Exploitation des données 2015 de l activité des CRUQPC dans les établissements de santé de la région Centre-Val de Loire

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1 Exploitation des données 2015 de l activité des CRUQPC dans les établissements de santé de la région Centre-Val de Loire Unité Démocratie Sanitaire et Suivi du Projet Régional de Santé ARS du Centre-Val de Loire 15/10/2016

2 Sommaire I. INTRODUCTION... 3 II. EXPLOITATION DES RAPPORTS D ACTIVITE 2014 DES CRUQPC ) FONCTIONNEMENT DE LA CRUQPC... 5 b) Représentants des usagers et formation Rôle et missions de la CRUQPC Rapport annuel d activité Moyens alloués au fonctionnement de la CRUQPC Moyens de communication sur les activités de la CRUQPC ) GESTION DES PLAINTES ET DES RECLAMATIONS Nombre de plaintes et réclamations Nombres de plaintes et de réclamations et nombre de médiations Traitement des plaintes et des réclamations ) INFORMATIONS RELATIVES A LA MESURE DE LA SATISFACTION DES USAGERS Evaluation des différents moyens de mesure de la satisfaction des usagers ) DOCUMENTS D INFORMATION A DESTINATION DES USAGERS Evaluation des dispositifs d informations des usagers ) INFORMATIONS RELATIVES AU RESPECT DES DROITS DES USAGERS AU SEIN DE L ETABLISSEMENT Evaluation du niveau de formation du personnel aux droits des usagers Respect des croyances et convictions recueil du consentement médical Information sur les frais de prise en charge Evaluation du respect d accès au dossier médical Possibilité de désigner une personne de confiance Rédaction des directives anticipées relatives à la fin de vie Prise en charge de la douleur Prise en charge du décès Procédures au sein de l établissement Promotion de la bientraitance ) POLITIQUE LIEE A LA QUALITE DE LA PRISE EN CHARGE ET DE L ACCUEIL DES PERSONNES Evaluation des dispositifs d accueil adaptés au public spécifique ) CERTIFICATION HAS ) ESPACE DE REFLEXION ETHIQUE ) AVIS DONNES PAR LA CRUQPC Place accordée à la CRUQPC dans la politique de prise en charge ANNEXES 2/31

3 I. INTRODUCTION Cadre réglementaire : Textes règlementaires relatifs à la CRUQPC et aux représentants des usagers du système de santé : Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. Décret n du 2 mars 2005 relatif à la composition et aux missions des CRUQPC. Références bibliographiques : Guide du représentant des usagers en CRUQPC 2011 réalisé par le CISS national. Fiches pratiques du CISS pour les représentants des usagers : - «La Commission des relations avec les usagers et de la prise en charge : son rôle dans la démarche qualité des établissements de santé» - «Mieux connaitre mon établissement : les données clés» - «Représenter les usagers : 12 points» - «CRUQPC : la plainte / réclamation de l usager est-elle correctement traitée?» - «Formation des représentants des usagers du CISS : les sigles les plus fréquemment utilisés» Missions de la CRUQPC dans les établissements de santé : Sa principale mission est de veiller au respect des droits des usagers et de faciliter leurs démarches afin qu ils puissent exprimer leurs difficultés. Elle examine au moins une fois par trimestre et chaque fois que nécessaire les réclamations adressées à l hôpital par les usagers et, en cas de besoin, les informe sur les voies de conciliation et de recours. Elle est consultée et formule des avis et propositions sur la politique d accueil et de prise en charge des personnes malades et de leurs proches. Elle rend compte de ses analyses et propositions dans un rapport présenté au conseil de surveillance de l hôpital qui délibère sur les mesures à adopter afin d améliorer la qualité de l accueil et de la prise en charge. Elle peut, si elle le juge utile, rencontrer l auteur d une réclamation et entendre toute personne compétente sur les questions à l ordre du jour. 3/31

4 II. EXPLOITATION DES RAPPORTS D ACTIVITE 2014 DES CRUQPC La règlementation en vigueur prévoit que les établissements de santé établissent annuellement un rapport d activité de leur CRUQPC qui doit être transmis à l ARS et à la Commission spécialisée «Droits des usagers» de la Conférence Régionale de la Santé et de l Autonomie (CRSA). La Commission spécialisée de la CRSA est chargée de faire une analyse de la synthèse régionale des rapports CRUQPC réalisée par l ARS. A ce titre, l ARS a élaboré un questionnaire unique en lien avec la Commission spécialisée «Droits des usagers» (cf. annexe 1 : questionnaire), transmis à chaque établissement de santé afin de pouvoir assurer une exploitation des mêmes items. Les établissements de dialyse et d Hospitalisation à domicile (HAD) sont intégrés dans l enquête car ils sont soumis à la réglementation sur les CRUQPC. 107 établissements interrogés (cf. annexe 2 : liste des établissements). 105 établissements ont répondu et validés l enquête. 2 établissements n ont pas complété le questionnaire. Taux de réponse : 100% (en 2014 : 99%) Cette année le questionnaire du niveau national a été utilisé. Des questions complémentaires ont été ajoutées. Il se compose de 9 parties. Répartition des réponses par département et par type d établissements Les deux établissements qui n ont pas complété l enquête ont été intégrés dans le taux de répartition. Département Nombre d'établisse ments publics Nombre de réponses Taux de réponse en % Nombre d'établiss ements privés Nombre de réponses Taux de réponse en % Nombre d'établisse ments publics/pri vés Nombre de réponses publics/pri vés Taux de réponse en % publics/privés % % % % % % % % % % % % % % % % % % Total % % % 4/31

