Répercussions de l orthodontie

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1 1a b c Répercussions de l orthodontie sur la santé pulpaire CPEA Rubrique dirigée par Pierre Machtou et Dominique Martin Arnaud Costi Les déplacements orthodontiques sont possibles grâce à un jeu d apposition/résorption au niveau de l os alvéolaire. Les tissus constitutifs des dents ne participent pas à proprement parler à ces phénomènes, mais peuvent y être associés de près ou de loin. Il est donc légitime de se poser la question de l innocuité des traitements orthodontiques sur la santé pulpaire. Nous allons tenter d élucider ce protblème, analysant successivement les effets directs et indirects, que l orthodontie est supposée avoir sur le complexe dentino-pulpaire. Effets directs supposés La force orthodontique constitue-t-elle une agression physique pour la pulpe? Les derniers travaux réalisés dans le domaine de la biologie moléculaire ont mis en évidence la place centrale de certaines cellules, dites «mécano-sensibles», capables de percevoir les contraintes mécaniques et d avertir les autres cellules, en vue d une réponse spécifique. Au niveau du tissu osseux par exemple, l ostéocyte jouerait un rôle de sentinelle, transmettant l information, tantôt aux ostéoblastes, spécialistes de l apposition osseuse, tantôt aux ostéoclastes responsables de la résorption [1]. 2 L INFORMATION DENTAIRE n avril 2013

2 orthodontie et santé pulpaire d e f 1. Vues occlusales maxillaires et latérales droites d un patient de 12 ans avec une occlusion inversée postérieure droite corrigée à l aide d un disjoncteur : situation initiale (a et d) ; après 3 semaines d activation et 1 mois de stabilisation, les bras latéraux ayant été coupés (b et e) ; et après un mois de contention avec un arc transpalatin (c et f). Malgré l intensité de la force délivrée, qui a permis d obtenir une action orthopédique sur la suture intermaxillaire, comme le prouve l apparition du diastème interincisif, aucune symptomatologie pulpaire n a pu être enregistrée au niveau des molaires. La pulpe, elle aussi, est capable de ressentir les contraintes physiques extérieures, en particulier grâce aux cellules vasculaires et nerveuses qu elle abrite en son sein et qui agissent en synergie. Une force orthodontique peut ainsi provoquer, au niveau pulpaire, une libération de neuropeptides (SP, CGRP [2]) qui vont stimuler la sécrétion de cytokines et de molécules pro-inflammatoires (Il-1,6, TNFa) [3]. L inflammation qui en résulte, va se manifester par une augmentation du nombre de micro-vaisseaux [4], une vasodilatation, une perturbation du flux sanguin intrapulpaire, et par une sensation douloureuse [5]. Cet état de pulpite, qui survient dans les 2 heures suivant l application d une force orthodontique, ne dure généralement pas plus de 72 heures. Autrement dit, la réaction pulpaire post-orthodontique, si elle existe, est généralement transitoire et réversible [6]. Les études histologiques ont montré par ailleurs des signes de dégénérescence localisés avec une diminution de l activité cellulaire (diminution de la production de phosphatase alkaline [7]), la survenue d apoptose et de nécrose (augmentation de l enzyme AST [8]) au niveau des odontoblastes qui tapissent la pré-dentine. Là encore, ce phénomène de «vieillissement tissulaire prématuré» reste localisé et réversible dans le temps [9]. L évolution vers la nécrose généralisée ou l apparition de lacune de résorptions radiculaires internes visibles radiologiquement reste fort heureusement rarissime. La revue de littérature systématique publiée en novembre 2012 par Von Böhl et coll. [10] abonde dans ce sens. Les 24 études retenues ne permettent pas d établir à ce jour un lien de cause à effet entre l application d une force orthodontique et l apparition d une pathologie pulpaire chez l Homme, et ce quelle que soit l intensité de la force appliquée. Des modifications histologiques, cellulaires ou moléculaires ont certes été observées immédiatement après l application d une force, mais nous n avons quasiment aucun renseignement sur les répercussions pulpaires