La Gestion des Risques oula Sécurité des Soins en Etablissements de Santé

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1 La Gestion des Risques oula Sécurité des Soins en Etablissements de Santé Module 3 : Méthode d analyse de Gestion des Risques Méthode ALARM Ericka AUGUSTE Ingénieur Gestion des risques

2 Contexte de la formation : Pourquoi vous formez à la Gestion des Risques?! Futurs professionnels de santé! Domaine fortement encouragé par les exigences des organismes de tutelles (Ministère de la Santé, ARS, Haute Autorité de Santé, etc ), organismes d assurance, associations des patients et du public. Module 3 2

3 Objectifs de la formation Sensibiliser les «professionnels de demain» aux notions de Gestion et de Prévention des Risques! dans vos pratiques et au sein de vos organisation Informer sur les démarches de Gestion et de Prévention des risques au sein des ES Apporter les fondements de la gestion des risques au sein des ES Apporter à votre équipe, votre regard neuf sur le domaine Module 3 3

4 Pour que chaque professionnel :! Participe activement au projet d amélioration continue de la qualité et de la sécurité au sein de leur secteur, au sein de leur pôle et au sein de leur établissement. Module 3 4

5 Quelques rappels

6 Qu est ce que le risque?! Fait partie de la vie Exemples: -Prendre son véhicule pour se rendre au travail => risque d accident de trajet -Allumer un appareil électrique =>risque d électrocution Ne pas oublier : le risque zéro n existe pas! Module 3 6

7 Le risque en E.S? En Etablissement hospitalier, on parle d «événement indésirable». Sigle = E.I Module 3 7

8 Contexte de l hôpital! Le risque est présent partout dans la vie en collectivité, sur le plan industriel, de la défense nationale et de la vie quotidienne.! «Le risque Zéro n existe pas»: principe prôné qui se heurte à un réalisme.! Le citoyen attend de l hôpital en particulier qu il maîtrise et limite ses risques, car il est «le dernier rempart protecteur devant le risque vital»! LA VIE

9 Risques en établissement de santé «Danger plus ou moins prévisible et probable, éventualité d évènements qui ne dépend pas exclusivement de la volonté des parties.» Mettre en oeuvre la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé HAS Novembre

10 Risque : Situation non souhaitée ayant des conséquences négatives résultant de la survenue d un ou plusieurs événements dont la fréquence est incertaine. Exemples : Risque incendie, Risque de chute d un patient, Décès d un patient, Blessures. Module 3 10

11 Les composantes du risque DANGER RISQUE CIBLE EXPOSITION Module 3 11

12 DANGER :! Propriété intrinsèque d une substance, d un équipement, d une situation, d un système à causer des dommages aux personnes, aux biens ou à l environnement Module 3 12

13 CIBLE :! personnes,! biens! ou environnement Module 3 13

14 Risques abordés : Risques associés aux soins Risque épidémique Actes et Pratiques de soins Patients (vulnérabilités) Produits de santé (médicaments, matériel, dispositifs )

15 Évènements indésirables Les événements indésirables sont des situations qui s écartent de procédures ou de résultats escomptés dans une situation habituelle et qui sont ou qui seraient potentiellement sources de dommages. Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé. Principes méthodologiques pour la gestion des risques en établissement de santé. Paris: ANAES;

16 Évènement indésirable associé aux soins «Atteintes cliniques ou paracliniquesnon souhaitées et associées à la mise en œuvre de soins. Le terme d associé aux soins signifie qu un lien direct ou indirect, exclusif ou partiel, entre les soins et ces atteintes a été établi, sans toutefois que la nature causale de ce lien soit formellement établie.» Haut Conseil de Santé publique ; Objectifs de santé publique. Évaluation des objectifs de la loi du 9 août Propositions

17 Évènement indésirable associé aux soins Constitue un événement indésirable associé aux soins tout incident préjudiciable à un patient hospitalisé survenu lors de la réalisation : "d un acte de prévention, "d une investigation, "ou d un traitement. Décret du 12 novembre 2010 relatif à la lutte contre les événements indésirables associés aux soins dans les établissements de santé.