5 1 ) FONCTIONNEMENT DE LA CRUQPC 1.1- Composition et membres de la CRUQPC a) Membres obligatoires et formation 35% des établissements indiquent que le représentant légal a eu une formation sur le rôle et les missions de la CRUQPC. 28% des établissements indiquent que la personne désignée suppléante par le représentant légal a eu une formation sur le rôle et les missions de la CRUQPC. 25% des établissements indiquent que le médiateur médical titulaire a eu une formation sur le rôle et les missions de la CRUQPC. 16% des établissements indiquent que le médiateur médical suppléant a eu une formation sur le rôle et les missions de la CRUQPC. 30% des établissements indiquent que le médiateur non médical titulaire a eu une formation sur le rôle et les missions de la CRUQPC. 18% des établissements indiquent que le médiateur non médical suppléant a eu une formation sur le rôle et les missions de la CRUQPC. 32% des établissements indiquent que le responsable qualité a eu une formation sur le rôle et les missions de la CRUQPC. 10% des établissements indiquent que le responsable qualité suppléant a eu une formation sur le rôle et les missions de la CRUQPC. b) Représentants des usagers et formation Nombre d établissements ayant des représentants des usagers Département Nombre d établissements ayant répondu Au moins 1 représentant d usagers titulaire Au moins 1 suppléant 2 titulaires 2 suppléants 2 titulaires / 2 suppléants (conforme à la réglementation) Total : On observe que : 100% des établissements ayant répondu à l enquête ont au moins un représentant d usagers titulaire. 84% des établissements ayant répondu à l enquête ont au moins un représentant d usagers suppléant. 84% des établissements ayant répondu à l enquête ont deux représentants d usagers titulaires. 61% des établissements ayant répondu à l enquête ont deux représentants d usagers suppléants. 61% des établissements ayant répondu à l enquête ont à la fois deux titulaires et deux suppléants comme le prévoit la réglementation (en 2013 : 58%). 5/31

6 37% des RU titulaires ont reçu une formation sur le rôle et les missions de la CRUQPC. 18% des RU suppléants ont reçu une formation sur le rôle et les missions de la CRUQPC. AU TOTAL : 29% des RU ont reçu une formation sur le rôle et les missions de la CRUQPC Rôle et missions de la CRUQPC a) Règlement intérieur de la CRUQPC 95% des établissements ayant répondu à l enquête ont un règlement intérieur de la CRUQPC. b) Nombre de réunion annuelle 100% des établissements ayant répondu à l enquête ont des réunions CRUQPC (pour la grande majorité 4 réunions par an). 37% des établissements ayant répondu ont des réunions CRUQPC moins de 4 fois par an. En raison de : - l indisponibilité des membres, - du manque de temps pour organiser les réunions, - de l absence d ordre du jour, - l indisponibilité des RU. 11,4% des établissements ayant répondu ont des réunions CRUQPC plus de 4 fois par an. En raison de : plaintes et réclamations à traiter, préparation de la visite de certification. c) Taux de participation des RU à chaque séance plénière 97% des établissements déclarent avoir à chaque plénière la présence des RU titulaires ou de leurs suppléants. d) Taux de participation des autres membres de la CRUQPC à chaque séance plénière 96% des établissements déclarent avoir à chaque plénière la présence des autres membres de la CRUQPC titulaires ou suppléants. e) Participation des membres de la CRUQPC au rapport d activité annuel 77% des établissements indique que les membres de la CRUQPC participent à la rédaction du rapport annuel. f) Invitation des RU dans les autres instances de l établissement 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 60% 34% 30% 25% 19% 26% 8,50% 6% CLIN CME CHSCT CA CLAN CLUD COVIRIS Autres 6/31

7 1.3- Rapport annuel d activité 69% des établissements transmettent le rapport d activité de la CRUQPC à d autres instances de la structure Moyens alloués au fonctionnement de la CRUQPC a) Accessibilité des membres de la CRUQPC à l intégralité des réclamations ou éloges 96% des établissements indiquent que les membres de la CRUQPC ont accès à l intégralité des réclamations ou éloges. b) Nombre des membres des CRUQPC ayant réalisés une formation spécifique sur les RU : 108 c) Nombre de personnes non membre des CRUQPC ayant réalisées une formation spécifique sur les RU : 158 d) Accès aux indicateurs qualité 85% des établissements présentent les résultats des indicateurs de qualité et de sécurité des soins aux membres de la CRUQPC. e) Moyens matériels alloués aux représentants des usagers 45,00% 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 31% 34% 41% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% 6% 1% 10% 5% f) Noms et coordonnées des RU présents sur les documents d information destinés aux usagers 68% des établissements indiquent les noms et coordonnées des RU sur les documents d information destinés aux usagers. g) Contact d un RU par un usager 7/31

