primaire de l implant est acquise de se dispenser du recours aux biomatériaux, d un l éventuel site donneur tout en réduisant le temps et les suites opératoires. 44

49 IV Conclusion Les diverses techniques de comblement sinusien élaborées en vue d une restauration implanto-portée ont permis d élargir les indications de mise en place des implants chez les sujets présentant un déficit osseux en regard des sinus maxillaires. Ces techniques opératoires et notamment les comblements sinusiens par voie latérale doivent être accomplis par des praticiens aguerris et formés à la gestion des éventuelles complications per-opératoires et post-opératoires. De nombreux biomatériaux ont été testés, tant chez l animal que chez l homme, afin d élire le matériau de comblement sinusien idéal. Ainsi, ont vu tour à tour se succéder les greffes autogènes, les allogreffes, les xénogreffes, l hydroxyapatite synthétique, l hydroxyapatite bovine, les PRP et PRF. La multiplicité des produits existant montrent qu il n existe pas un biomatériau qui surpasse tous les autres de manière déterminante. Néanmoins, l hydroxyapatite d origine bovine commercialisée sous le nom de Bio-oss reste le biomatériau le plus étudié en littérature. Le Bio-oss assure, du fait de ses caractéristiques de biocompatibilité, de résorbabilité et d ostéo-conduction une régénération osseuse intra-sinusienne garante de la stabilité de la future reconstruction implantaire à long terme. L absence d un matériau de comblement semble même ne pas influencer la formation osseuse si cliniquement on arrive à maintenir un espace pour la croissance osseuse. Techniquement, ce n est pas toujours facile et le matériau de comblement est bienvenu pour organiser le gain osseux escompté. Les difficultés auxquelles ont été confrontés les chirurgiens dentistes pour définir ce biomatériau idéal ont également conduit les cliniciens à développer des techniques opératoires qui permettent de faire abstraction de tout biomatériau de comblement sinusien. C est dans cette optique de chirurgie minimalement invasive que se sont développées ces dernières années les implants courts et les techniques de chirurgie guidée dont l objectif principal est d exploiter au mieux les ressources osseuses présentes au niveau de l os maxillaire. 45

50 V Bibliographie : 1. RENOUARD F, Nisand D. Impact of implant length and diameter on survival rates. Clin. Oral Implants Res. 17 (Suppl. 2), 2006; Esposito M, Grusovin M, Rees J, Karasoulos D, Felice P, Alissa R et al. Effectiveness of sinus lift procedures for dental implant rehabilitation: a Cochrane systemic review. Eur J Oral Implantol 2010; 3: BOYNE PJ, JAMES RA. Grafting of the maxillary sinus floor with autogenous marrow and bone. J Oral Surg 1980 ; 38 (8) : SMALL SA, ZINNER ID, PANNO PV, SHAPIRO HS, STEIN JL. Augmenting the maxillary sinus for implants: report of 27 patients. Int J Oral Maxillofac Implants 1993 ; 8 (5) : SUMMER RB. The osteotome technic part 3: less invasive method of elevating the sinus floor. Compendium 1994; 15(6): TATUM H Jr. Maxillary and sinus implant reconstructions. Dent Clin North Am 1986; 30(2): Pierre KAMINA Précis d anatomie Clinique, T2 Tête osseuse, cou et dos. Collection Anatomie, Editions Maloine, Goodwin WJ, Godley F, Developemental anatomy and physiology of the nose and paranasal sinuses. In: Lee KJ, ed. Textbook of otolaryngology and head and neck surgery. New York: Elsevier, 1989; Hadi ANTOUN Les greffes de sinus en implantologie. Collection JPIO, Editions CdP, Jean-François GAUDY, Bernard C., Luc G., Thierry G. Atlas d anatomie implantaire. Collection Techniques dentaires, Editions Masson, Henry GRAY The Anatomical basis of clinical practice. Collection Anatomy, Editions Elsevier, Van den Bergh JP, Ten Bruggenkate CM, Disch FJ, Tuinzing DB. Anatomical aspects of sinus floor elevations. Clin Oral Implants Res 2000; 11(3): Rosano G, Taschieri S, Gaudy JF, Lesmes D, Del Fabbro M. Maxillary sinus septa: a cadaveric study. J Oral Maxillofac Surg 2010; 68: Traxler H, Windisch A, Geyerhofer V, Surd R, Solar P, Firbas W. Arterial blood supply of the maxillary sinus. Clinical Anatomy 12: (1999). 