18 EI associés aux soins! à EIG / an = 6,2 EIG pour 1000 jours d hospitalisation (9,2 en chir et 4,7 en médecine)! Env. un EIG tous les 5 jours / service de 30 lits,! 1/3 est considéré comme évitable. 3 grandes causes identifiées : " Actes invasifs = 37,5 % " Infections Associées aux Soins = 22 % " Médicament = 27,5 % Rapport sur la politique de lutte contre les infections nosocomiales, 2006 office parlementaire d'évaluation des politiques de santé M. Alain VASSELLE Mettre en oeuvre la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé HAS Novembre 2011 ENEIS

19 EI - actes invasifs EI associés à la réalisation d actes chirurgicaux (en dehors des infections) # Acte nécessitant une pénétration à l intérieur du corps (par incision, piqûre ou par les voies naturelles) # 1 ère cause d EIG liés aux soins # 2% des admissions sont causées par des EIG liés à un acte invasif L enquête nationale sur les événements indésirables liés aux soins ;

20 On parle de risque iatrogène : IATROGENIE Nosocomiale Médicamenteue et DM Acte thérapeutique 7% des hospitalisations 20 % en Réa 6 à 10 % des patients hospitalisés 0.2 des actes chir / des hospitalisés en réa. Module 3 20

21 ENEIS DRESS EIG - Causes d hospitalisation Part du total des EIG Part des EIG évitales Actes invasifs 41 % 29% Médicaments 38 % 50 % Infections liés aux soins 21 % 44 % Module 3 21

22 ENEIS DRESS EIG identifiés au cours du séjour d hosp. Part du total des EIG Part des EIG évitales Actes invasifs 49 % 31% Médicaments 20 % 42 % Infections liés aux soins 22 % 30 % Module 3 22

23 Comparaison :! Risque iatrogéne : décès par an! Affaire Médiator : 4000 décès Le risque iatrogène : un enjeu de santé publique Module 3 23

24 Erreur médicamenteuse! Écart par rapport à ce qui aurait dû être fait au cours de la prise en charge thérapeutique médicamenteuse du patient. évitable par définition! Omission ou réalisation non intentionnelle d un acte relatif à un médicament, pouvant être à l origine d un risque ou d un événement indésirable pour le patient. SFPC Dictionnaire français de l erreur médicamenteuse

25 Évènements indésirables médicamenteux Effet indésirable TTT Attendu + ou - évitable Inattendu Erreur Médicamenteuse Évitable par définition Mésusage + ou - évitable " ENEIS 2009 sur 374 EIG : 1/3 dus au médicament " Entre 42 et 50 % des EI Médicamenteux sont évitables L enquête nationale sur les événements indésirables liés aux soins ;

26 Effet indésirable! Réaction nocive et non voulue, se produisant aux posologies normalement utilisées chez l'homme pour la prophylaxie, le diagnostic ou le traitement d'une maladie ou pour la restauration, la correction ou la modification d'une fonction physiologique, ou résultant d un mésusage du médicament ou produit.! Déclaration pharmacovigilance obligatoire pour : EIG EI inattendu = EI dont la nature, la sévérité ou l'évolution ne correspondent pas aux informations contenues dans le RCP. Décret n 278 du 13 mars décret n 99 du 29 janvier arrêté du 28 avril 2005 JO du 26 mai 2005

27 Mésusage! Utilisation non conforme aux recommandations du RCP! Usage inapproprié par rapport aux données de référence, survenant au cours de la chaîne de soins et exposant un patient donné à un risque avéré ou potentiel sans bénéfice corrélatif! Usage dans les conditions normales d utilisation en dehors des indications autorisées

28 Gestion des risques - définition! "processus régulier, continu et coordonné,! intégré à l ensemble de l organisation,! qui permet l identification, le contrôle, l évaluation des risques et des situations à risques qui ont causé ou auraient pu causer des dommages : aux patients, aux visiteurs, aux professionnels, aux biens de l établissement". Mettre en œuvre la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé HAS Novembre 2011