8 64% des établissements indiquent qu un RU peut être contacté à tout moment en cas de difficultés par un usager. h) Espace usager ou maison des usagers 18% des établissements ont une maison des usagers. i) Permanence de la CRUQPC 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 53% 39% 39% 10,00% 0,00% Permanence de la CRUQPC Permanence téléphonique Permanence physique 7,60% 4,80% Permanence dans espace dédié aux usagers Permanence à la maison des usagers 1.5- Moyens de communication sur les activités de la CRUQPC a) Support d information du personnel de l établissement 72% des établissements utilisent l affichage pour diffuser des informations sur la CRUQPC. 70% des établissements utilisent le livret d accueil pour diffuser des informations sur la CRUQPC. 69% des établissements utilisent la communication orale ou les réunions pour diffuser des informations sur la CRUQPC. 28% des établissements utilisent internet pour diffuser des informations sur la CRUQPC. 37% des établissements utilisent intranet pour diffuser des informations sur la CRUQPC. 33% établissements rencontre directement le personnel pour diffuser des informations sur la CRUQPC. 33 % des établissements utilisent le journal interne pour diffuser des informations sur la CRUQPC. 8/31

9 2 ) GESTION DES PLAINTES ET DES RECLAMATIONS 2.1- Nombre de plaintes et réclamations a) Procédure de traitement des plaintes et réclamations 100% des établissements ont une procédure de traitement des plaintes et réclamations. b) Nombre de plaintes et réclamations écrites en 2014 : 2910 c) Nombre de plaintes et réclamations orales en 2014 : 1058 d) Taux de plaintes et réclamations / nombre d hospitalisation e) Nombre d éloges en 2014 : 5421 Nombre de plaintes orales recensées en 2013 : 703 Nombre de plaintes écrites recensées en 2013 : 2537 Année Nombre d établissements Taux de réponse Nombre de plaintes ayant répondu % % % 3968 On observe que le nombre de plaintes et réclamations a augmenté entre 2012 et Nombres de plaintes et de réclamations et nombre de médiations a) Accueil et administration Nombre de plaintes / réclamations Nombre de médiations Accueil, loge, hôtesse 79 1 Facturation Dépassements d honoraires Mode d hospitalisation 19 1 Attente / délais Services d origines Médecine Maternité Gynécologie Imagerie Chirurgie Orthopédique Admissions Dialyse Urgences Soins de suite et réadaptation (SSR) Cardiologie Admission Facturation Chirurgie Orthopédie Hospitalisation de jour Médecine Chirurgie viscérale Imagerie médicale Soins urgents Signalisation 55 0 EHPAD Identification des personnels 7 0 Médecine Standard téléphonique 47 0 SSR Accueil Autres Gynéco Chirurgie Médecine EHPAD 9/31

10 Répartition des plaintes / réclamations dans le secteur accueil et administration Accueil loge, hôtesse 16,82% 8,15% Facturation Dépassements d'honoraires 4,85% 0,72% 5,68% 33,54% Mode d'hospitalisation Attente, délais Signalisation (Int/Ext) Identification des personnels 24,56% 3,72% 1,96% Standard téléphonique Autre Répartition des médiations dans le secteur accueil et administration 2,86% 5,71% 2,86% 20,00% Accueil loge, hôtesse Facturation Dépassements d'honoraires Mode d'hospitalisation Attente, délais Signalisation (Int/Ext) Identification des personnels Standard téléphonique Autre 68,57% 10/31

11 b) Prise en charge : aspects médicaux Nombre de plaintes/ réclamations Nombre de médiations Information du malade / de la famille Contestation du diagnostic médical Accès au dossier médical 79 6 Secret médical 13 2 Non recueil du consentement 2 0 Qualités des soins Divergence sur les actes médicaux 59 7 Prise en charge de la douleur 94 9 Accidents thérapeutiques, séquelles Infections nosocomiales 5 2 Relations avec les médecins Maltraitance 32 4 Accompagnement de fin de vie 15 5 Coordination des soins 97 5 Autre Services d origines Chirurgie digestive Gynécologie Maternité Médecine et SSR Pneumologie Soin urgent Urgence SSR Médecine Gynécologie Psychiatrie Médecine Psychiatrie Urgences SSR Médecine Gynécologie Pédiatrie Chirurgie digestive Orthopédie Maternité ORL Urologie Gynécologie Anesthésie Médecine Ambulance Médecine Urgences Pneumologie Maternité Chirurgie Bloc opératoire Imagerie Orthopédie Gastroentérologie Psychiatrie Urgence Chirurgie Urgence EHPAD Médecine Pneumologie Chirurgie ambulatoire Hospitalisation Chirurgie Psychiatrie SSR Chirurgie digestive Maternité 11/31