à moyen et long terme. Or, il y a fort à parier qu au bout de quelques jours, quelques semaines, tout soit revenu à la normale. L intensité de la force ne représente pas en tant que tel un facteur de risque. L âge du patient et la maturité de la dent semblent être des éléments beaucoup plus discriminants [11]. C est peut-être la raison pour laquelle des forces lourdes dites «orthopédiques» peuvent être appliquées chez les jeunes enfants et adolescents sans répercussions pulpaires [12] (fig. 1). Les contraintes exercées sur l apex risquent-elles de léser le paquet vasculo-nerveux? Certains déplacements orthodontiques visent à déplacer l apex des dents, parmi lesquels l ingression et le torque (fig. 2). Qu advient-il du paquet vasculonerveux? Doit-on redouter, à l instar des luxations traumatiques, une compression ou, au contraire, un étirement excessif, capable d engendrer une ischémie et à terme une nécrose aseptique? L INFORMATION DENTAIRE n avril

3 2a b 2. Schéma représentant l ingression (a) et le torque radiculaire (b). F = force, M = moment, CR = centre de résistance. 3a L ingression et le torque radiculaire sont en effet des mouvements à risques, mais la pression va être absorbée dans un premier temps par les tissus durs que sont le cément et la dentine. Il est fréquent de voir apparaître un émoussement de l apex voire un léger raccourcissement de celui-ci (fig. 3c). Et pourtant, la vitalité pulpaire est conservée [13]. En fait, les résorptions inflammatoires associées aux traitements orthodontiques n ont pas pour origine un irritant, une bactérie intracanalaire, mais bel et bien une pression mécanique extérieure, à savoir la force orthodontique. Dans ces conditions, un traitement endodontique n a aucun intérêt [14]. Seul l arrêt de la pression orthodontique mettra fin à la progression de ces résorptions radiculaires externes et permettra aux phénomènes de réparation de reprendre le dessus [15]. L instrumentation rotative engendre-telle une agression thermique? Certains gestes orthodontiques nécessitent une instrumentation rotative. C est le cas notamment de la «réduction amélaire proximale», plus connue sous le nom de «stripping», qui permet de résoudre des encombrements modérés, en particulier chez l adulte ; ou lors du débaguage, lorsqu il s agit de retirer la colle et de polir les dents. L échauffement constitue effectivement une source d agression pulpaire, mais il peut être aisément évité en utilisant l eau et l air de refroidissement (intégrés aux turbines et contre-angles) [16]. Effets indirects supposés La carie et ses complications Le complexe dentino-pulpaire peut être la cible d une attaque carieuse, avant, pendant ou après le traitement orthodontique. Très souvent, le problème préexistait, mais il n a pas été pris en charge : les mauvaises langues auront vite fait d incriminer l orthodontie. Il va de soi qu un assainissement carieux, endodontique et parodontal s impose avant le collage des attaches. La qualité des soins existants, leur étanchéité coronaire doivent être réévaluées pour éviter toute percolation bactérienne, toute récidive carieuse. D ailleurs, il n est pas rare qu une nécrose se développe à bas bruit sous un ancien composite ou un volumineux amalgame et que la dent ne devienne symptomatique qu à la suite d une réactivation de l appareil. Il ne faudrait pas en conclure pour autant que l orthodontie est à l origine du problème infectieux. En revanche, il est vrai que l appareillage orthodontique, plus ou moins volumineux, rend l accès au brossage un peu plus difficile. Pour les patients qui présentent déjà un risque carieux élevé, il faut peser le rapport bénéfice/risque avant de coller les attaches et faire des réévaluations fréquentes par la suite, quitte à tout arrêter en cours de route, dans l intérêt du patient. L émail est en première ligne. Des taches de déminéralisation, plus connues sous le nom de «white spot lésions», peuvent apparaître à la périphérie des 4 L INFORMATION DENTAIRE n avril 2013