29 Gestion des risques - 2 approches : Approche a priori! Cartographie des risques Approche a posteriori $ Démarche réactive! Démarche anticipative analyse du système et de ses dangers identifier a priori des EI potentiels actions préventives + suivi $ Déclaration des EI ou des dysfonctionnements analyse des EI actions correctives + suivi. $ Limiter la fréquence de survenue et ou la gravité des EI $ Réduire les dommages

30 Gestion des risques - état d esprit % Dépasser la culture de la faute % Ne pas envisager l erreur comme une «bonne occasion de régler ses comptes» % Déclarer pour se défouler, diffamer etc " Développer une culture positive de l erreur $ Développer une culture de sécurité et de vigilance $ Déclarer en interne pour améliorer la QSS $ Apprendre de ses erreurs, agir en pensant $ Évolution majeure des comportements individuels et collectifs $ Engagement les différents niveaux hiérarchiques des établissements

31 Les principaux risques en milieu de soins :! Lors de la distribution des médicaments ( oubli, erreur etc..)! Lors de l aide pour la prise de repas ( fausse route)! Lors de la surveillance d une personne en état critique! Lors de la réalisation de soins! Lors des manutentions de patient! Maltraitance ( passive ou active)! Constations tardives ou ( voir absence) d un EI! Chute d un patient! Encadrement des soignants dits «stagiaire»! Fugue / disparition de patient! Matériel d urgence mal ou non rangé Module 3 31

32 Plan d intervention : 1 / Historique de la méthode ALARM 2 / Les étapes de la méthode ALARM 3/ Un exercice Module 3 32

33 Principes généraux d analyse d un EI associé aux soins Les Enjeux?! Enjeu diagnostique! Enjeu de détection des risques et curatif! Enjeu pédagogique! Enjeu humain Module 3 33

34 Principes généraux d analyse d un EI associé aux soins Les Enjeux?! Enjeu diagnostique : pour la mise en évidence des défaillances ( relative au choix de protocole de PEC, à l organisation autour de ce protocole de PEC, à la communication entre professionnels, aux choix de management contradictoire ) Module 3 34

35 Principes généraux d analyse d un EI associé aux soins Les Enjeux?! Enjeu de détection des risques (a) et curatif (b) ( tendre vers le Risque Zéro) : par l identification (a) des situations dangereuses ; patentes mais aussi latentes au sein de l organisation et par le traitement des causes de survenue (b)! identifier les barrières de sécurité inexistantes ou déficientes (a) et mise en place de barrière de récupération ou d atténuation des effets (b) Module 3 35

36 Principes généraux d analyse d un EI associé aux soins Les Enjeux?! Enjeu humain : 1/ l analyse vise à permettre à l équipe de garantir l intégrité physique et la sécurité des soins aux patients 2/ l analyse permet au(x) professionnel(s) mis en cause de déculpabiliser ( car la stigmatisation d un personnel est un fait courant dans les services ) Module 3 36

37 Principes généraux d analyse d un EI associé aux soins Les Enjeux?! Enjeu pédagogique : par l échange d information en équipe.! Favorise la participation concrète de chacun des membres! Provoque une prise de conscience de la multi-causalité de l EI ( diminue fortement la notion de culpabilité )! Installe une dynamique collective autour d une objectif : amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. L analyse devient formatrice ou voir même reformatrice. Module 3 37

38 La fiche de signalement Module 3 38

39 Module 3 39

40 Module 3 40

41 Module 3 41

42 Module 3 42

43 Module 3 43

44 Module 3 44

45 Module 3 45

46 1 /Historique de la méthode ALARM Module 3 46

47 ! Association of Litigation And Risk Management (C. Vincent - Unité de Risque Clinique-University College London, en association avec ALARM, fin années 1990). Elle a été élaborée par Charles Vincent et le groupe ALARM à partir des travaux de James Reason (Charles Vincent. BMJ 2000 ; 320 : ).! C est une méthode d analyse des risques a posteriori Module 3 47

48 ! Méthode systémique ( vision globale du système)! Méthode d analyse tendant à se déployer dans les services de soins Module 3 48