12 Répartition des plaintes/réclamations dans le secteur prise en charge : aspects médicaux 18,00% 16,00% 14,00% 12,00% 10,00% 8,00% 6,00% 4,00% 2,00% 0,00% Répartition des médiations dans le secteur prise en charge : aspects médicaux 18,00% 16,00% 14,00% 12,00% 10,00% 8,00% 6,00% 4,00% 2,00% 0,00% 12/31

13 c) Prise en charge : aspect non médicaux Nombre de plaintes/réclamations Nombre de médiations Qualité des soins Nursing, surveillance Relations avec le personnel Insuffisance de personnel Organisation des examens Divergence sur les Actes paramédicaux Information sortie / transfert Liberté de circulation Psychiatrie Autre 57 3 Services d origines Chirurgie Médecine Gynécologie Maternité SSR Urgences Médecine Chirurgie Médecine Chirurgie Médecine Ambulatoire Médecine SSR Ambulatoire Pédiatrie SSR Chirurgie Chirurgie vasculaire SSR Médecine Chirurgie Pédiatrie Médecine Cardiologie 9,46% Répartition des plaintes / réclamations dans le secteur prise en charge : aspects para-médicaux 0,51% 7,29% 16,75% Qualité des soins Nursing, surveillance 6,01% 7,29% Relations avec le personnel Insuffisance de personnel 9,85% 4,86% 37,98% Organisation des examens Divergence sur les actes paramédicaux Information sortie/transfert Liberté de circulation Autre 13/31

14 Répartition des médiations dans le secteur prise en charge : aspects para-médicaux 3,53% 11,76% Qualité des soins Nursing, surveillance 31,76% 12,94% Relations avec le personnel Insuffisance de personnel Organisation des examens Divergence sur les actes paramédicaux Information sortie/transfert 8,24% 3,53% 2,35% 25,88% Liberté de circulation Autre d) Vie quotidienne, environnement Nombre de plaintes/réclam ations Nombre de médiations Alimentation, diététique 74 2 Mécontentement sur les prestations hôtelières Locaux (accès, sécurité) 87 0 Perte, vol, objet endommagé Autre Services d origines Psychiatrie SSR Gynécologie Chirurgie EHPAD Médecine Urgences Psychiatrie EHPAD Admissions Psychiatrie Urgences EHPAD Médecine Urgences SSR Réanimation Psychiatrie SSR Chirurgie Hospitalisation 14/31

15 Répartition des plaintes et réclamations dans le secteur vie quotidienne 19,08% 8,51% Alimentation, diététique 32,99% Mécontement sur les prestations hôtelières Locaux Perte, vol, bien endommagé 29,43% Autre 10,00% Répartition des médiations dans le secteur vie quotidienne 9,52% 23,81% Alimentation, diététique Mécontement sur les prestations hôtelières Locaux 14,29% 52,38% Perte, vol, bien endommagé Autre 15/31

16 2.3- Traitement des plaintes et des réclamations a) Délai minimum de prise en charge des réclamations : 2,5 jours b) Délai maximum de prise en charge des réclamations : 51,6 jours c) Délai moyen de prise en charge des réclamations : 16,4 jours d) Dispositif d information sur la procédure de réclamation à destination des usagers 91% des établissements ont un dispositif d information sur la procédure de réclamation à destination des usagers. e) Nombre de médiations proposées : 639 f) Nombre de médiations réalisées : 265 g) Taux de médiations / nombre de plaintes 3 ) INFORMATIONS RELATIVES A LA MESURE DE LA SATISFACTION DES USAGERS 3.1- Evaluation des différents moyens de mesure de la satisfaction des usagers a) Existence d un questionnaire de satisfaction 100% des établissements ont un questionnaire de satisfaction b) Remise du questionnaire 39% des établissements remettent le questionnaire à d accueil de l établissement. 51% des établissements remettent le questionnaire lors de l entrée en hospitalisation. 53% des établissements remettent le questionnaire lors de la sortie. 18% des établissements mettent le questionnaire en libre disposition dans le service. c) Moyens de retour de ce questionnaire 50% des établissements récupèrent le questionnaire dans le livret d accueil. 43% des établissements récupèrent le questionnaire au moment de l hospitalisation. 31% des établissements récupèrent le questionnaire lors d un entretien spécifique entre le patient et un membre du personnel. d) Remplissage du questionnaire 60% des établissements indiquent qu une aide au remplissage du questionnaire est réalisée. e) Taux de retour / nombre de questionnaires distribués : 32,6% f) Analyse des questionnaires par la CRUQPC 90% des établissements analysent les questionnaires en CRUQPC. g) Actions mises en place suite à analyse 83% des établissements mettent en place des actions suite à l analyse des questionnaires. 16/31