15. Solar P, Geyerhofer U, Traxler H, Windisch A, Ulm C, Watzek G. Blood suppy to the maxillary sinus relevant to sinus floor elevation procedures. Clin Oral Implants Res 1999; 10: Geha N, Carpentier P. Arterial loops in the maxillary sinus. J Parodontol Implantol orale 2006; 25:

51 17. Rosano G, Taschieri S, Gaudy J-F, Weinstein T, Del Fabbro M. Maxillary sinus vascular anatomy and its relation to sinus lift surgery. Clin. Oral Impl. Res.22, 2011; Flanagan D. Arterial supply of maxillary sinus and potential for bleeding complication during lateral approach sinus elevation. Implant Dent 2005; 14: Henri Rouvière, André Delmas Anatomie humaine, T1 Tête et cou. Collection Anatomie, Editions Masson, DRETTNER B.Pathophysiologie of paranasal sinuses with clinical implications. Clin Otolaryngol Allied Sci 1980 ; 5(4) : JENSEN OT. The sinus bone graft. Chicago,Quintessence books edit; 1999 : Davarpanah M, Martinez H, Tecunianu JF, Kebir Quelin M, Lazzara RJ. Technique modifiée de l ostéotome. Implant 1999 ; 5(2) : GARG ARUN K. Augmentation grafting of the maxillary sinus for placement of dental implants: Anatomy, physiology and procedures. Implant Dent 1999; 8(1): VERCELLOTTI T, DE PAOLI S, NEVINS M. The piezoelectric bony window osteotomy and sinus membrane elevation: Introduction of a new technique for simplification of the sinus augmentation procedure. Int. J. Periodontics. Restorative. Dent. 2001; 21: Valentini P, Abensur D, Wenz B, Peetz M, Schenk R. Sinus grafting with porous bone mineral (Bio-Oss) for implant placement: a 5-year study on 15 patients. Int J Periodontics Restorative Dent 2000; 20: Wallace SS, Froum SJ. Effect of maxillary sinus augmentation on the survival of endosseous dental implants. A systematic review. Ann Periodontol 2003; 8: Eduardo Anitua. Plasma rich in growth factors: Preliminary results of use in the preparation of future sites for implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1999; 14: Choukroun J, Adda F, Schoeffler C, Vervelle A. Une opportunité en paro-implantologie : le PRF. Implantodontie 2001 ; 42 : Marx RE, Carlson ER, Eichstaedt RM, Schimmele SR, Strauss JE, Georgeff KR. Platelet-rich plasma : growth factor enhancement for bone grafts. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998 ; 85: Massimo Simion, Isabella Rocchietta, Claudia Dellavia. Augmentation de crête en hauteur et largeur avec une combinaison de xénogreffe et de facteur de croissance humain recombinant dérivé des plaquettes. Deux cas cliniques. Parodont Dent Rest 2007 ; 27 : Nevins M. Bone formation in the goat maxillary sinus induced by absorbable collagen sponge implants impregnated with recombinant human bone morphogenetic protein-2. Int J Periodontics Restorative Dent 1996; 16: Boyne JP. De novo bone induction by recombinant human bone morphogenetic protein- 47