4 orthodontie et santé pulpaire b 4 c 3. Bilan rétro-alvéolaire des secteurs antérieurs maxillaires et mandibulaires : à 12 ans, avant traitement (a) ; à 14 ans, après expansion maxillaire grâce à un quadhélix (b) ; à 16 ans, en cours de traitement orthodontique multiattache (c). Il faut noter que les images radioclaires appendues aux apex de 31 et 41 sont apparues bien avant la pose de l appareillage mandibulaire : la nécrose pulpaire n est donc pas d origine orthodontique mais plutôt traumatique. attaches, et si la mauvaise hygiène persiste, ces taches peuvent se transformer en cavitations et atteindre ainsi de façon pernicieuse le complexe dentino-pulpaire [17]. L orthodontie intervient donc comme un facteur aggravant puisqu elle complique l accès à l hygiène, mais c est un problème qui est loin d être insurmontable. Il suffit d utiliser le matériel de brossage adapté, de façon assidue, et d effectuer des contrôles réguliers chez le chirurgien-dentiste, pendant toute la durée du traitement. Ce dernier pourra éventuellement proposer une supplémentation fluorée, des bains de bouche ou d autres moyens prophylactiques. Les traumatismes et leurs complications De même, les dents peuvent subir un traumatisme, avant, pendant ou après le traitement orthodontique. Il se trouve que c est précisément entre 8 et 12 ans, l âge orthodontique ou pré-orthodontique, que surviennent la plupart des traumatismes dentaires. Par ailleurs, certaines malocclusions comme une proalvéolie, prédisposent aux fractures ou aux luxations des incisives. Il n est donc pas étonnant que les patients, qui nécessitent un traitement orthodontique, soient plus enclins que les autres à subir ou à avoir subi des traumatismes. Face à une nécrose pulpaire, comment faire la part des choses entre ce qui a été causé par un traumatisme et ce qui est lié à l orthodontie? C est justement là que l anamnèse médicale, le bilan clinique et radiographique pré-orthodontique revêtent toute leur importance. Une analyse fine des documents, notamment des clichés rétroalvéolaires des incisives, peut révéler des antécédents de traumatismes passés inaperçus (fig. 3). Dans une étude rétrospective avec groupe contrôle, Brin [18] a montré que le déplacement orthodontique augmentait les risques de complications post-traumatiques : comme quoi, «traumatisme» et «orthodontie» ne font pas toujours bon ménage. L orthodontie doit-elle pour autant être contre-indiquée dès lors qu une dent a subi un choc? La réponse est bien évidemment NON, à moins que la dent ne se soit ankylosée, auquel cas, elle ne serait plus en mesure d être déplacée, faute de ligament alvéolo-dentaire. Toutefois, le traitement orthodontique devra être entrepris en respectant certaines règles qui relèvent du bon sens. Au préalable, il faudra évaluer la santé dentaire et parodontale de chaque dent, en particulier celle des incisives, qui sont en première ligne. Le traitement endodontique, s il est indiqué, sera entrepris ou du moins initié avant la pose de l appareillage [19]. Par mesure de précaution, les forces appliquées seront légères, les mouvements de torque ou d ingression seront limités et contrôlés. Un suivi pulpaire et parodontal sera assuré de façon concomitante par le chirurgien-dentiste ou l endodontiste, pour ne pas passer à côté d une éventuelle dégradation, et ce malgré l application de forces L INFORMATION DENTAIRE n avril

5 légères. En effet, comme le stipulent les dernières recommandations de l IADT [20], une dent traumatisée doit faire l objet d une surveillance rapprochée sur une durée de 1 à 5 ans en fonction du type, de l intensité du traumatisme et du stade d édification radiculaire. D où l importance d une étroite collaboration entre l orthodontiste d une part, le dentiste ou l endodontiste d autre part. Conclusion L orthodontie, telle qu elle est pratiquée de nos jours, ne représente pas un réel danger pour la pulpe. Les réactions pulpaires qui peuvent survenir immédiatement après l application d une force sont généralement de faible amplitude et conservent, dans l immense majorité des cas, un caractère réversible. Lorsqu une nécrose pulpaire est dépistée au cours ou à la suite d un traitement orthodontique, il faut s