17 h) Mise en place d une enquête de satisfaction 79% des établissements mettent en place une enquête de satisfaction. i) Information de la CRUQPC des résultats de l enquête 78% des établissements informe la CRUQPC des résultats de l enquête. j) Moyens mis en place pour la mesure de la satisfaction des usagers 54% des établissements utilisent d autres moyens pour mesurer la satisfaction des usagers. Exemples : - lors de réunion avec les patients, - enquêtes téléphoniques, - mise en place de l indicateur I-SATIS, - enquêtes ponctuelles dans les servies, - boîte aux lettres à disposition pour les patients et les familles. 4 ) DOCUMENTS D INFORMATION A DESTINATION DES USAGERS 4.1- Evaluation des dispositifs d informations des usagers a) Remise du livret d accueil aux usagers 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 85% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Entrée dans l'établissement 24% En amont de l'hospitalisation 9,5% Durant le séjour 32% Dans la chambre d'hospitalisation b) Information orale remise avec le livret d accueil 84% des établissements réalise une information orale lors de la remise du livret d accueil au patient. c) Documents associés 73% des établissements associent au livret d accueil, un formulaire de désignation de personne de confiance. 38% des établissements associent au livret d accueil, un formulaire de directives anticipées. 17/31

18 23% des établissements associent au livret d accueil, un formulaire d accès au dossier médical. 62% établissements associent au livret d accueil, un document permettant de recueillir l identité de la personne de confiance. 15% des établissements n associent aucun document au livret d accueil. d) Information orale associée à la remise des documents 72% des établissements réalisent une information orale pour la remise de ces documents. e) Lieux d affichage Les lieux d affichage des informations se situent : 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 80% 59% 22% 13% Chambres Unités Lieux fréquentés Autre f) Affichage de la charte du patient La chartre du patient est affichée : Pour 20 % des établissements dans chaque chambre. Pour 79% des établissements dans chaque unité. Pour 82% des établissements dans le hall d accueil. Pour 39% des établissements dans d autres lieux. 5 ) INFORMATIONS RELATIVES AU RESPECT DES DROITS DES USAGERS AU SEIN DE L ETABLISSEMENT 5.1- Evaluation du niveau de formation du personnel aux droits des usagers a) Nombre de personnes formées : b) Nombre de personnes informées : c) Thèmes des formations 7% des établissements ont réalisé des formations/informations sur l organisation de la démocratie sanitaire. 20% des établissements ont réalisé des formations/informations sur le respect des croyances et convictions. 38% des établissements ont réalisé des formations/informations sur l accès au dossier médical. 18/31

19 43% des établissements ont réalisé des formations/informations sur la désignation de la personne de confiance. 40% des établissements ont réalisé des formations/informations sur la rédaction des directives anticipées relatives à la fin de vie. 72% des établissements ont réalisé des formations/informations sur la prise en charge de la douleur. 71% des établissements ont réalisé des formations/informations sur la promotion de la bientraitance Respect des croyances et convictions recueil du consentement médical a) Existence d un dispositif relatif au respect des croyances au sein de l établissement 77% des établissements ont un dispositif relatif au respect des croyances au sein de l établissement. b) Nombre de personnes formées : 612 c) Modalités d information des usagers 100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 32% Procédures d'accueil/ entrée dans l'établissement 91% 15% 19% Affichage/livret d'accueil Permanences Autres d) Désignation d une personne référente au sein du personnel 34% des établissements ont désigné une personne référente au sein du personnel. e) Existence d un lieu de confession multi religieux 31% des établissements possèdent un lieu de confession multi-religieux. f) Existence des lieux de culte catholique, protestant, israélite, musulman 30% des établissements possèdent des lieux de culte. g) Existence d une procédure de recueil du consentement médical 70% des établissements ont une procédure de recueil du consentement médical. 19/31

20 5.3- Information sur les frais de prise en charge a) Affichage des tarifs dans les lieux de consultation 71% des établissements affichent les tarifs dans les lieux de consultation. b) Réalisation d une information écrite préalable au patient sur le montant des dépassements d honoraires, dès lors que ceux-ci sont supérieurs ou égaux à 70 euros 41% des établissements ont réalisé une information écrite préalable au patient sur le montant des dépassements d honoraires, dès lors que ceux-ci sont supérieurs ou égaux à 70 euros. c) Devis mis à disposition du patient lorsque les actes incluent la fourniture d un dispositif médical ou qu il s agit de chirurgie esthétique 33% des établissements mettent un devis à disposition du patient lorsque les actes incluent la fourniture d un dispositif médical ou qu il s agit de chirurgie esthétique Evaluation du respect d accès au dossier médical a) Existence d une procédure d information sur la procédure d accès au dossier médical 99% des établissements ont une procédure d information sur la procédure d accès au dossier médical. b) Modalités d information des usagers 100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 28% Procédures d'accueil/ entrée dans l'établissement 94% 13% 21% Affichage/livret d'accueil Permanences Autres c) Formation du personnel 57% des établissements indiquent que le personnel est formé à la thématique du dossier médical. d) Nombre de personnes formées : 1306 personnes 20/31