49 Intérêt de la méthode : Méthode permettant :! la recherche approfondie des causes de survenue de l EI! une enquête systématique, exhaustive, non culpabilisante et efficace.! réduit le risque de description de l EI de façon simpliste et routinière. Module 3 49

50 Intérêt de la méthode : Objectif de la méthode : «Face à un EI, recueillir l ensemble de la chronologie des faits ( collectes des données) pour remonter aux causes de survenue (causes premières et causes profondes).» Module 3 50

51 Contexte d utilisation de la méthode ALARM dans les services de soins :! RMM! REMED! CREx Module 3 51

52 Elle repose sur 3 axes : 1 er axe : Concept du Modèle de J. REASON 2 ème axe : Recueil des données Principes généraux de l analyse d un E.I 3 ème axe : Mode de questionnement systématique et systémique Module 3 52

53 1er axe : Concept du Modèle de J. REASON! Méthode basée sur le modèle de J. REASON - appelé «swiss cheese model» ou le «fromage suisse».! Le principe : Un EI survient du fait d un enchaînement de facteurs contextuels et organisationnels favorisant l erreur humaine. Module 3 53

54 Le «fromage suisse» de J. REASON! Approche systémique des risques! Le système met en jeu plusieurs acteurs et plusieurs ressources ( chacun d eux a des faiblesses mais aussi des points forts en matière de sécurité ). Module 3 54

55 ! Selon le modèle de J. REASON, les défenses, les barrières et les sécurités peuvent être comparées à des «tranches» de gruyère avec des «trous» qui symbolisent les failles dans chaque niveau de défense : Module 3 55

56 Modèle de J. REASON , L erreur humaine Ac Politique Patient Équipe Professionnel Protocoles Conditions de travail Organisation Module 3 56

57 ! En recherchant la sécurité du système : -On empile les tranches de gruyère afin que les points forts en sécurité bloquent la survenue d 1 E.I et n impactent pas le patient. Module 3 57

58 Modèle de J. REASON E.I Protocoles Conditions de travail Organisation Politique Équipe Professionnel Erreurs latentes Patient Erreurs patentes Typologie des défaillances Module 3 58

59 Typologie des erreurs :! Erreurs latentes : ou dites erreurs du système! Erreurs patentes : ou erreurs actives Constituent les erreurs liées au professionnel Module 3 59

60 Type de défaillances :! Défaillances patentes ou erreurs actives : erreur de l acteur en première ligne qui va être en lien direct avec l accident => Erreurs humaines Exemple: Pratiques, prise de risque ( erreur de dosage, perforation d un organe lors d un acte invasif )! Défaillances latentes correspond à une caractéristique du système Exemple: Inadéquation de la compétence des intervenants aux missions confiées, défaut d organisation du travail, glissement de taches, surcharge de travail, fatigue => Défaillances techniques ( équipements, matériel.) =>Défaillances organisationnelles ( management, organisation du service, processus, procédures, formations ) Module 3 60

61 Selon J. REASON : Module 3 61

62 Autre défaillance :! Défense en profondeur ou barrière de sécurité : barrières du système pensées pour bloquer la progression d enchainement d un EI ou de récupérer les erreurs patentes. Module 3 62

63 Défenses en profondeur ou barrières de sécurité Ex : double lecture d une radio en urgence interprétation de l interne, doublée de l interprétation du sénior). Ex : Contrôle d une prescription médicamenteuse rédigée par un médecin par le pharmacien (correction de la dose prescrite) Ex : check-list bloc opératoire «HAS», IBODE ou IADE vérifie l identité du patient installé ou le côté à opérer. Module 3 63

64 Les objectifs de la gestion des risques! Réduire voir supprimer les conséquences ou l impact d un EI! Réduire voir supprimer la fréquence de survenue d un EI! Réduire voir supprimer la gravité de survenue d un EI DONC Gérer de façon adaptée la survenue du risque en : # mettant en place des barrières physiques / techniques (détrompeurs physiques pour les gaz médicaux pour empêcher l inversion des gaz utilisés), # Mettant en place des barrières organisationnelles / immatérielles ( check-list opératoire, recommandations ), # Mettre en place des barrières individuelles ou d équipe (formation homogène pour l ensemble de l équipe ) Module 3 64