52 2 (rhbmp-2) in maxillary sinus floor augmentation. J Oral Maxillofac Surg 63: , Triplett RG, Nevins M, Marx RE, Spagnoli DB, Oates TW, Moy PK et al. Pivotal, randomized, parallel evaluation of recombinant human bone morphogenetic protein- 2/absorbable collagen sponge and autogenous bone graft for maxillary sinus floor augmentation. J Oral Maxillofac Surg 2009; 67: Margolin MD. Maxillary sinus augmentation in the non-human primate: A comparative Radiographic and histoligic study between recombinant human osteogenic protein-1 and natural bone mineral. J Periodontol 1998; 69: Voss P. Bone regeneration in sinus lifts: comparing tissue-engineered bone and iliac bone. Br J Oral Maxillofac Surg 48(2010) WINTER AA, Pollack AS, Odrich RB. Placement of implants in the severely atrophic posterior maxilla using localized management of the sinus floor: a preliminary study. Int J Oral Maxillofac Implants 2002; 17(5): WINTER AA, Pollack AS, Odrich RB. Sinus/alveolar crest tenting (SACT): a new technique for implant placement in atrophic maxillary ridges without bone grafts or membranes. Int J Periodontics Restorative Dent 2003; 23(6): LUNDGREN S, Andersson S, Gualini F, Sennerby L. Bone reformation with sinus membrane elevation: a new surgical technique for maxillary sinus floor augmentation. Clin Implant Dent Relat Res 2004; 6(3): HATANO N, Sennerby L, Lundgren S. Maxillary sinus augmentation using sinus membrane elevation and peripheral venous blood for implant-supported rehabilitation of the atrophic posterior maxilla: case series. Clin Implant Dent Relat Res 2007; 9(3): LUNDGREN AK, Lundgren D, Hammerle CH, Nyman S, Sennerby L. Influence of decortication of the donor bone on guided bone augmentation. An experimental study in the rabbit skull bone. Clin Oral Implants Res 2000; 11(2): LUNDGREN S, Andersson S, Sennerby L. Spontaneous bone formation in the maxillary sinus after removal of a cyst: coincidence or consequence? Clin Implant Dent Res 2003; 5(2): AVILA G, Wang HL, Galindo-Moreno P, Misch CE, Bagramian RA, Rudek I et al. The influence of the bucco-palatal distance on sinus augmentation outcomes. J Periodontol 2010; 81(7): JENSEN OT, Shulman LB, Block MS, lacono VJ. Report of the sinus consensus conference of Int J Oral Maxillofac Implants 1998; 13(suppl.): ASAI S, Shimizu Y, Ooya K. Maxillary sinus augmentation model in rabbits: effect of occluded nasal ostium on new bone formation. Clin Oral Implants Res 2002; 13:

53 XU H, Shimizu Y, Ooya K. Histomorphometric study of the stability of newly formed bone after elevation of the floor of the maxillary sinus. Br J Oral Maxillofac Surg 2005; 43(6): SIMION M, Trisi P, Piattelli A. Vertical ridge augmentation using a membrane technique associated with osseointegrated implants. Int J Periodontics Restorative Dent 1994; 14(6): Watzinger F, Luksch J, Millesi W, Schopper C, Neugebauer J, Moser D et al., Guided bone regeneration with titanium membranes : a clinical study. Br J Oral Maxillofac Surg 2000 ; 38 : Oh TJ, Meraw SJ, Lee EJ, Giannobile WV, Wang HL. Comparative analysis of collagen membranes for the treatement of implant dehiscence defects. Clin Oral Implants Res 2003 ; 14 : Zitzmann NU, Naef R, Scharer P. Resorbable versus nonresorbable membranes in combination with Bio-Oss for guided bone regeneration. Int J Oral Maxillofac Implants 1997 ; 12 : Dennis P. Tarnow, Stuart J. Froum, Sang-Choon Cho. Elévation du plancher des sinus avec et sans membranes: analyses cliniques et histologiques chez 12 patients: 3ème partie d une etude prospective en cours. Parodont Dent Rest 2000 ; 20 : WALLACE SS, Froum SJ, Cho SC, Elian N, Monteiro D, Kim BS et al. Sinus augmentation utilizing anorganic bovine bone (Bio-Oss) with absorbable and nonabsorbable membranes placed over the lateral window : histomorphometric and clinical analyses. Int J Periodontics Restorative Dent 2005; 25: KLIJN RJ, Hoekstra JWM, Van Den Beucken JJJP, Meijer GJ, Jansen JA. Maxillary sinus augmentation with microstructured tricalcium phosphate ceramic in sheep. Clin. Oral Implants Res. 23, 