21 e) Nombre de demandes de dossiers de moins de 5 ans : 5201 personnes f) Nombre de demandes de dossiers de plus de 5 ans : 881 dossiers g) Nombre de refus de dossiers de moins de 5 ans : 567 dossiers h) Nombre de refus de dossiers de plus de 5 ans : 59 dossiers i) Accès dossier médical sur place 96% des établissements indiquent que le dossier médical est accessible sur place. j) Facturation des photocopies aux usagers 79% des établissements facturent aux usagers le coût des photocopies du dossier médical. k) En cas d hospitalisation d office, existe-t-il une organisation pour permettre la consultation du dossier médical 29% des établissements ont prévue une organisation pour permettre la consultation du dossier médical, en cas d hospitalisation d office. l) Délai minimum d accès aux dossiers de moins de 5 ans : 2,2 jours m) Délai maximum d accès aux dossiers de moins de 5 ans : 21,9 jours n) Délai moyen d accès aux dossiers de moins de 5 ans : 6,7 jours Raison du dépassement du délai moyen d accès au dossier médical de moins de 5 ans : - Raison de congés du personnel - Plusieurs services concernés - Absences des pièces justificatives - Manque de temps o) Délai minimum d accès aux dossiers de plus de 5 ans : 5,5 jours p) Délai maximum d accès aux dossiers de plus de 5 ans : 31,7 jours q) Délai moyen d accès aux dossiers de plus de 5 ans : 12,9 jours Raison du dépassement du délai moyen d accès au dossier médical, de plus de 5 ans : - Raison de congés du personnel - Absences des pièces justificatives 5.5- Possibilité de désigner une personne de confiance a) Existence d une procédure d information des usagers relative à la possibilité de désigner une personne de confiance 97% des établissements ont une procédure d information des usagers relative à la possibilité de désigner une personne de confiance. 21/31

22 b) Modalités d information 100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 71% Procédures d'accueil/ entrée dans l'établissement 90% Affichage/livret d'accueil 8% 19% 13% Permanences Personne référente Autres c) Formation du personnel soignant 55 % des établissements forment le personnel soignant sur la désignation de la personne de confiance. d) Nombre de personne formés : 2722 personnes 5.6- Rédaction des directives anticipées relatives à la fin de vie a) Existence d une procédure d information des usagers relative à la possibilité de rédiger des directives anticipées de fin de vie 82% des établissements ont une procédure d information des usagers relative à la possibilité de rédiger des directives anticipées de fin de vie. b) Modalités d information 35% des établissements informent les usagers sur la rédaction des directives anticipées relatives à la fin de vie par une procédure d accueil / entrée dans l établissement. 77% des établissements informent les usagers sur la rédaction des directives anticipées relatives à la fin de vie par voie d affichage ou dans le livret d accueil. 3% des établissements informent les usagers sur la rédaction des directives anticipées relatives à la fin de vie par la mise en place de permanences pour l information des usagers. 13% des établissements informent les usagers sur la rédaction des directives anticipées relatives à la fin de vie par la une personne référente au sein du personnel. 12 % des établissements informent les usagers sur la rédaction des directives anticipées relatives à la fin de vie par d autres moyens. 22/31

23 c) Formation du personnel soignant 46 % des établissements forment le personnel soignant sur la rédaction des directives anticipées relatives à la fin de vie. d) Nombre de personne formés : 1096 personnes 5.7- Prise en charge de la douleur a) Existence d une procédure systématique d évaluation et de prise en charge de la douleur 97% des établissements ont une procédure d évaluation et de prise en charge de la douleur b) Existence d une procédure d information des usagers sur la prise en charge de la douleur 95% des établissements ont une procédure d information des usagers sur la prise en charge de la douleur. c) Modalités d information 100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 37% Procédures d'accueil/ entrée dans l'établissement 88% Affichage/livret d'accueil 40% 5% 18% Permanences Personne référente Autres d) Formation du personnel soignant 88 % des établissements forment le personnel soignant sur la prise en charge de la douleur. e) Nombre de personnes formées : 2807 personnes 23/31

24 5.8- Prise en charge du décès Procédures au sein de l établissement a) Existence d une procédure relative à la désignation d un référent dans les services 20% des établissements ont une relative à la désignation d un référent dans les services. b) Existence d une procédure relative au respect des rites et des croyances 60% des établissements ont une procédure relative au respect des rites et des croyances. c) Existence d une procédure relative à la possibilité d un recueillement auprès du défunt 55% des établissements ont une procédure relative à la possibilité d un recueillement auprès du défunt. d) Existence d une autre procédure relative à la prise en charge du décès 79% ont une autre procédure relative à la prise en charge du décès. Exemples : - procédure de prise en charge du décès, - prise en charge du fœtus en cas de décès in utero, - conduite à tenir en cas de décès. e) Accessibilité 24h/24 de la chambre mortuaire 30% des établissements rendent accessible 24h/24 la chambre mortuaire Promotion de la bientraitance a) Existence des actions de bientraitance 92% des établissements ont mis en place des actions de promotion de la bientraitance. b) Formations ou séances de sensibilisation à la bientraitance proposées aux personnels 88% des établissements proposent des formations ou séances de sensibilisation à la bientraitance aux personnels. c) Nombre de séances annuelles : 543 séances d) Existence des Evaluations des pratiques professionnelles (EPP) ayant pour thématique le respect des droits des usagers 72% des établissements ont des EPP sur la thématique du respect des droits des usagers. e) Nombre d EPP dans l année : 173 EPP 24/31