65 3 types de barrières : Aucune barrière n est capable à elle seule de contenir tout le risque. Module 3 65

66 Typologie des barrières :! Barrière de prévention : elles empêchent la survenue de l erreur et de l accident. Ex. : check-list chirurgical destinée à empêcher l oubli d une antibioprophylaxie péri-interventionnelle.! Barrière de récupération : l erreur est détectée avant d avoir des conséquences sur le patient. Ex. : Une antibioprophylaxie est prescrite au bloc op, mais l infirmière prend connaissance du dossier médical du patient et constate une indication allergique à la penicilline. Alerte le médecin qui modifie la prescription. Module 3 66

67 ! Barrière d atténuation des effets : l accident est avérée mais les conséquences ont été limitées. EX. : un patient n ayant pas bénéficié d une antibioprophylaxie est en choc septique, mais des hémocultures ont été réalisées très tôt.! Le germe est identifié rapidement! Un lit de réanimation est demandé et mis à disposition! Le traitement curatif est appliqué Module 3 67

68 Le constat relatif aux barrières :! Les pratiques de soins et organisationnelles en ES ont tendance : -A surestimer l efficacité des barrières de prévention -A sous-estimer l importance des barrières de récupération et des barrières d atténuation (on compte sur le professionnalisme et l initiative de chaque personnel) Module 3 68

69 2ème axe : Recueil des données / Principes généraux de l analyse d un E.I # Description objective de l EI # Identification des causes immédiates (ou patentes) en identifiant l étape du processus de soins concernée et les acteurs # Identification des causes profondes (ou latentes) en explorant les différentes dimensions du système. # Identification des facteurs contributifs Module 3 69

70 Climat de confiance entre l enquêteur et le professionnel : pièce calme, ne pas offrir de prise à une éventuelle agressivité, respecter le temps que le professionnel accorde à l enquêteur, savoir que l entrevue peut provoquer des déséquilibres émotionnels intenses chez le professionnel, quoique le professionnel ait fait l enquêteur doit lui témoigner une attitude empathique et compréhensive. Module 3 70

71 Recueil des données / Faits Recueil méthodique dans un premier temps! Qui?! Quand?! Quoi?! Où?! Comment?! Pourquoi? Attention : Ne récolter que les faits concrets, précis et objectifs. qui exigera une vérification et une logique structurelle par la suite ( les faits devront être confrontés et expliqués). Module 3 71

72 Les questions qui se posent aux membres saisis de la question : Question 1 : A quel moment dois-je mener l enquête?! Il est nécessaire de mener l enquête le plus tôt possible afin de récolter le maximum d information avec les personnes concernées et le lieu de l E.I Question 2 : Combien de personnes sont nécessaires pour le recueil de fait? Cette récolte d informations est souvent faîte en binôme pour plusieurs raisons: -> gain de temps! Approche métier ( médecin à médecin, infirmier à infirmier etc ) Question 3 : A partir de quel fait dois-je partir pour mener mon enquête?! Il est nécessaire de partir du constat de l E.I, de l accident, de la blessure Module 3 72

73 Qu est-ce-qu un fait? Module 3 73

74 un Fait objectif est : «Le sol est humide» et non pas «A monavis, le sol était humide car nous avons des infiltrations d eau parfois dans le service» Module 3 74

75 Lister les faits recueillis lors de la récolte des informations :! Résumer les faits en 3 à 5 mots.( formulation simple )! Examiner l ensemble des éléments de la situation de travail! Rechercher en priorité les faits inhabituels! Dans un 2ème, temps : Vérification de la véracité et de la logique des faits Module 3 75