2012; ZIJDERVELD SA, ZERBO IR, VAN DEN BERG JF, SCHULTEN EA, TEN BRUGGENKATE CM. Maxillary sinus floor augmentation using a beta-tricalcium phosphate alone compared to autogenous bone grafts. Int J. Oral Maxillofac Implants 2005; 20(3): Suba Z, Takacs D, Matusovits D, Barabas J, Fazekas A, Szabo G. Maxillary sinus floor grafting with beta-tricalciumphosphate in humans: density and microarchitecture of the newly formed bone. Clin Oral Implants Res 2006; 17: Zerbo IR, Zijderveld SA, de Boer A, et al. Histomorphometry of human sinus floor augmentation using a porous β-tricalcium phosphate: A prospective study. Clin Oral Implants Res 2004; 15: Szabo G, Huys L, Coulthard P, Maiorana C, Garagiola U, Barabas J, Nemeth Z, Hrabak K, Suba Z. A prospective mutlticenter randomized clinical trial of autogenous bone versus 49

54 beta-tricalciumphosphate graft alone for bilateral sinus elevation: histologic and histomorphometric evaluation. Int J Oral Maxillofac Implants 2005; 20: Schepers, E., De Clerq, M., Ducheyne, P. &Kempeneers, R. (1991) Bioactive glass particulate material as a filler for bone lessions. J Oral Rehabil 18: Tadjoedin ES, de Lange GL, Holzmann PJ, Kulper L, Burger EH. Histological observations on biopsies harvested following sinus floor elevation using a bioactive glass material of narrow size range. Clin Oral Implants Res 2000; 1: Lange de, G.L., Putter de, C. Wijs de, F.L.J.A. (1990) Histological and ultrastructural appearance of the hydroxyapatite-bone interface. J Biomed Mater Res 24: Furusawa, T. et Mizunuma, K. (1997) Osteoconductive properties and efficacy of resorbable bioactive glass as a bone grafting material. Implant Dent 6: Turunen T, Peltola J, Yli-Urpo A, Happonen RP. Bioactive gass granules as a bone adjunctive material in maxillary sinus floor augmentation. Clin Oral Implants Res 2004; 15: Robert Haas, Monika Baron, Karl Donath,Werner Zechner, Georg Watzek. Porous hydroxyapatite for grafting the maxillary sinus: A comparative histomorphometric study in sheep. Int J Oral Maxillofac Implants 2002; 17: LORENZETTI M, Mozzati M, Campanino PP, Valente G. Bone augmentation of the inferior floor of the maxillary sinus with autogenous bone or composite bone grafts: a histologic-histomorphometric preliminary report. Int J Oral Maxillofac Implants Jan-Feb;13(1): MOY PK, Lundgren S, Holmes RE. Maxillary sinus augmentation: Histomorphometric analysis of graft materials for maxillary sinus floor augmentation. J Oral Maxillofac Surg Aug;51(8): STEPHEN L. WHEELER, DDS*/Ralph E. Holmes, MD**/Christopher J. Calhoun, MBA***. Six-year clinical and histological study of sinus-lift grafts. Int J Oral Maxillofac Implants 1996;11: Schopper CH, Ziya-Ghazvini F, Goriwoda W, et al: HA/TCP compounding of a porous CaP biomaterial improves bone formation and scaffold degradation A long term histological study. J Biomed Materials Res 74:458, Rolf Ewers. Maxilla sinus grafting with marine algae derived bone forming material: a clinical report of long-term results. J Oral Maxillofac Surg 63: , Wanschitz F, Figl M, Wagner A, et al: Measurement of volume changes after sinus floor augmentation with a phycogenic hydroxyapatite. Int J Oral Maxillofac Implants, Orsini G, Ricci J, Scarano A, et al. Bone-defect healing with calcium-sulphate particles and cement : an experimental study in rabbit. J Biomed Mater Res Part B: Appl Biomater 2004; 68B:

55 70. DASMAH A, Hallman M, Sennerby L, Rasmusson L. A clinical and histological case series study on calcium sulfate for maxillary sinus floor augmentation and delayed placement of dental implants. Clin Implant Dent Res Apr;14(2): Frenken JWFH, Bouwman WF, Bravenboer N, Zijderveld SA, Schulten EAJM, ten Bruggenkate CM. The use of Straumann Bone Ceramic in a maxillary sinus floor elevation procedure: a clinical, radiological, histological and histomorphometric evaluation with a 6 month healing period. Clin. Oral Implants Res. 21, 2010; Marco Clementini, Pasquale Rizzo, Corrado Agrestini, Alberto Barlattani. Clinical and histological outcomes of bone augmentation with allograft to enable dental implant placement: a systematic review. Osteol Biomat 2011;1: Gapski R., Neiva R., OH TJ., WANG HL. Histologic analyses of human mineralized bone grafting material in sinus elevation procedures: A case series. Int J Periodontics Restorative Dent 2006;(26): Robert Haas, Karl Donath, Michael Fodinger, Georg Watzek. Bovine hydroxyapatite for maxillary sinus grafting: comparative histomorphometric findings in sheep. Clin Oral Implants Res 1998:9: Hallman, M., Sennerby, L. & Lundgren, S. (2002a) A clinical and histologic evaluation of implant integration in the posterior maxilla after sinus floor augmentation with autogenous bone, bovine hydroxyapatite, or a 20:80 mixture. Int J Oral Maxillofac Implants 17: Schaaf H, Streckbein P, Lendeckel S, Heidinger K, Gortz B, Boedeker RH, Schlegel KA, Howaldt HP. Topical use of platelet-rich plasma to influence bone volume in maxillary augmentation: a prospective randomized trial. Vox Sang 2008; 94: Consolo U, Zaffe D, Bertoldi C, Ceccherelli G. Platelet-rich plasma activity on maxillary sinus floor augmentation by autologous bone. Clin Oral Implants Res 2007; 18: Bettega G, Brun JP, Boutonnat J, Cracowski JL, Quesada JL, Hegelhofer H, Drillat P, Richard MJ. Autologous platelet concentrates for bone graft enhancement in sinus lift procedure. Transfusion 2009; 49: Kim H-R, Choi B-H, Xuan F, Jeong S-M. The use of autologous venous blood for maxillary sinus floor augmentation in conjunction with sinus membrane elevation: an experimental study. Clin. Oral Implants Res. 21,2010; CRICCHIO G, Sennerby L, Lundgren S. Sinus bone formation and implant survival after sinus membrane elevation and implant placement: a 1- to 6-year follow-up study. Clin. Oral Implants Res. 22, 2011;

56 W 2012 LYO (Shanmugavel)- Comblement sinusien pré-implantaire par voie latérale : données actuelles à travers une revue bibliographique (Thèse : Ch ir. Dent. : Lyon : D 006) W2013 L YO 1 D 006 Résumé: Le comblement sinusien par voie latérale est une thérapeutique reconnue, permettant l'augmentation de la hauteur sous-sinusienne. En effet, cette dernière peut être insuffisante et ne pas permettre la réalisation d'un projet de réhabilitation implantaire. Parmi les différents biomatériaux de comblement, l'os autogène reste le goldstandard. Mais, il nécessite un deuxième site de prélèvement avec des comorbidités qui lui sont associées. Aujourd'hui, de nouveaux matériaux de comblement ont montré leur efficacité clinique et en même temps évitent les complications liées au deuxième site opératoire. L'objectif de cette étude est de comparer à travers les données actuelles de la littérature les résultats cliniques et histologiques des différents substituts osseux utilisés afin d'orienter le choix des praticiens sur des bases scientifiques solides. Rubrique de classement : lmplantologie Mots clés: Comblement sinusien maxillaire Substituts osseux Etude comparative Mots clés en Anglais: Maxillary sinus augmentation Sone substitutes Comparative study ~: Président : Madame le Professeur Catherine MILLET Assesseurs: Monsieur le Docteur Patrick EXBRAYAT Monsieur le Docteur Jean-Pierre FUSARI Monsieur le Docteur Thomas TOÇ}UET Monsieur le Docteur Matthieu FABRIS Adresse de l'auteur: Shanmugavel 3 rue henri cartier bresson Bussy-Saint-Georges