interroger sur son origine : une attention toute particulière doit être accordée aux antécédents traumatiques, au dépistage des caries et de leurs complications, ainsi qu à la qualité des soins déjà réalisés. Il faut bien garder à l esprit que l orthodontie est l une des disciplines de l art dentaire les moins mutilantes. Dans le cadre de plans de traitements pluridisciplinaires, elle permet même, grâce à des réaménagements pré-prothétiques, de préserver la vitalité pulpaire. Auteur Arnaud Costi Ancien interne en odontologie Paris 7 Spécialiste qualifié en orthopédie dento-faciale Assistant hospitalo-universitaire Paris VII Correspondance 21, avenue Niel Paris bibliographie 1. Krishnan V, Davidovitch Z. On a path to unfolding the biological mechanisms of orthodontic tooth movement. J Dent Res 2009 ; 88 (7) : Caviedes-Bucheli J, Moreno JO, Ardila-Pinto J, et al. The effect of orthodontic forces on calcitonin gene-related peptide expression in human dental pulp. J Endod 2011 ; 37 : Yamaguchi M. The role of inflammation in defining the type and pattern of tissue response in orthodontic tooth movement. In : Krishnan V, Davidovitch Z. Biological mechanisms of tooth movement. Wiley- Blackwell, Chichester, 2009 : Derringer KA, Jaggers DC, Linden RW. Angiogenesis in human dental pulp following orthodontic tooth movement. J Dent Res 1996 ; 75 : Krishnan V. Orthodontic pain : from causes to management - a review. Eur J Orthod 2007 ; 29 : Proffit WR, Fields HW. Contemporary Orthodontics. Mosby, St Louis, 2007 : Perinetti G, Varvara G, Salini L, Tetè S. Alkaline phosphatase activity in dental pulp of orthodontically treated teeth. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005 ; 128 : Perinetti G, Varvara G, Festa F, Esposito P. Aspartate aminotransferase activity in pulp of orthodontically treated teeth. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004 ; 125 : Verberiene R, Smailiene D, Baseviciene N, Toleikis A, Machiulskiene V. Change in dental pulp parameters in response to different modes of orthodontic force application. Angle Orthod 2010 ; 80 : Von Böhl M, Ren Y, Fudalej PS, Kuijpers-Jagtman M. Pulpal reactions to orthodontic force application in humans : a systematic review. J Endod 2012 ; 38 : Hamersky PA, Weimer AD, Taintor JF. The effect of orthodontic force application on the pulpal tissue respiration rate in the human premolar. Am J Orthod 1980 ; 77 : Kayhan F, Küçükkeles N, Demirel D. A histologic and histomorphometric evaluation of pulpal reactions following rapid palatal expansion. Am J Orthod Dentofac Orthop 2000 ; 117 : Daimaruya T, Takahashi I, Nagasaka H, Umemori M, Sugawara J, Mitani H. Effects of maxillary molar intrusion on the nasal floor and tooth root using the skeletal anchorage system in dogs. Angle Orthod 2003 ; 73 (2) : Armas JM, Savario L, Brocklebank LM. External apical root resorption : two case reports. Int Endod J 2008 ; 41 : Cheng LL, Türk T, Elekdag-Türk S, Jones AS, Yu Yan, Darendeliler MA. Repair of root resorption 4 and 8 weeks after application of continuous light and heavy forces on premolars for 4 weeks : a histology study. Am J Orthod Dentofac Orthop 2010 ; 138 : Arhun N, Arman A. How damaging is orthodontic mechanics to tooth enamel? Sem Orthod 2007 ; 13 : Richter AE, Arruda AO, Peters MC, Sohn W. Incidence of caries lesions among patients treated with comprehensive orthodontics. Am J Orthod Dentofac Orthop 2011 ; 139 : Brin I, Ben-Bassat Y., Heling I., Engelberg A. The influence of orthodontic treatment on previously traumatized permanent incisors. Eur J Orthod 1991 ; 13 (5) : Hamilton RS, Gutmann JL. Endodontic-orthodontic relationships : a review of integrated treatment planning challenges. Int Endod J 1999 ; 32 : DiAngelis AJ, Andreasen JO, Ebeleseder KA, Kenny DJ, Trope M, Sigurdsson A, Andersson L, Bourgignon C, Flores MT, Hicks ML, Lenzi AR, Malmgren B, Moule AJ, Pohl Y, Tsukiboshi M. International association of dental traumatology guidelines for management of traumatic dental injuries : 1. Fractures and luxations of permanent teeth. Dent Trauma 2012 ; 28 : L INFORMATION DENTAIRE n avril 2013