25 6 ) POLITIQUE LIEE A LA QUALITE DE LA PRISE EN CHARGE ET DE L ACCUEIL DES PERSONNES 6.1- Evaluation des dispositifs d accueil adaptés au public spécifique a) Existence de dispositifs spécifiques d accueil au sein de l établissement 57% des établissements ont un dispositif spécifique d accueil pour les personnes non francophones. 31% des établissements ont un dispositif spécifique d accueil pour les personnes illettrées et analphabètes. 38% des établissements ont un dispositif spécifique d accueil pour les personnes non et mal voyantes. 25% des établissements ont un dispositif spécifique d accueil pour les personnes sourdes et muettes. 37% des établissements ont un dispositif spécifique d accueil pour les personnes ayant un régime administratif particulier. 32% des établissements ont un dispositif spécifique d accueil pour les personnes en difficultés d élocution orale. b) Accessibilité aux personnes à mobilités réduites dans l établissement 95% des établissements ont des locaux accessibles aux personnes à mobilités réduites. 7 ) CERTIFICATION HAS a) Recommandations sur la gestion des plaintes et des réclamations 99% des établissements n ont pas eu de recommandations sur la gestion des plaintes et des réclamations. 1 établissement a eu une recommandation sur la gestion des plaintes et des réclamations sur la thématique de l éducation thérapeutique du patient. b) Réserves sur la gestion des plaintes et des réclamations 99% des établissements n ont pas eu de réserves sur la gestion des plaintes et des réclamations. 1 établissement n a pas répondu à la question. 74% des établissements ont une cotation A sur ce critère. 22% des établissements ont une cotation B sur ce critère. c) Recommandations sur le critère accès du patient à son dossier médical 99% des établissements n ont pas eu de recommandations sur l accès du patient à son dossier médical. Un établissement n a pas répondu à la question. d) Réserves sur le critère accès du patient à son dossier médical 99% des établissements n ont pas eu de réserves sur la gestion des plaintes et des réclamations. Un établissement n a pas répondu à la question. 25/31

26 e) Recommandations sur la prise en charge de la douleur 79% des établissements n ont pas eu de recommandations sur la prise en charge de la douleur. 19% des établissements ont eu une recommandation sur la prise en charge de la douleur sur les thématiques suivantes : - Formaliser un programme d action annuel - Améliorer la traçabilité de la douleur - Prise en charge de la douleur en santé mentale - Réévaluation de la douleur f) Réserves sur la prise en charge de la douleur 96% des établissements n ont pas eu de réserves sur la prise en charge de la douleur. 2% des établissements ont eu des réserves sur la prise en charge de la douleur. g) Recommandations sur la prévention de la maltraitance et la promotion de la bientraitance 98% des établissements n ont pas eu de recommandations sur la prévention de la maltraitance et la promotion de la bientraitance. 2 établissements n ont pas répondu à la question. h) Réserves sur la prévention de la maltraitance et la promotion de la bientraitance 98% des établissements n ont pas eu de réserves sur la prévention de la maltraitance et la promotion de la bientraitance. 2 établissements n ont pas répondu à la question. i) Recommandations sur les directives anticipées 93% des établissements n ont pas eu de recommandations sur les directives anticipées. 5% des établissements ont eu des recommandations sur les directives anticipées sur les thématiques suivantes : - Absence de formalisation des directives anticipées. - Procédure de recueil des directives anticipées à rédiger. j) Réserves sur les directives anticipées 96% des établissements n ont pas eu de réserves sur les directives anticipées. 1 établissement a eu une réserve sur les directives anticipées. 3 établissements n ont pas répondu. k) Information des RU sur la visite des experts visiteurs de la HAS 99% des établissements informent les RU sur la visite des experts visiteurs de la HAS. l) Interview des RU par les experts visiteurs 89% des établissements indiquent que les RU sont interviewés par les experts visiteurs. m) Information des RU par l établissement sur le programme de la visite 96% des établissements informent les RU du programme de la visite de certification. 26/31

27 n) Moment de la visite où les RU sont reçus par les experts visiteurs 10% des établissements indiquent que les RU sont conviés à la séance d ouverture de la visite. 40% des établissements indiquent que les RU sont invités au bilan de fin de visite. 90% des établissements indiquent que les RU sont reçus au cours d un entretien individuel pendant la visite. 8 ) ESPACE DE REFLEXION ETHIQUE a) Existence d un espace ou d un comité éthique au sein des établissements 66% des établissements ont un espace ou comité éthique dans leur structure. b) Les RU sont-ils conviés 30% des établissements convient les représentants des usagers pour participer au comité éthique. 9 ) AVIS DONNES PAR LA CRUQPC 9.1- Place accordée à la CRUQPC dans la politique de prise en charge a) Nombre de recommandations formulées sur l amélioration de la qualité de prise en charge En moyenne 3 recommandations sont formulées. b) Thèmes de recommandations 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 17% 29% 14% 20% 16% 28% 14% 21% 5,00% 0,00% 27/31

