COMMENT PORTER UN DIAGNOSTIC DE DÉPRESSION?

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Marin Sévigny
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1 COMMENT PORTER UN DIAGNOSTIC DE DÉPRESSION? Pr Christophe ARBUS CHU de Toulouse Pôle de Psychiatrie Gérontopôle

2 POURQUOI PORTER UN DIAGNOSTIC DE DÉPRESSION? Selon les critères du DSM-IV-TR, dans la population générale de plus de 65 ans, la prévalence : de la dépression caractérisée est estimée entre 1% et 2%, celle des dépressions mineures (sub-syndromiques, symptômes dépressifs) entre 13% et 27%. En EHPAD, près de 50% des résidents sont jugés déprimés En EHPAD, 44% des résidents sont traités par antidépresseurs

3 CONSOMMATION EN EHPAD ÉTUDE IQUARE Psychotropes Anxiolytiques Neuroleptiques

4 POURQUOI SE FORMER À PORTER UN DIAGNOSTIC DE DÉPRESSION? 40% des dépressions caractérisées ne sont pas diagnostiquées Erreurs diagnostiques Formes clinique «à masques» Des pratiques de prescription inadaptées «trop de médicament tue le médicament» Absence de PEC intensive en cas de nécessité situations chroniques Recommandations non suivies (posologies, durée, interactions) La question des symptômes dépressifs en cas de maladie neurodégénérative

5 UNE QUESTION ESSENTIELLE : LES AD SONT-ILS PLUS EFFICACES QUE LE PLACEBO CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE?

7 UN CONSTAT EN POPULATION GÉNÉRALE Le point de vue clinique largement répandu que les antidépresseurs sont très efficaces et spécifiques pour le traitement de tout types de troubles dépressifs est exagéré ( / effet placebo). Cette conclusion qui donne à réfléchir est étayée par les résultats du projet STAR*D financé par le NIMH (en 2003, 35 millions de dollars pendant 6 ans). Les antidépresseurs ont une efficacité limitée à court terme dans la dépression unipolaire, encore moins dans la dépression bipolaire Leur efficacité à long terme (prophylactique) dans les dépressions récurrentes unipolaires reste incertaine et elle est très peu probable dans la dépression bipolaire

8 Psychopharmacologie essentielle. Stalh, 2ème édition, 2010

9 UN CONSTAT EN POPULATION GÉNÉRALE La consommation des antidépresseurs augmente Aux États Unis, elle a doublée en dix ans (de 13,3 millions en 1996 à 27 millions en 2005) Les consommateurs sont ravis! (3/4 se disent satisfaits et reconnaissent avoir été «aidés» par la molécule) Sharon Begley The Depressing News about Antidepressants (

10 Kirsch et al. (2008)

11 LES ESSAIS CLINIQUES CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE Malgré la prévalence élevée des symptômes dépressifs, malgré l enjeu économique : peu d essais thérapeutiques spécifiques 1. Raisons cliniques : population + hétérogène Comorbidités somatiques Risque suicidaire + élevé Altérations cognitives 2. Efficacité : Délai d action + long Moins de réponse au traitement AD de 1ère intention, Rémission partielle (signes résiduels)

12 75 ans MADRS : 28 (my) 1 semaine en ouvert sous placebo 517 patients

13 LA QUESTION DE LA MÉLANCOLIE Très souvent délirante Très souvent cognitive Retard au diagnostic L approche médicamenteuse reste toujours indispensable Pas de différence significative en terme d efficacité entre différentes classes d antidépresseur mais ATC peut être plus efficaces sur formes sévères (Anderson, 2000) Très souvent : l ECT

14 LES SYMPTÔMES DÉPRESSIFS DANS LA MALADIE D ALZHEIMER Prévalence : 40% Histoire naturelle mal connue Persistance : 30 à 85 % (Selbaek, 2008 : 62% sur un an indépendamment de la prescription des AD) Incidence : 6 à 20% sur un an Premiers essais cliniques au début des années 90 Efficacité sur l irritabilité, l anxiété, l humeur dépressive, les troubles du comportement «stabilisateurs émotionnels»

15 Sube Banerjee et al., Lancet 2011 Évaluation d un IRSS et d un antidépresseur sérotoninergique et noradrénergique contre placebo 13 sem et 39 sem de suivi Échelle de Cornell > 8 (/38) Jusqu à 150 mg de sertraline et 45 mg de mirtazapine 664 patients éligibles, 326 inclus, 258 à 13 sem, 226 à 39 sem (p=0.26 entre les groupes)

17 DIFFÉRENTES SITUATIONS 1. Antécédents dépressifs (maladie bipolaire ou unipolaire) 2. Dépression tardive (>65-70 ans) 3. Dépression dans un contexte de pathologie neurodégénérative connue

18 DISCUSSION En France,13% des sujets âgés de plus de 65 ans consomment des AD au long cours : beaucoup sont loins de l EDM Est-ce justifié? Morbidité élevée des symptômes dépressifs en cas de personne âgée fragile Effet anxiolytiques +++ Un effet placebo «très» satisfaisant Médicaments bien tolérés? PRUDENCE!!

19 DISCUSSION Ne pas laisser évoluer un trouble sévère car chronicisation fréquente. Se méfier dans ce cas là d un tableau atypique Réfléchir à des mesures non pharmacologiques en cas de dépression subsyndromique : psycho-gérontologue, lutte contre l anxiété et les troubles du sommeil Ne pas banaliser le traitement AD : posologies et durée suffisantes et surveillance étroite Bien connaître la question de la comorbidité dépressive dans les MND

20 PERSPECTIVES Faire appel au psychiatre! de la personne âgée

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