76 ! Laisser parler le professionnel, mais savoir repérer les écarts entre le résultat souhaité et celui obtenu. Pour discerner les causes racines d un écart, l enquêteur va utiliser avec prudence la question «pourquoi?».! Ces notes peuvent comporter des éléments d identification durant la période nécessaire à la reconstitution chronologique des faits. Ces notes seront impérativement détruites dès que l analyse sera terminée.! Lors de l interview, l enquêteur doit particulièrement éviter de se placer en situation hiérarchique ou de contrôleur. L entretien doit demeurer sans jugement de valeur du professionnel en prenant en compte les difficultés qu il a pu connaître pour exercer sa mission. Module 3 76

77 Attention : - il est rare que les protagonistes soient objectifs - Il est rare que les acteurs aient assistés à l ensemble du scénario de l E.I - Certains acteurs s abstiennent de déclarer certaines informations, de peur des sanctions. Module 3 77

78 3ème axe : Mode de questionnement systématique et systémique L analyse se fait suivant 7 thèmes au moyen d une grille : 1Patient II Tâches III Individu IV Equipe V Environnement de Travail VI Organisation et Management VII Institution Module 3 78

79 2 / Les étapes de la méthode ALARM

80 Les étapes de la Méthode ALARM : Au regard des axes, 4 étapes : 1. Description chronologique de l EI 2. Identification des écarts de soins 3. Identification des facteurs contributifs et généraux 4. Elaboration du plan d action (propositions de mesures correctives ) Module 3 80

81 I. Description chronologique de l EI A partir des résultats des entretiens on établit la chronologie des faits. / Analyse factuelle Le 24 juillet 2012 Module 3 81

82 2. Identification des défauts de soins et analyse systémique! Au moyen de la grille ALARM, j identifie les défauts de soins et les facteurs favorisants.! METHODE ALARM\Classeur Grille ALARM.xlsx Module 3 82

83 Politique Patient Équipe Professionnel Protocoles Conditions de travail Organisation Modèle de J. REASON , L erreur humaine Module 3 83

84 Module 3 84

85 Module 3 85

86 Module 3 86

87 Module 3 87

88 Module 3 88

89 Module 3 89

90 Module 3 90

91 Module 3 91

92 Module 3 92

93 Module 3 93

94 Module 3 94

95 Module 3 95

96 Module 3 96

97 Module 3 97

98 Module 3 98

99 Module 3 99

100 Module 3 100

101 Module 3 101

102 Module 3 102

103 Organisation Module 3 103

104 Module 3 104

105 Module 3 105

106 Module 3 106

107 Module 3 107

108 Module 3 108

109 Module 3 109

110 Module 3 110

111 Module 3 111

112 Codification des défauts de soins! Sur le logigramme établi précédemment je codifie chaque défaut de soin avec le symbole suivant : Module 3 112

113 Un exemple : Module 3 113

114 3. Identification des facteurs contributifs et généraux! Ex. : facteurs liés au patient,! Ex. : facteurs liés à l équipe! Ex. : facteurs individuels Module 3 114

115 Après remplissage du questionnaire ALARM : identification! Défaut de soins :! Facteurs Spécifiques (à l EI signalé)! Facteurs généraux au contexte de l établisse ment ou du service Module 3 115

116 Présentation possible Module 3 116

117 Suites données à l analyse :! Présentation des travaux :! la mise en œuvre : -qui est chargé de la réalisation? -dans quels délais? -quels moyens seront nécessaires? Suivi par le groupe de travail à un mois Module 3 117

118 Défaut de soins: Facteurs généraux : Facteurs contributifs: Proposition des mesures correctives Module 3 118

119 En résumé : La gestion des risques va s attacher à appréhender l ensemble du système au travers de ces différents domaines : - Humain / Professionnel - Patient / Entourage - Organisationnel - Financier -Technique - Institutionnel Module 3 119

120 3/ exercice Module 3 120

121 MERCI POUR VOTRE ATTENTION Module 3 121

122 Ce qu il faut retenir : 1! Plusieurs causes à la survenue d un EI. 2 Comment vous positionnez-vous face au(x) risque(s)? 5 - Générative ( sécurité objective) «je cultive» 4- Proactive»j anticipe» 3 Calculative ( situations à risque) «j analyse» 2- Réactive ( sur l existant) «je gère» 1- Pathologique ( tout va bien) «je rêve» Schéma de Hudson Module 3 122