28 c) Taux de mise en place des recommandations : 60% d) Etat d avancement de la mise en œuvre des recommandations Pour 24% des établissements, la mise en œuvre des recommandations est achevée. Pour 42% des établissements, la mise en œuvre des recommandations est en cours. Pour 2% des établissements, la mise en œuvre des recommandations est prévue. Pour <1% des établissements, la mise en œuvre des recommandations est abandonnée. 28/31

29 ANNEXES Annexe n 1 : Questionnaire CRUQPC adressé à chaque établissement de santé de la région Centre (107 établissements interrogés). Annexe n 2 : Liste des établissements interrogés. 29/31

30 LISTE DES ETABLISSEMENTS DE SANTE DE LA REGION CENTRE Département du Cher Etablissements publics (5) Etablissements privés (4) Centre hospitalier Georges Sand - Bourges Hôpital Privé Guillame De Varye Centre hospitalier Jacques Cœur - Bourges Had du Berry Centre hospitalier de Sancerre Clinique des Grainetières Centre hospitalier de Saint-Amand-Montrond Clinique de la Gaillardière Centre hospitalier de Vierzon Département d Eure-et-Loir Etablissements publics (6) Etablissements privés (11) Centre hospitalier Henri Ey de Bonneval Centre hospitalier Louis Pasteur - Chartres Centre hospitalier de Châteaudun Centre hospitalier Victor Jousselin Centre hospitalier Edmond Morchoisne La Loupe Centre hospitalier de Nogent-le-Rotrou Clinique Saint François KORIAN PARC DE GASVILLE Clinique La Boissière Clinique Notre Dame du Bon Secours SAS CLINEA LE CLOS DU ROY Clinique Cardiologique et Néphrologique MAISON BLANCHE Clinique Les Sorbiers CRF de Beaurouvre Centre d'action et de Libération du Malêtre Ethylique (CALME) AIRBP Centre de néphrologie maison blanche Département de l Indre Etablissements publics (9) Etablissements privés (4) Centre hospitalier Saint-Roch CDGI Les Grands Chênes Centre hospitalier de Châteauroux Centre hospitalier de Chatillon-sur-Indre Centre hospitalier de La Tour Blanche Centre hospitalier de La Châtre Centre hospitalier du Blanc Hôpital de Levroux Centre hospitalier de Valencay Clinique du Haut-Cluzeau Clinique Saint-François Clinique du Manoir en Berry Centre de néphrologie de Châteauroux 30/31

31 Département d Indre-et-Loire Etablissements publics (7) Etablissements privés (17) Centre hospitalier intercommunal Amboise Château-Renault (CHIC) Centre hospitalier du Chinonais Centre hospitalier Louis Sevestre Centre hospitalier de Loches Centre hospitalier de Luynes Centre hospitalier de Sainte-Maure de Touraine Centre hospitalier régional universitaire de Tours Département de Loir-et-Cher Centre Malvau Centre Bois-Gibert Clinique du Val de Loire Pôle Santé Léonard de Vinci Clinique Jeanne d Arc Cliniques Korian Vontes et Champgault Clinique Ronsard CRF Le Clos Saint-Victor CRF «Bel Air» Anas Le Courbat Pôle santé mentale La Confluence ASSAD HAD Pierre Larmande HAD ARAIR et 45 Clinique de l Alliance Clinique Saint-Gatien Clinique Velpeau Association ARAUCO Etablissements publics (8) Etablissements privés (9) Centre hospitalier de Blois Centre hospitalier de Montoire sur Loir - Centre hospitalier de Montrichard Centre hospitalier de Romorantin Centre hospitalier de Saint-Aignan-sur-Cher Centre hospitalier de Selles-sur-Cher Centre hospitalier de Vendôme THERAE CENTRE MEDICAL Polyclinique de Blois CIRAD Institut Médical de Sologne Clinique Médicale du Centre Château de SAUMERY Clinique du saint coeur S.A. CLINIQUE DE CHAILLES L'HOSPITALET Centre SSR MGEN la Menaudière Clinique Cours Cheverny Département du Loiret Etablissements publics (9) Etablissements privés (19) Centre hospitalier de l agglomération montargoise (CHAM) Centre hospitalier Lour Picou Centre hospitalier Paul Cabanis Centre hospitalier Georges Daumezon Centre hospitalier de Gien Centre hospitalier Pierre Lebrun Centre hospitalier régional d Orléans Centre hospitalier de Pithiviers Centre hospitalier de Sully-sur-Loire CMPR L ADAPT Loiret CRFA Le Coteau Hôpital Saint-Jean Clinique Belle Allée SSR Les Sablons Clinique de la Présentation Centre de néphrologie de Montargis SSR Domaine de Longuève Clinique Jeanne d Arc Clinique de Montargis HAD Sphéria val de France (28 et 45) Clinique de l Archette Les Buissonnets La Cigogne Hôpital de jour P. Chevaldonné Centre de dialyse de l Archette Pôle santé Oréliance ATTIRO 31/31